1、I編號XX省環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會XX省環(huán)境污染防治工程等級確認(rèn)證書申請表申請單位：單位負(fù)責(zé)人：填報日期：XX省環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會印制一、本表由申請單位填寫，封面上的申請單位名稱應(yīng)填寫單 位的全稱。二、本表須用計算機(jī)填寫，封面加蓋公章，公章須與申請單 位名稱一致，公章不得復(fù)印。三、申請單位應(yīng)如實填寫，并對填報內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。四、本表紙質(zhì)版本、電子版本各一份。五、申請單位應(yīng)同時提交證書管理方法中要求的相關(guān)材料。申請單位基本情況單位名稱單位地址成立時間法人代表 號碼聯(lián)系人員 號碼注冊資金辦公 企業(yè)性質(zhì)企業(yè)開戶銀行企業(yè)網(wǎng)址郵政編碼營業(yè)執(zhí)照審批部門營業(yè)執(zhí)照注冊號持有原污染防治工程 等級確認(rèn)證書情況證書編號專

2、業(yè)類別獲證時間是否持有其他 相關(guān)證書是口否口證書名稱證書等級專業(yè)類別獲證時間*可自行添加單位行政和技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)職稱年齡專業(yè)*可自行添加申請類別與級別申請類別申請級別申請工程*可自行添加污染治理技 術(shù)慨況是否取得專利是口 否口創(chuàng)造專利 數(shù)量（個）實用新型專利 數(shù)量（個）專利名稱專利編號應(yīng)用領(lǐng)域*可自行添加是否取得其他環(huán)保相關(guān)獲獎或證書是口否口證書名稱證書編號發(fā)證單位*可自行添加獲獎名稱獲獎時間評定單位*可自行添加說明：上表所填寫的專利技術(shù)和獲獎證書應(yīng)與XX省環(huán)境污染防治工程等級確認(rèn)管理方法（試行） 所要求的分級分類標(biāo)準(zhǔn)和條件相符合，并與附件中出具的相關(guān)復(fù)印件一致。專業(yè) 技術(shù)人 員概況技術(shù)人

3、員人數(shù)高級工程師人數(shù)工程師人數(shù)姓名職務(wù)職稱年齡專業(yè)*可自行添加說明：上表所填寫的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)與XX省環(huán)境污染防治工程等級確認(rèn)管理方法（試行）所要求 的分級分類標(biāo)準(zhǔn)和條件相符合，并與附件中出具的相關(guān)復(fù)印件一致。.設(shè)計研發(fā)能力概況是否具有實驗場地是口否口實驗場地大小設(shè)備名稱規(guī)格數(shù)量主要性能*可自行添加設(shè)備制造能力概況是否具有生產(chǎn)場地是口否口設(shè)備名稱規(guī)格*可自彳生產(chǎn)場地大小數(shù)量主要性能行添加說明：上表所填寫的設(shè)計研發(fā)能力和設(shè)備制造能力應(yīng)與XX省環(huán)境污染防治工程等級確認(rèn)管理方法 （試行）所要求的分級分類標(biāo)準(zhǔn)和條件相符合，并與附件中出具的相關(guān)復(fù)印件一致。已完工工程情況工程名稱工程規(guī)模合同金額合同時間是否驗收在建工程情況工程名稱工程規(guī)模合同金額合同時間說明：上表所填寫的已完工工程和在建工程應(yīng)與XX省環(huán)境污染防治工程等級確認(rèn)管理方法（試行） 所要求的分級分類標(biāo)準(zhǔn)和條件相符合，并與附件中出具的相關(guān)復(fù)印件一致。市（州