1、歡迎進入學(xué)習(xí) 課堂器質(zhì)性精神障礙 器質(zhì)性精神障礙包括： 腦器質(zhì)性精神障礙 軀體疾病所致的精神障礙 精神發(fā)育遲滯的部分類型腦器質(zhì)性精神障礙第一節(jié)概述 一、定義：腦器質(zhì)精神障礙是指腦部有組織形態(tài)方面改變所致的精神障礙。精神癥狀可表現(xiàn)為意識障礙、遺忘綜合征、智能障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣表現(xiàn)和行為障礙。決定腦器質(zhì)性精神障礙臨床表現(xiàn)的重要因素1、病變進展速度2、腦損傷的廣泛性和嚴重性3、腦損害部位4、個體素質(zhì)傾向病因：變性、感染、創(chuàng)傷、腫瘤或癲癇等。分型：輕度和重度 精神病性與非精神病性 急性及慢性或亞急性二、常見綜合癥1、腦衰弱綜合征：主要表現(xiàn)為：（1）病人易感疲勞、虛弱（2）

2、思維遲鈍、注意力不集中（3）情緒不穩(wěn)或情感脆弱（4）常伴有頭痛、頭暈、感覺過敏、虛汗、心悸、睡眠障礙等。見于器質(zhì)性精神障礙的初期，恢復(fù)期或慢性器質(zhì)性疾病過程中。2、急性腦病綜合征：臨床表現(xiàn)為各種階段的意識障礙，以譫妄為主，常有晝輕夜重的特點。起病急、癥狀鮮明、持續(xù)時間短。住院病人譫妄的發(fā)生率1030，全麻外科手術(shù)后，譫妄的發(fā)生率為50病因及發(fā)病機理病因：（1）感染（2）代謝及內(nèi)分泌紊亂（3）電介質(zhì)紊亂（4）顱內(nèi)損傷（5）手術(shù)后的狀態(tài)（6）藥物（7）心理社會因素 引起譫妄的易感因素：老年人、兒童、有顱腦損傷史和酒精依賴史臨床表現(xiàn)： 意識障礙 晝輕夜重記憶障礙感知障礙 感覺過敏、錯覺和幻覺情緒波動

3、 焦慮、抑郁和憤怒沖動行為診斷： 急性起病 臨床表現(xiàn) 病史、體檢和實驗室檢查治療： 病因治療 對癥治療 支持治療3、慢性腦病綜合征：主要表現(xiàn)為遺忘綜合征、明顯的人格改變和癡呆綜合征伴抑郁狀態(tài)、類躁狂狀態(tài)、類精神分裂癥狀態(tài)。主要由慢性器質(zhì)性疾病引起，也可由急性腦病綜合征遷延而來。（1）遺忘綜合征又稱柯薩夫綜合征，其特點是病人在意識清晰情況下出現(xiàn)識記憶能力障礙，近事記憶喪失，定向力障礙，虛構(gòu)、錯構(gòu)，順行性或逆行性遺忘。（2）人格改變：患者表現(xiàn)為不講禮貌，不注意個人衛(wèi)生，對工作不負責任，同情心減退。情緒不穩(wěn)定，易激惹動怒或不可控制的哭笑或過分熱情，欣快感。敏感多疑、強迫行為。情緒高漲與情緒欣快鑒別要

4、點，見表1 情緒高漲情緒欣快表情特點豐富生動、富有感染力，易引人共鳴單調(diào)刻板，缺乏感染力，難以引人共鳴內(nèi)心體驗?zāi)芮宄⑹霾荒芮宄枋雠c現(xiàn)實環(huán)境的協(xié)調(diào)性良好欠佳伴隨癥狀常伴有聯(lián)想加速，動作增多等癥狀常伴有思維貧乏、行為愚蠢幼稚等記憶智能正常，甚至比平常高，給人以聰明活躍、精力充沛的印象減退，甚至出現(xiàn)癡呆，給人以愚蠢幼稚的感覺臨床意義多見于躁狂多見于腦器質(zhì)精神病（3）癡呆綜合征：表現(xiàn)為全面性智能衰退（包括記憶、思維、理解、計算等能力減退和人格改變，而不伴有意識障礙。引起癡呆的病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病Alzheimers、Pick病、CDJ病、帕金森病、路易體癡呆顱內(nèi)疾病腦占位性病變感染和創(chuàng)傷代謝

5、障礙和內(nèi)分泌障礙內(nèi)分泌障礙、肝衰竭、肺衰竭、腎衰竭等肝豆狀核變性血管性疾病血管性癡呆中毒、缺氧酒精、重金屬、一氧化碳、藥物臨床表現(xiàn)：1.記憶力減退、智能降低2.語言障礙3.人格改變4.社會功能受損診斷與鑒別診斷1.慢性起病（至少6個月）2.智能減退、記憶障礙和人格改變3.意識清楚4.社會功能受損治療三、腦部局灶性損害所致精神障礙1、額葉：常有人格改變，智力有所減退，模仿動作和言語，自知力受累。2、頂葉：思維緩慢、遲鈍、視覺空間定向困難（非優(yōu)勢側(cè)病變），言語障礙，失用等。3、顳葉：常有智力缺陷及人格改變，癲癇、精神自動癥發(fā)作，感知綜合障礙。4、枕葉：可引起復(fù)雜的視覺認知功能障礙及原始性幻覺。5、

6、胼胝體：情感障礙（前部）、智能缺損（后部）、情感淡漠、人格改變。6、間腦：可引起嗜睡和睡眠過度，貪食、內(nèi)分泌障礙及進行性智力衰退。四、診斷及治療原則1、診斷原則（1）詳細收集病史，全面的精神檢查（意識狀態(tài)、智能狀態(tài)）和軀體檢查，常規(guī)實驗室檢查和特殊檢查。（2）明確疾病的性質(zhì)是屬于功能性或腦器質(zhì)性。（3）進行鑒別診斷。2、治療原則（1）治療原發(fā)疾病（2）對癥治療的用藥原則A、效果確定B、副作用小C、小劑量應(yīng)用D、癥狀好轉(zhuǎn)即停藥（氟哌啶醇、奮乃靜、安定等）（3）注意護理，特別預(yù)防意外。第二節(jié) 常見的腦器質(zhì)性精神障礙一、阿爾采木病（一）概念阿爾采木病（Alzheimers disease, AD）是

7、指一組原因未明的原發(fā)性腦變性疾病。常起病于老年或老年前期，以癡呆為主要表現(xiàn)。多緩慢起病、逐漸進展。女性較男性多見，約為2或3比1。（二）病因及病理1、病因：尚未完全闡明，比較公認的有關(guān)危險因素如年齡、家庭遺傳史、腦外傷、鋁中毒、DOWN綜合征等。2、病理：大腦皮質(zhì)蔞縮，三聯(lián)病理改變（老年斑、神經(jīng)原纏結(jié)和顆粒空泡變性）。（三）臨床表現(xiàn)通常起病于65年以后，隱襲起病，難以指明起病的時間，他人突然察覺患者癥狀的存在。1、記憶障礙，錯構(gòu)、虛構(gòu)；最最早出現(xiàn)的、最重要的特征。2、智力活動減退：抽象思維（概括、推理、判斷、計算力）明顯受損；3、人格改變：缺乏羞恥感及道德感，吝嗇。4、情感改變：淡漠、呆滯或欣

8、快、抑郁、易激惹；5、行為紊亂：離奇、怪異行為，重復(fù)無效行為；6、睡眠障礙：睡眠倒錯；7、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：失語、失認、失用、抽搐、震顫、輕癱及癲癇、病理反射（強握伸蹠反射）。8、部分病人可出現(xiàn)片斷的妄想及幻覺。9、病程28年呈進行性，后期多因營養(yǎng)不良，褥瘡、肺炎、骨折等疾病而死亡。10、CT：顯示皮質(zhì)萎縮及第三腦室擴大。（四）診斷以鑒別診斷1、AD的診斷主要為排除法。2、鑒別診斷：（1）假性癡呆：如老年期抑郁假性癡呆 癔癥性癡呆、反應(yīng)性精神障礙、偽裝癡呆。（2）老年人良性健忘癥（3）多發(fā)梗塞性癡呆（五）治療：無特殊的治療方法，重點在于護理和維持治療。1、一般治療：飲食、營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡。2、對

9、癥治療：高血壓、心臟病、妄想、抑郁3、改善腦功能：營養(yǎng)藥、高壓氧二、多發(fā)梗塞性癡呆（一）概念：多發(fā)梗塞性癡呆（Multi-infarct dementia, MID）指由腦動脈硬化影響大腦血液供應(yīng)，腦外部動脈硬化斑的微栓子或缺血，引起大腦白質(zhì)中心散在性多數(shù)小梗塞灶所致的癡呆。MID屬于血管性癡呆（VD），男性多于女性。發(fā)病年齡一般在5060歲，比AD早。（二）臨床表現(xiàn)1、多數(shù)病人有高血壓、高血脂及腦血管意外病史；2、起病較急；3、早期以腦衰弱綜合征為主要臨床相伴記憶障礙。人格，自知力相對完整；4、進一步發(fā)展可出現(xiàn)智能損害，如“網(wǎng)眼癡呆”（理介、判斷力尚可，計算力，命名較差）和情感失禁；5、晚期

10、表現(xiàn)出全面性癡呆，個人生活不能自理；6、急性起病，表現(xiàn)為輕重不等的意識障礙；7、局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；8、病程具有階梯進程的特點。（三）、診斷及鑒別診斷：診斷：1、有高血壓或動脈硬化病史；2、有近記憶障礙及情緒不穩(wěn)、人格保持相對完整；3、病程具有階段梯進展；4、伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。5、CT：皮質(zhì)萎縮，多處低密度區(qū)6、MRI：可清晰顯示腔隙梗塞灶，為直徑215mm的卵園形或逗點狀）鑒別診斷：1、阿爾采木病：見表AD與MID臨床鑒別MIDAD起病較急，常有高血壓史隱漸病程 呈波動或階梯惡化，可有多次卒中發(fā)作，腦血循環(huán)改善后癥狀可減輕病情緩慢進行發(fā)展早期癥狀神衰綜合征近記憶障礙 精神癥狀

11、以記憶障礙為主的局限性癡呆判斷力、自知力保持較久個性改變不明顯主要為識記及近記憶障礙情感脆弱全面性癡呆早期即喪失自知力個性改變較MID早并日益加重遠近記憶力差情感淡漠或欣快神經(jīng)癥狀和體征局限性癥狀和體征，失語、失用、偏癱、癲癇發(fā)作、病理反射早期無CT多發(fā)梗塞，腔隙軟化灶彌漫性腦皮質(zhì)萎縮Hachinski評分74（四）治療1、治療原發(fā)病；2、改善腦的認知功能；3、必要時選用小劑量抗精神病藥物對癥治療。路易體癡呆 引起癡呆的一種常見疾病臨床癥狀：1.癡呆癥狀2.明顯的視幻覺3.類帕金森氏病的臨床表現(xiàn) 臨床避免使用抗精神病藥物麻痹性癡呆General paralysis of insanity1、梅

12、毒螺旋體侵入人腦的慢性腦炎2、潛伏期612年，35年進入癡呆狀態(tài)3、震顫、構(gòu)音不清、共濟失調(diào)、腱反射亢進和阿羅氏瞳孔4、血清及腦脊液梅毒血清檢測均呈陽性5、青霉素治療有效三、顱內(nèi)感染所致精神障礙 顱內(nèi)感染所致精神障礙是由病毒、細菌或其它微生物直接侵犯腦組織、如散發(fā)性腦炎，流行性腦炎或化膿性腦炎等引起的精神障礙。 （一） 散發(fā)性腦炎伴發(fā)的精神障礙1、病因：2、臨床表現(xiàn)（1）急性或亞急性起病，大多數(shù)2周達到高峰。（2）前驅(qū)癥狀：部分病人在發(fā)病前有上呼吸道感染及消化道癥狀。（3）精神障礙：出現(xiàn)率達81%，出現(xiàn)在病程的各期，也可作為主要臨床相。A、意識障礙：最多見、國內(nèi)報導(dǎo)達90%，早期意識障礙呈波動

13、性，時輕時重。B、精神分裂樣癥狀：精神運動性興奮或木僵狀態(tài)，幻覺妄想狀態(tài)。C、智能障礙：記憶障礙突出，持續(xù)時間長，嚴重者發(fā)展成癡呆。（4）軀體及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：A、顱神經(jīng)損害（面癱），癲癇，偏癱，腦膜刺激癥（3060%）及病理反射（檢出率達5080%），肌張力增高。B、植物神經(jīng)功能障礙：出汗增多是本病特征癥狀之一，大小便失禁。3、病程及預(yù)后：4、實驗室檢查：（1）血液白細胞增加，中性粒細胞增多。（2）腦脊液白細胞及蛋白增多或正常。（3）EEG檢查：異常率達8596%。彌漫性異常背景上局限性加重改變。6、治療（1）抗病毒及激素治療：地塞米松1030mg，靜注持續(xù)1014天緩慢減量，后改為口服

14、強的松治療。（2）中醫(yī)治療：（3）促大腦合劑：（4）對癥治療：小劑量抗精神病藥物加高壓氧治療。四、腦外傷所致精神障礙（一）臨床表現(xiàn)1、急性精神障礙1）意識障礙為主要特征伴精神病性癥狀。2）外傷性遺忘（PTA)3）腦衰弱綜合征：見于急性期或恢復(fù)期。4）腦外傷后急性障礙1、慢性精神障礙1）智能障礙 2）人格改變3）腦外傷后精神病性癥狀4）腦震蕩后綜合征（二）診斷及治療 1.外傷史（性質(zhì)、部位、程度、有無意識障礙、意識障礙持續(xù)時間、有無記憶障礙及遺忘、外傷后的治療情況等）2.病人的人格特征和是否有精神病史3.精神檢查 4.實驗室檢查 CT、MRI治療：小劑量開始，逐步加量1.神經(jīng)外科治療2.治療精神癥狀（譫妄、幻覺、妄想、精神運動性興奮、抑郁和智能障礙等）3.心理治療五、癲癇性精神障礙臨床表現(xiàn)（一）發(fā)作前精神障礙 先兆（aura) 前驅(qū)癥狀(prodrome)（二）發(fā)作時精神障礙1.自動癥(epileptic automat