1、頭暈和眩暈-基層醫院和社區醫生診斷鑒別診斷和治療策略一、內容頭暈和眩暈的快速鑒別頭暈的分類頭暈的鑒別診斷頭暈的治療眩暈的分類和鑒別診斷眩暈的治療二、頭暈和眩暈的快速鑒別1、頭暈：多由前庭系統以外疾病引起，無運動幻覺及眼球震顫，主要表現為頭昏眼花，頭重腳輕，腦子一片空白、“迷糊”，頭部沉重，脹滿或“箍緊感”。其中僅表現為頭沉、頭重、頭脹而無行走“漂浮感”（檢查卻無平衡障礙）者又另稱為頭昏（目前將頭暈、頭昏合在一起描述）。是內科和神經內科門診最常見的主訴，與頭痛所占比例相仿，較眩暈多見。二、頭暈和眩暈的快速鑒別2、眩暈：也是一個主觀癥狀，是機體對空間關系的定向感覺障礙或平衡感覺障礙，是一種運動幻覺

2、，有人稱之為運動錯覺，患者感覺環境或自身在旋轉、移動及搖晃，常伴有平衡障礙、站立不穩、眼球震顫、指物偏向、傾倒、惡心嘔吐、面色蒼白、出汗及脈搏、血壓的改變。二、頭暈和眩暈的快速鑒別眩暈與頭暈的主要鑒別點在于有否運動幻覺，而并非伴發癥狀，臨床實踐中也可以碰到有上述伴發癥的，只不過比例極少。因此，頭暈和眩暈的快速鑒別在初診患者是比較容易的。三、頭暈的分類現狀：門診非常多見，專家非常輕視，基層醫生普遍迷惘。它是人類對軀體不適在大腦產生的不愉悅感的主觀的、模糊的表述，頭暈既可以驟起，也可以緩慢發生，更可以在不知不覺中悄悄加重，是臨床醫生最難把握的一個臨床常見癥狀。三、頭暈的分類根據文獻綜述，大致有以下

3、二種分類方式一、根據起病速度和病程：1、急性頭暈：數秒或數分鐘內即可發生，緩解時間不一，最常見原因如突然精神打擊，經常有描述“我腦子頓時一片空白”，血壓驟升驟降，突然心律失常，突遇環境變化（如環境溫差過大）等。2、亞急性頭暈: 數小時內發生，數日內進行性加重，并不再進展，最常見原因是炎癥性病變，病因袪除大多數可迅速消失。3、慢性頭暈：數日或數月內發生，持續時間超過半年，進行性或間歇性，常見于慢性未糾正或無法糾正的疾病，最常見的原因如心理障礙，可糾正的貧血在（如慢性失血）或不能糾正的貧血（如晚期癌癥）等等。三、頭暈的分類根據頭暈程度：分為輕、中、重三型，但頭暈完全為主觀感覺性癥狀，與個人對頭部不

4、適感忍受程度有關，目前很少被人引用。四、頭暈的鑒別診斷一般來講，頭暈很少以單個癥狀主訴就診，而是和許多癥狀伴隨或是最突出的癥狀之一，鑒別診斷路線圖：確定頭暈結合伴隨癥狀起病速度和病程 確定診斷方向必要輔助檢查 確定診斷（可逆性疾病經過治療后頭暈消失，驗證診斷）四、頭暈的鑒別診斷1、急性頭暈并頭痛，血壓明顯升高，確定為高血壓性頭暈降壓達標，頭暈消失；2、亞急性頭暈，合并發熱、鼻塞、流涕、全身關節痛，確定為上感治療后頭暈消失；3、慢性頭暈，合并緊張、害怕、擔心多、失眠，確定為焦慮狀態抗焦慮后頭暈消失；4、慢性頭暈，合并前額脹痛、眼痛，測血壓增高，確定為青光眼手術后頭暈消失；5、慢性頭暈、消瘦、食欲

5、下降，查體及檢驗發現貧血，進一步檢查確定為肝癌糾正貧血后頭暈消失。五、眩暈的分類和鑒別診斷按解剖部位結合病因，如下劃分：前庭系統性眩暈：前庭周圍性眩暈（真性眩暈）前庭中樞性眩暈（假性眩暈）非（前庭）系統性眩暈：周圍性眩暈與中樞性眩暈鑒別表：此表因為經典，很少有人去修改它，其實與臨床實踐相差較大。臨床特征周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈的特點突發，持續時間短持續時間長，較周圍性眩暈輕發作與體位關系頭位或體位改變可加重，閉目不減輕與改變頭位或體位無關，閉目減輕眼球震顫水平性或旋轉性，無垂直性，向健側注視時眼震加重眼震粗大和持續平衡障礙站立不穩，左右搖擺站立不穩，向一側傾斜自主神經癥狀伴惡心、嘔吐、出汗等不

6、明顯耳鳴和聽力下降有無腦損害表現無可有，如頭痛、顱內高增高、腦神經損害、癱瘓病變前庭器官病變，如內耳眩暈癥、迷路炎、中耳炎和前庭神經元炎等前庭核及中樞聯絡徑路病變，如椎基底動脈供血不足、小腦、腦干及第四腦室腫瘤，聽神經瘤，顱內高壓癥和癲癇等周圍性眩暈與中樞性眩暈鑒別表病例分析男性，52歲，反復頭暈半年余，進行性加重，以頭部昏沉感為主，自覺反應減慢，注意力分散，記憶力下降，興趣降低，自信越來越差，入睡困難、多夢及早醒，經常后枕部鈍痛，上腹部脹滿，大便干結，食欲不振，性欲減退，四肢疲乏，懶動，不愿說話。吸煙30余年，每日一包，不飲酒。查體：BP125/70mmHg，心率74次/分，呼吸18次/分，

7、神志清楚，倦容，語音低，對答切題，但語吝，步態穩，無貧血貌，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結無腫大。心肺腹體查未見異常。顱神經征（），四肢運動、感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖、胸片、腹部B超未見異常。胃鏡示：慢性淺表性胃炎。病例分析分析：中年男性，主訴頭暈半年，漸重，伴發癥狀分為：1、軀體癥狀：頭暈、反應減慢、記憶力下降、睡眠障礙、后枕痛、上腹脹滿、大便干結、食欲不振、性欲減退、疲乏懶動；2、情感障礙：興趣降低，自信心下降；3、體征缺如；4、輔助檢查：慢性胃炎。病情如下特點：1、癥狀多、體征及實驗室檢查”陽性“證據少或缺如；2、軀體不適多，情感障礙癥狀少；3、累及多個系統

8、，不能用診斷”一元論“解釋。應挖掘病史，找出誘因：半年前工廠效益差，新調工作環境不好，工作時間長（12小時），待遇差（較以前月蔪降1000元），經濟壓力大，加之老婆更年期，回家經常挨罵，說他沒本事。病例分析診斷：軀體化障礙合并輕度抑郁狀態治療：抗抑郁治療心理輔導（夫妻）調換工作治愈。五、眩暈的分類和鑒別診斷（一）關于周圍性眩暈1、按發生頻率周圍性眩暈分類：良性位置性復發性眩暈、偏頭痛性眩暈、梅尼埃氏病、前庭神經元炎、藥物性眩暈、耳內炎癥（迷路炎、中耳炎、乳突炎、咽鼓管阻塞），較少見的是內聽動脈栓塞，其中BPPV約占比90%；2、眼震絕大多數為水平性，偶有旋轉性，慢相指向患側，且時間僅數秒或10

9、余秒，很難觀察到；3、偏頭痛性眩暈二者發生時間可不一致；4、自主神經反應越嚴重，周圍性眩暈可能性越大；5、突然發生，突然停止且不留任何癥狀，短期內反復發作者，大多為BPPV。五、眩暈的分類和鑒別診斷（二）關于中樞性眩暈1、只占眩暈患者總數的20%左右；2、椎動脈性眩暈只占中樞性眩暈的2.5%，真正為橫突孔、骨質增生、椎動脈受壓致轉頸時眩暈發作5%，常見原因是椎動脈粥樣硬化、狹窄。3、隱匿或慢性起病，或頭暈漸重轉向眩暈發作大多提示中樞性眩暈；4、眼震時間長，水平、旋轉或垂直性疊加，容易觀察到，垂直性眼震一般為中樞性；5、至少合并一個后顱窩區域神經損害的癥狀或體征（如顱神經麻痹、平衡障礙、共濟失調

10、、肢體震顫、深感覺障礙、頭眼反射障礙等）。五、眩暈的分類和鑒別診斷（三）非（前庭）系統性眩暈病因或誘因袪除后大多可以迅速消失；如高低血壓、心律失常、心力衰竭、貧血、眼性眩暈、中毒代謝感染性疾病、神經癥（心因性眩暈）。五、眩暈的分類和鑒別診斷（四）幾個經驗介紹1、夜間或凌晨睡眠中或起床時發生的眩暈，最有可能的疾病是BPPV（無腦血管病高危因素）和椎基底動脈系統TIA （有腦血管病高危因素）；2、難以分類診斷的眩暈：發作者大多為偏頭痛性眩暈、心因性眩暈，慢性進展性者大多為中樞性眩暈；3、梅尼埃氏病伴耳鳴、耳聾，多與眩暈同時發作，同時消失，但有一部分耳聾后難以恢復或成永久性耳聾（突發性耳聾）；4、老年眩暈（65歲）需按眩暈診療流程進性鑒別診斷。六、眩暈的治療沒有特效藥物可以立即停止眩暈發作。1、一般治療急性期臥位休息、流質飲食、多飲水、避光、安靜環境。2、病因治療3、急性期治療苯