1、慢性胰腺炎診治指南和治療原則背景是中華胰腺病雜志編委會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì) 依據(jù)我國慢性胰腺炎的流行趨勢(shì)、最近研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并參照2005年版慢性胰腺炎診治指南及國際相關(guān)指南和最新研究成果，由內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、病理等多學(xué)科專家集體討論并編制而成。 概念慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP） 是指各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆的慢性炎癥性疾病，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和（或）胰腺外、內(nèi)分泌功能不全為主要表現(xiàn)，可伴有胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石和胰腺假性囊腫形成等。解剖生理概要 橫臥于第12腰椎前

2、方，前面被后腹膜所覆蓋，固定于腹后壁。 分為頭、頸、體、尾四部。 胰頭部則被十二指腸包繞，頭向后向內(nèi)伸延形成一鉤狀突起，稱為鉤突。胰頸部短而窄。胰體部占胰腺大部分，體尾部界限不清，尾部逐漸變窄，與脾門相鄰。胰腺前面有胃、胃結(jié)腸韌帶和橫結(jié)腸及其系膜。3. 胰腺生理功能 胰腺外分泌：由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管管壁細(xì)胞產(chǎn)生胰液，7501500m1/d，主要為碳酸氫鹽和消化酶。 胰腺內(nèi)分泌：來源于胰島 CP的流行病學(xué)美國CP發(fā)病率為萬，法國為26/10萬，日本患病率為33/10萬，印度患病率最高，為(114200)/10萬。據(jù)我國1994至2004年間22家醫(yī)院共2008例CP調(diào)查，患病率約為13/10萬，且有

3、逐年增多的趨勢(shì)。 CP的致病因素慢性胰腺炎的致病因素較多，且常常是多因素作用的結(jié)果。酗酒是主要的因素之一，西方國家占60%以上，我國約占35%。其他致病因素有高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性異常、胰腺外傷或手術(shù)、自身免疫性疾病、基因突變或缺失等。20%30%的患者致病因素不明確。 病理CP病理特征:是胰腺組織纖維化 按其病理表現(xiàn)分為兩類：酒精性和梗阻最近發(fā)現(xiàn):胰腺星狀細(xì)胞(pancreatic stellate cell,PSC)在胰腺纖維化形成中占據(jù)重要地位，為今后慢性胰腺炎的治療研究進(jìn)一步拓寬了思路。 臨床表現(xiàn)患者年齡多在40歲以上，男多于女。病程長，數(shù)年或數(shù)十年不等。1.腹痛：常見，占90

4、左右 ，多呈間歇性發(fā)作，少數(shù)呈持續(xù)性，疼痛多位于上腹部，可向背部、雙側(cè)季肋部、前胸、肩胛等處放散 。常因飲酒、勞累、飽食誘發(fā) 2.惡心、嘔吐：也是常見癥狀，尤在發(fā)作期更為明顯，但嘔吐后腹痛不明顯緩解。3.胰腺外分泌不足的表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數(shù)頻繁。脂肪瀉是CP的一種后期表現(xiàn) 4.胰腺內(nèi)分泌不足的表現(xiàn)：1020患者有顯著糖尿病癥狀，約50患者發(fā)生隱性糖尿病，葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果異常。 ：上腹可有輕微壓痛 ，少數(shù)患者可出現(xiàn)持續(xù)或緩慢加深的梗阻性黃疸，同時(shí)可伴有膽囊腫大，頗似胰頭癌 。少數(shù)病人引起腹水，稱胰源性腹水 臨床特點(diǎn) 五聯(lián)征:上腹痛、胰腺鈣化、胰腺假囊腫、糖尿病和脂肪瀉

5、。這是具備診斷本病的主要征象，是典型病例。許多病例只有其中的一部分。特殊綜合征:發(fā)熱、脂肪壞死、上腹壓痛、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)痛和漿膜炎。似乎是周身免疫反應(yīng)，少見。并發(fā)癥 3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔積液 5.胰腺癌 CP的診斷（一）臨床表現(xiàn) 根據(jù)CP的病程，臨床表現(xiàn)可分為4型。腹痛雖然是CP的主要臨床癥狀，但3%20%的患者可無明顯腹痛，僅因體檢或出現(xiàn)、型癥狀時(shí)才確診為CP。（二）體征上腹部壓痛，急性發(fā)作時(shí)可有腹膜刺激征。當(dāng)并發(fā)巨大假性囊腫時(shí)可捫及包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段，可出現(xiàn)黃疸。由于消化吸收功能障礙可導(dǎo)致消瘦，亦可出現(xiàn)其他并發(fā)癥相關(guān)的體征。（三）影像診斷X線：部分患者可

6、見胰腺區(qū)域的鈣化灶、陽性結(jié)石影。 腹部超聲：根據(jù)胰腺形態(tài)、回聲和胰管變化可作為CP 的初篩檢查，但診斷的敏感度不高。 CT/MRI/MRCP:CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰腺假性囊腫等改變。MRI對(duì)CP的診斷價(jià)值與CT相似，但對(duì)鈣化和結(jié)石的顯示不如CT。MRCP可顯示胰管擴(kuò)張的程度和結(jié)石位置，并能明確部分CP的病因。內(nèi)鏡超聲(EUS)：對(duì)CP的診斷優(yōu)于腹部超聲，診斷敏感度約80%。主要表現(xiàn)為胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、主胰管狹窄或不規(guī)則擴(kuò)張及分支胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石、假性囊腫等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)( ERCP)：是診斷CP的重要依據(jù)，可見胰管狹窄及擴(kuò)張、結(jié)石。輕度CP:胰

7、管側(cè)支擴(kuò)張或阻塞（超過3個(gè)），主胰管正常；中度CP:主胰管狹窄及擴(kuò)張；重度CP:主胰管阻塞、狹窄、結(jié)石、鈣化，有假性囊腫形成。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查急性發(fā)作期可見血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯升高。血糖測(cè)定及糖耐量試驗(yàn)可反映胰腺內(nèi)分泌功能。CP也可出現(xiàn)血清CA19-9增高，如明顯升高，應(yīng)警惕合并胰腺癌的可能。胰腺外分泌功能試驗(yàn)：胰腺外分泌功能檢查多為無創(chuàng)性檢查，是診斷的參考依據(jù)，但目前開展的試驗(yàn)敏感度較差。其他相關(guān)檢查：有條件可行IgG4、血鈣、血脂、甲狀旁腺素、病毒等檢查以明確CP的病因。（五）CP的病理變化 CP的基本病理變化包括不同程度的腺泡破壞、胰腺間質(zhì)纖維化

8、、導(dǎo)管擴(kuò)張和囊腫形成等。按其病理變化可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。慢性鈣化性胰腺炎最多見，表現(xiàn)為散發(fā)性間質(zhì)纖維化及腺管內(nèi)蛋白栓子、結(jié)石形成及腺管的損傷；慢性阻塞性胰腺炎因主胰管局部阻塞、導(dǎo)管狹窄導(dǎo)致近端擴(kuò)張和腺泡細(xì)胞萎縮，由纖維組織取代；慢性炎癥性胰腺炎主要表現(xiàn)為胰腺組織纖維化和萎縮及單核細(xì)胞浸潤。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，也可見胰腺外器官的病理變化，如膽管梗阻、門靜脈受壓、血栓形成等。胰腺標(biāo)本的獲取：手術(shù)活檢是理想的標(biāo)本，也可經(jīng)EUS、CT或腹部超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢獲得。CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要診斷依據(jù)：典型的臨床表現(xiàn)（反復(fù)發(fā)作上腹痛或急性胰腺炎等）；影像學(xué)

9、檢查提示胰腺鈣化、胰管結(jié)石、胰管狹窄或擴(kuò)張等；病理學(xué)特征性改變；胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)。或可確診；+擬診。（二）臨床分期臨床分期臨床表現(xiàn) l期 僅有I型或型臨床表現(xiàn) 2期 出現(xiàn)型臨床表現(xiàn) 3期 出現(xiàn)型臨床表現(xiàn) CP的診斷流程CP的診斷盡可能明確病因，并進(jìn)行分期及預(yù)后判斷。 CP的治療原則CP的治療原則為祛除病因、控制癥狀、改善胰腺功能、治療并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量等。（一）一般治療CP患者須禁酒、戒煙、避免過量高脂、高蛋白飲食。長期脂肪瀉患者，應(yīng)注意補(bǔ)充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸，適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。（二）內(nèi)科治療 1急性發(fā)作期的治療：治療原則同急性胰腺炎。2胰腺外分泌功能不全的治療：主要

10、應(yīng)用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。胰酶制劑對(duì)緩解胰源性疼痛也具有一定作用。首選含高活性脂肪酶的超微微粒胰酶膠囊，并建議餐中服用。療效不佳時(shí) 可加服質(zhì)子泵抑制劑、H2 受體阻滯劑等抑酸藥物。3糖尿病：采用強(qiáng)化的常規(guī)胰島素治療方案，維持CP 患者最佳的代謝狀態(tài)。由于CP合并糖尿病患者對(duì)胰島素較敏感，應(yīng)注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。 4疼痛的治療：一般治療：輕癥患者可經(jīng)戒酒、控制飲食緩解。 藥物治療：止痛藥、胰酶制劑和生長抑素及其類似物。梗阻性疼痛可行內(nèi)鏡治療，非梗阻性疼痛可行CT、EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)。上述方法無效時(shí)可考慮手術(shù)治療。（三）內(nèi)鏡介入治療CP的內(nèi)鏡治療主要用于胰管減壓和取石，緩解

11、胰源性疼痛、提高生活質(zhì)量，術(shù)式包括胰管擴(kuò)張、支架置入、取石、碎石、囊腫引流等。對(duì)內(nèi)鏡取出困難的、大于5mm的胰管結(jié)石，可行體外震波碎石術(shù)（ESWL）。ESWL碎石成功率達(dá)95%以上，結(jié)合內(nèi)鏡治療，結(jié)石清除率可達(dá)70%85%。（四）外科治療手術(shù)治療分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。急診手術(shù)適應(yīng)證：CP并發(fā)癥引起的感染、出血、囊腫破裂等。 擇期手術(shù)適應(yīng)證：內(nèi)科和介入治療無效者；壓迫鄰近臟器導(dǎo)致膽道、十二指腸梗阻，內(nèi)鏡治療無效者，以及左側(cè)門脈高壓伴出血者；假性囊腫、胰瘺或胰源性腹水，內(nèi)科和介入治療無效者；不能排除惡變者。手術(shù)方式：手術(shù)治療的原則是用盡可能簡單的術(shù)式緩解疼痛、控制并發(fā)癥、延緩胰腺炎癥進(jìn)展和保護(hù)內(nèi)

12、、外分泌功能。術(shù)式的選擇需要綜合考慮胰腺炎性包塊、胰管梗阻及并發(fā)癥等因素。主胰管擴(kuò)張、無胰頭部炎性包塊，可以采用胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；胰頭部炎性包塊、胰頭多發(fā)性分支胰管結(jié)石，合并胰管、膽管或十二指腸梗阻，可考慮行標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)；保留十二指腸的胰頭切除術(shù)在保留十二指腸和膽道完整性的同時(shí)，既切除了胰頭部炎性包塊，又能夠解除胰管及膽道的梗阻，主要術(shù)式包括Beger 手術(shù)、Frey手術(shù)和Beme手術(shù)；炎性病變或主 胰管狹窄集中于胰體尾部，可以采用切除脾臟或保脾的胰體尾切除術(shù)；對(duì)于全胰廣泛炎性改變和多發(fā)分支胰管結(jié)石，不能通過胰腺部分切除或胰管切開等方式達(dá)到治療目的者，可

13、考慮全胰切除、自體胰島移植。（五）CP的治療流程CP的治療應(yīng)是內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、麻醉以及營養(yǎng)等多學(xué)科的綜合治療，鑒于內(nèi)鏡介入治療具有微創(chuàng)和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可作為一線治療。 痛性慢性胰腺炎持續(xù)性疼痛盡管/需要麻醉性鎮(zhèn)痛劑控制疼痛戒酒 低脂肪 甘油三脂正常化 避免加劇病情的藥物試用口服胰酶 酸抑制劑*1 moERCP擴(kuò)張的胰管考慮奧曲肽、腹腔神經(jīng)叢阻滯胰腺空腸吻合術(shù)胰管狹窄或結(jié)石考慮內(nèi)鏡治療非擴(kuò)張性胰管考慮奧曲肽、腹腔神經(jīng)叢阻滯胰腺切除CP的預(yù)后CP的預(yù)后CP是一種進(jìn)行性疾病，部分患者可相對(duì)穩(wěn)定，持續(xù)進(jìn)展 者可發(fā)生內(nèi)、外分泌功能不全或胰腺癌等，建議適時(shí)隨訪。預(yù)防首先做到飲食有節(jié)，定時(shí)定量，不要暴飲

14、暴食，不要過度食肥膩的食物，盡量戒除煙酒。注意避免不良的精神刺激，防止過度緊張，對(duì)食欲不振或消化不良者可配合藥膳調(diào)理。小結(jié)(1)增加了我國 CP 的流行病學(xué)數(shù)據(jù)慢性胰腺炎而缺乏我國的數(shù)據(jù)。 多學(xué)科指南引用了我國 19942004 年間對(duì) 22 家醫(yī)院的 2008 例 CP 的調(diào)查研究結(jié)果，我國 CP 患病率約為 13 /10 萬。 據(jù)此估算，我國 CP 人數(shù)超過 15 萬。（2）首次提出我國 CP 的臨床表現(xiàn)分期和分型方法 CP 的 分 類 系 統(tǒng) 繁 多， 史 上 曾 有 Marseille、歷Marseille-Rome、Combridge、 TIGER-日 ABC、nchester 和

15、M-ANNHEIM 等多種分類系統(tǒng)，但均較繁瑣且不適合我國 CP 特征。 多學(xué)科指南在上述指南的基礎(chǔ)上，提出符合我國 CP 特征的臨床表現(xiàn)分型和分期方法（ 表 1） 。慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)分期和分型該分期和分型簡單明了，臨床易操作。 更為重要的是，對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。 比如， 1對(duì)期 CP 患者，應(yīng)積極治療緩解腹痛等癥狀， 2 期患對(duì)者，主要采用外科手術(shù)的方法處理并發(fā)癥 ， 3 期患對(duì) 主要采用胰酶替代治療和降低血糖等措施 ，改善患者營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。（3）修訂了 CP 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2005 年版內(nèi)科指南中曾提到典型的臨床表現(xiàn)（ 腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀 ） 為診斷所必須，但

16、是近年來，臨床上的確發(fā)現(xiàn)不少 CP 患者在體檢才確診，既往無明顯的臨床表現(xiàn)，稱為“無癥狀時(shí)CP” 。因此，多學(xué)科指南修訂了 CP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了 CP 的影像學(xué)和病理學(xué)在診斷中的作用。由于我國很少有單位能開展胰腺外分泌功能檢測(cè) ，并且早期的胰腺外分泌功能不全往往無任何癥狀 （ 出現(xiàn)脂肪瀉時(shí)，胰腺外分泌功能已降到正常值的 10% 以下） ，因此該指南并未強(qiáng)調(diào)胰腺外分泌功能不全在 CP 診斷中的價(jià)值。（4）修訂了 CP 的診斷流程。本指南優(yōu)先考慮了我國臨床最常用、臨床最易獲得的檢查手段，建議懷疑 CP 患者首先行腹部 X線或超聲檢查，一旦明確如結(jié)石等，即可考慮確診。 常規(guī)影像學(xué)檢查，包括 CT

17、、 MRI、EUS 等仍不能明確的情況下，可考慮行胰腺外分泌功能檢測(cè)或病理學(xué)檢查，但往往多數(shù)單位難以實(shí)現(xiàn)。 如上述檢查仍不能明確診斷，可考慮重復(fù)檢查或者隨訪。（5）強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作和逐步升級(jí)的治療模式CP 的治療主要包括內(nèi)科、內(nèi)鏡介入和外科手術(shù)。內(nèi)科治療主要針對(duì)胰腺內(nèi)、外分泌功能不足和腹痛，強(qiáng)調(diào)外源性胰酶制劑替代治療應(yīng)早期應(yīng)用 ，指征是胰腺外分泌功能不足相關(guān)癥狀 ，而并非脂肪瀉。內(nèi)鏡介入治療如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （ ERCP） 下胰管擴(kuò)張、支架置入、碎石、取石、囊腫引流等技術(shù)在CP 治療中發(fā)揮越來越重要的作用，在我國很多單位已經(jīng)成熟開展。并建議 ESWL 作為胰管結(jié)石的首選。雖然體外震波碎石

18、（ ESWL） 治療胰管結(jié)石在西方國家和印度已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但在我國 ES WL開展較晚。新指南補(bǔ)充了我國胰管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn) ，對(duì)我國 CP 胰管結(jié)石同樣有效，成功率可達(dá) 95% 以上。明確了外科治療 CP 的主要適應(yīng)證，即內(nèi)科和介入治療失敗或者效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮外科手術(shù)。外科手術(shù)的選擇強(qiáng)調(diào)用盡可能簡單的術(shù)式緩解 CP這一良性疾病的疼痛，切除病灶的同時(shí)應(yīng)盡可能保護(hù)胰腺的內(nèi)、外分泌功能。新指南首次制定了 CP 的治療流程，其中提出了胰管擴(kuò)張和不擴(kuò)張兩種類型的不同治療選擇 “胰管擴(kuò)張型即 大胰管型（ large duct） ” 胰管不擴(kuò)張型，即 “小胰管型 （ small duct） ” 根據(jù)不同類型，選擇不同類型， 這與近年來國際上的共識(shí)和指南基同的治療方案。在 CP 的治療選擇和流程中，新指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)是外科、內(nèi)鏡、麻醉以及營養(yǎng)等多學(xué)科合作的綜合治療，并建議實(shí)行 內(nèi)科藥物（ Medicine） 體外震波碎石（ ESWL） 內(nèi)鏡介入 （ Endotherapy） 外科手術(shù)（ S