1、腹痛待查？2021/7/16 星期五1腹痛特點兒童腹痛就診率高，兒內科醫生往往成為首診醫生病因多種多樣癥狀多樣化 ：哭鬧、嘔吐、腹瀉、血便描述不清，查體不合作病情有急有緩兒童急腹癥臨床表現不典型，病情發展快，后果嚴重2021/7/16 星期五2腹痛：是指腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。 腹痛定義2021/7/16 星期五3按神經支配、傳導途徑不同分類：（1）軀體性腹痛：腹部脊神經受刺激（2）內臟性腹痛：內臟神經受刺激腹痛分類2021/7/16 星期五4軀體性腹痛的特點： 痛閾較低、痛覺敏感疼痛常伴有腹膜刺激征定位明確植物神經反射缺如或少見體格檢查特

2、點是肌緊張、反跳痛2021/7/16 星期五5內臟性腹痛的特點：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 癥、缺血、牽拉敏感疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊疼痛性質和程度與臟器結構有關疼痛部位與臟器胚胎起源有關常伴有植物神經反射 體格檢查特點為壓痛或深壓痛2021/7/16 星期五6腹痛病因（一）內科疾病原發腹腔內疾病：腹瀉病、急性胃腸炎、腸痙攣、腸系膜淋巴結炎、過敏性腸炎、小腸結腸炎、細菌性痢疾、腸及膽道蛔蟲癥、胃及十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。2021/7/16 星期五7繼發于腹腔外疾病：呼吸系統疾病：上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎心血管疾病：急性心力衰竭、心包

3、炎、心肌炎神經系統疾病：肋間神經痛、腹型癲癇代謝性疾病：低血糖癥、糖尿病、尿毒癥、 卟啉病2021/7/16 星期五8傳染病：傷寒、流行性腦脊髓膜炎中毒：食物、毒物、慢性鉛中毒敗血癥帶狀皰疹變態反應性疾病：過敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘2021/7/16 星期五9（二）兒外科疾病 概括為：感染 梗阻 穿孔 缺血 急性闌尾炎或并發穿孔 2.消化道穿孔 3.腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝 4.急性腸扭轉、腹內疝等所致的機械性腸梗阻或腸 絞窄 5.腹腔囊腫 6.腹膜后腫瘤 7.卵巢囊腫或伴扭轉 8.壞死性小腸結腸炎、壞死性腸炎 9.消化系統先天性畸形 10.泌尿系統疾病：結石2021/7/16 星期五10 案例

4、一 主訴：患兒葉，男，7歲，因“腹痛2天”入科。病史：患兒2天前進食過飽后出現腹痛，呈陣發性，臍 周為主，臍上最為明顯，進食后嘔吐4-5次，嘔 吐為胃內容物，無返酸噯氣，無畏寒發熱，無頭 痛抽搐，無鼻塞流涕，無胸悶氣促，無腰酸背痛， 無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹，無關節腫痛。到 當地醫院就診，予輸液治療1天(具體不詳)，效果 不佳，腹痛無緩解，來院要求進一治療，查腹部B 超“腸系膜多發淋巴結可及”，門診擬“急性腸系膜 淋巴結炎”收入院。2021/7/16 星期五11病例特點：1.患兒，男，7歲。有青霉素過敏史。2.患兒2天前出現腹痛，陣發性，臍周為主，腹痛無規律，無發熱，無腹瀉。3.查體：T:

5、36.3, P:90 次/分, R:20 次/分，體重: 25.6kg，血壓： 96/60mmHg。神志清，精神差，淺表淋巴結不大，全身無皮疹，咽充血， 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心音可，未聞及病理性雜音， 腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，全腹無包塊，肝脾無腫大，腸鳴音正常， 四肢肌張力正常，神經系統無陽性體征。4.輔助檢查： 腹部B超(2011.9.26)示：肝膽胰脾無特殊，腸系膜多發淋巴結聲像，最大 1.00.5cm。 血常規（2011.9.26本院門診）：WBC：10.81109/L ，N：83.4% Hb： 142g/L，PLT:303109/L，CRP 1mg/L。 腹部立位

6、片（2011.9.26本院門診）：未見明顯異常。初步診斷：腸系膜淋巴結炎。2021/7/16 星期五12病情變化及治療經過1.入院后：流質飲食，抗感染、654-2解痙、補液等。 予常規檢查：三大常規、血生化等。2.2011年9月27日（入院第二天） 患兒仍有陣發性腹痛，有時較劇，發作時身體屈曲，頭冒冷汗，無發熱，無咳嗽，無返酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無腹瀉，無皮疹，精神、飲食、睡眠差，小便量中，大便干結。查體：精神欠佳，淺表淋巴結不大，雙肺音粗，無啰音，心率90次/分，律齊，無雜音，腹軟，劍突下壓痛明顯，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾無腫大，全身未及皮疹，神經系統檢查無殊。2021/7/16 星期五

7、13問1：腸系膜淋巴結炎是否會出現如此劇烈的 疼痛？問2：該患兒還需考慮哪些疾病？ 消化性潰瘍？ 腸道蛔蟲癥？ 急性胰腺炎？ 闌尾炎？ 2021/7/16 星期五14繼續完善相關檢查：血尿淀粉酶，大便常規+蟲卵，預約胃鏡。余治療同前。診治：2021/7/16 星期五153.入院第三天患兒腹痛仍劇，無發熱，無咳嗽，無惡心、嘔吐，無返酸、噯氣，無腹瀉、水樣便，無皮疹，小便量中，大便干結。查體：精神欠佳，淺表淋巴結不大，雙肺音清，無啰音，心率92次/分，律齊，音強，無雜音，腹軟，劍突下壓痛，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾無腫大，全身未及皮疹，神經系統檢查無殊。2021/7/16 星期五16檢驗結果：血淀

8、粉酶：55.3u/L ，尿淀粉酶：57 u/l。大便常規：OB：2+，無蟲卵。尿常規：正常。生化：基本正常。血常規：WBC：8.75109/L N：79.7% Hb：129g/L，PLT:338109/LCRP 3mg/L。治療：加用西米替丁，余治療不變。2021/7/16 星期五174.入院第四天患兒腹痛仍無好轉。胃鏡檢查十二指腸球部多發性潰瘍，HP陽性。診斷明確，改用奧美拉唑靜滴制酸、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素抗HP治療、保護胃黏膜。2021/7/16 星期五182021/7/16 星期五195.入院后5-7天 上述藥物治療3天后，患兒腹痛仍無緩解，夜間無 法安靜入睡，在第7天晚上，解出

9、鮮血便1次，約 30-50mL，無嘔血。2021/7/16 星期五20討 論問題1：消化性潰瘍，尤其是十二指腸球部潰瘍的疼痛，一 般是有規律可循，為什么該患兒的腹痛無規律？問題2：消化性潰瘍怎么會解出鮮血便？是出血量大？還是此患兒還存在下消化道出血？問題3：奧美拉唑怎么會無效？ 2021/7/16 星期五216組織科室討論結果： 過敏性紫癜（腹型）不能排除。 糾結：糖皮質激素是過敏性紫癜腹型適應癥，是消化性潰瘍禁忌癥，試用否？經過與家屬溝通后，注意觀察患兒雙下肢皮疹情況再定奪。2021/7/16 星期五227.第九天早上 患兒雙下肢出現紫癜，予甲潑尼龍2mg/（kg次），12小時一次，當日下午腹痛基本消失。2021/7/16 星期五232021/7/16 星期五24過敏性紫癜治療指南（關于激素應用）過敏性紫癜明顯腹痛和（或）胃腸道出血時，應選用糖皮質激素，對緩解腹部疼痛及胃腸道出血有較好療效，一般用藥72h內，嚴重腹部痙攣性疼痛解除，還可控制便血。由于糖皮質激素可減輕腸壁水腫，故有利于預防腸套疊的發生。胃腸道出血時，同時應用西咪替丁、奧美拉唑靜滴。2021/7/16 星期五25誤診典型病例診斷并不困難，但若以消化道癥狀為首發，則臨床上易誤診為其他疾病，甚至錯行外科手術。14%33%的患兒典型皮疹出現前已有腹部癥狀。以消化道癥狀為首發癥狀者，易被誤診為闌尾炎、膽囊炎、腸套疊等