1、重癥病人內環境紊亂診治目的要求掌握重癥患者常見水、電解質紊亂的臨床表現、診斷及處理原則掌握常見酸堿平衡紊亂的病因、臨床表現、 診斷及治療熟悉重癥患者血氣分析監測及臨床指導 基礎篇、臨床篇、實戰篇2一、基礎篇內環境穩態（homeostasis）: 內環境的各項物理、化學因素保持相對穩定。細胞維持正常生理功能的必要條件機體維持正常生命活動的必要條件 改變-代償恢復障礙3水體 液水+溶質約占體重60% 分 為：細胞外液（ECF ） -機體中細胞所處的內環境 （internal environment）細胞內液（ICF）4電解質電解質在細胞內外分布和含量有很大差別細胞外液：陽離子以Na+為主，其次為C

2、a2+，陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細胞內液：陽離子主要是K+，陰離子主要是H2PO4-和蛋白質離子5滲透壓滲透壓：當溶液與水通過半透膜分隔時，溶液中的 溶質微粒對水產生一定的吸引力，水即通 過透析膜進入溶液（顆粒數正比；種類和大小無關）單 位：毫滲摩爾/升（mOsm/L） 指每升溶液中1mmol溶質產生的對水的吸引力 細胞外液的滲透壓主要靠電解質含量決定 mOsm/L=2Na+K+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18正常值：血漿滲透壓約300mOsm/L （300mmol/L 770kPa）6血漿與組織間液的交換調節7水生理代謝日常攝入量 (ml/d)日常排出量(m

3、l/d) 飲水 650 1000尿 700 1000飲食含水 750肺 400內生水 350皮膚 500糞便 150 1750 1000 1750 1000 2750 27508二、臨床篇重癥病人必然存在內穩態破壞維持內環境的平衡 是重癥病人成功救治的基礎和前提MV CRRT9 水鈉代謝紊亂 脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產生，當體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。 脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、 低滲性、等滲性脫水。 10水鈉代謝障礙低容量（脫水）高容量高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容量（水中毒）低滲性脫水（低鈉）等滲性脫水（正鈉）高滲性脫

4、水（高鈉）正鈉高容量（水腫）11 口渴強烈晚/重：循環衰竭細胞外液 血 漿細胞內液體液量 滲透壓 血漿細胞外液 細 胞 內 液 早/輕：ADHCNS功能障礙 （腦出血） 脫水熱 晚/重：醛固酮高滲性脫水 細胞內脫水滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統血容量：腎臟-血管緊張素-醛固酮系統12體液量 滲透壓 血漿細胞外液細胞內液血漿 細胞 外液 細胞內液腦細胞水腫 循環衰竭 脫水貌 尿 少尿鈉低低滲性脫水細胞外脫水 13低鈉血癥 低鈉血癥：血清鈉135 mmol/L 與體內總鈉量（可正常、增高或降低）無關 低容量性低鈉血癥即低滲性失水 高容量性低鈉血癥即稀釋性低鈉血癥 等血容量性低鈉血癥即特發

5、性低鈉血癥14低滲性失水病 因：腎外丟失 胃腸引流、造瘺、腹瀉等 經腎丟失 利尿劑 腎上腺皮質功能減退臨床表現：疲乏、無力、尿少、口渴、惡心、嘔吐、 手足麻木、靜脈癟陷和直立性低血壓、 肢涼、體溫低、脈細弱而快等休克表現， 伴木僵等神經癥狀，嚴重者昏迷輔 查：血鈉降低、血漿滲透壓280mOsm/L， 病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少15低滲性失水治療 1g氯化鈉含17mmol鈉補液總量： 已丟失量、繼續丟失量；補液中含鈉液體約占2/3， 以補充高滲液為主,一般先給補鈉量1/31/2。 補鈉量(g)=(140mmo1/L-實測血清鈉)體重(kg)0.217補液途徑： 盡量口服或鼻飼， 中、重度失

6、水者經靜脈補充16低滲性失水補液速度： 先快后慢 重癥：開始48小時內補充液體總量的1/31/2 其余在2448小時補完 補液不能過快，常以血鈉升高0.5mmol/L/h為宜。 前幾小時6mmol/L,24h5.5mmol/L病因：腎排鉀困難 體內輸入鉀過多（靜脈輸入過多，過快、輸注大量庫存血） 細胞內鉀移入細胞外液（酸中毒、大量溶血、擠壓綜合征）臨床表現：取決于原發疾病、血鉀升高程度、速度等。 可有惡心、嘔吐、腹痛、肌肉軟癱 心肌毒性致室顫、心臟驟停輔查： K+5.5mmol/L （溶血可致假性高血鉀）, ABG:代酸、EEG 30高鉀血癥治療立即停止鉀鹽攝入積極防治心律失常和窒息盡快降低血

7、清鉀（鈣劑、25%50%GSINS、 5%NaHCO3、11.2%乳酸鈉，利尿、透析）及時處理原發病和恢復腎功能31鎂代謝紊亂低鎂血癥：血Mg2+0.75mmol/L(1.82mg/dl) 病因：TPN未補鎂、利尿劑、消化液丟失 表現：神經肌肉系統和心血管系統 治療：輕度口服、嚴重時靜脈補充高鎂血癥：血Mg2+1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因: 腎排鎂減少（急慢性腎功能衰竭，尤伴少尿） 細胞內鎂外流增多（糖尿病酮癥酸中毒、應激） 攝入過多（妊娠高血壓綜合癥） 32鎂代謝紊亂臨床表現：血清鎂含量超過3mmolL 抑制中樞、周圍神經系統、心血管系統血清鎂含量超過6mmolL 呼吸麻痹、

8、心臟停搏治療：治療原發病，糾正失水改善腎功能靜脈注射10葡萄糖酸鈣1020ml嚴重病例 透析33鈣代謝紊亂低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時， 血鈣2.2mmol/L病因：甲旁退、腎衰、 VitD代謝障礙、SAP、 藥物（止 痙、降鈣素等）臨床：背部、下肢肌痙攣2.6mmol/L(10.5mg/L)病因： VitD作用過強、 鈣動原過多臨床：消化道、N_M、尿結石、骨骼、心血管等癥狀4.5mmol/L休克、腎衰處理：擴容、利尿、激素、 降鈣素、血透等34 酸堿平衡的調節（一）pH緩沖系統 機體運用血液中的pH緩沖系統來應付pH突然改變。（二）肺的調節作用 肺通過控制呼出CO2調節血中的碳酸濃度（三）

9、腎臟的調節作用 H+-Na+交換 HCO3-的重吸收 分泌NH3與H+結合成NH4+排出 尿的酸化血漿緩沖系統：碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr） 紅細胞系統： 血紅蛋白（Hb-/HHb） 氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2） 磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-） 碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）MV CRRT35符號名稱正常范圍pH酸堿度7.35-7.45PaO2 動脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標準碳酸氫根濃度24mmo

10、l/LBB緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動脈血）98%臨床血氣分析符號、名稱和正常值36酸堿失衡分類代酸呼堿代堿呼酸HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化AG混合型酸堿紊亂預計代償公式37代謝性酸中毒病因大量HCO3-由消化道中丟失（腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等）酸性代謝廢物產生過多（腹膜炎、休克、高熱等）酮體積累（糖尿病酮癥酸中毒、長期不能進食等）排H+和再吸收HCO3-受阻（急性腎功能衰竭所致等）臨床表現（多因素決定）呼吸系統：呼吸深快、呼氣中帶有酮味循環系統：面部潮紅、心率加快，心律不齊、

11、血管擴張、血壓下降、休克神經系統：神志不清，肌張力降低，腱反射減退和消失急性腎功能不全實驗室檢查血液pH值、CO2CP、SB、BB、BE降低；血清Cl-、K+可升高尿液一般呈酸性反應38代謝性酸中毒治療積極防治原發病恢復有效循環血量適時調整補堿量、注意糾正電解質紊亂血液凈化治療注意血管活性藥物敏感性降低密切監測 pH、HCO3-、血糖、血鉀、乳酸等， 同時監測BP、PR、尿量、CVP等 、糾酸過程注意血鉀39代酸治療 程度：糾酸勿過 HCO3- 8-10 mmol/L pH 7.20-7.25 pH7.20心肌收縮力對兒茶酚胺的反應性 多可恢復，心律失常減少。 選藥 NaHCO3 靜脈 速度

12、注意CO2 血腦屏障(血液堿化快，矛盾性CNS酸中毒) 40補堿量（mmol） 5%NaHCO31ml 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 按CO2-CP計算： 所需堿=（正常CO2CP-實測CO2CP）0.3kg 按BE值計算： 所需堿=（正常BE 實測BE）0.25kg按HCO3-計算： 所需堿=（正常HCO3 實測HCO3-）0.25kg首次注射僅用計算量的1/3或1/2，以血氣指導病情緊急時可給予5%NaHCO3 3ml/kg靜滴 41代謝性堿中毒病因大量H+由消化道中丟失（幽門梗阻、持續胃腸減壓等）攝入碳酸氫鈉過多（消化道潰瘍等）利尿排氯臨床表現 呼吸系統：呼吸淺慢 神經

13、系統：躁動、興奮、譫語、嗜睡實驗室檢查血液pH值、SB、BB、BE升高；血清Cl-、K+可減少42代謝性堿中毒治療積極防治原發病輕度等滲鹽水精氨酸、氯化銨43呼吸性酸 中毒病因 肺泡通氣不足呼吸中樞抑制（鎮靜、麻醉）呼吸道梗阻（支氣管痙攣、頸部包塊壓迫氣道）肺部疾患 （肺炎、肺不張、COPD）胸部病變（氣胸、大量胸腔積液）臨床表現 呼吸系統：呼吸困難 神經系統：嗜睡、譫妄、昏迷實驗室檢查血液pH值下降、PaCO2、SB、BB、BE升高；44呼吸性酸中毒治療積極防治原發病改善肺泡通氣45呼吸性堿中毒病因-過度通氣 哮喘、肺纖維化、缺氧、左心衰早期、 精神緊張、肝硬化、妊娠、呼吸機使用不當 治療

14、治療原發病 精神緊張者鎮靜、調整呼吸機參數、CO2重復吸入 46臨床表現：癥狀、體征輔助檢查：ABG、生化 分析、判斷處理、評估 最基礎的治療_維持內環境穩定 三、實戰篇47病例117歲、女性，因“腹痛2小時”急診。2h前無明顯誘因出現腹痛伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，呈非噴射性，無畏寒、發熱，無腹瀉，腹痛呈彌漫性。查體：T36、PR120bpm、RR 25bpm、BP96/62mmHg，急性痛苦面容，神清、呼吸較促，雙肺(-)，心律齊，HR120bpm，未聞及雜音；腹平軟，臍周有輕度壓痛，肝脾未觸及 ，腸鳴音稍活躍；雙腎區無痛，神經系統無異常。既往體健，否認糖尿病史。血常規、腹部B超等無見

15、異常。考慮腹痛原因待查，予以對癥處理。48病例13小時后，患者出現神志不清，煩躁；指血糖：30.3mmol/L 尿酮體（+）尿糖(+) ABG：pH 7.145 PCO2 28.4mmHg PO2 89mmHg HCO3-15.3mmol/L BE-10mmol/L SpO290% K+ 3.8mmmol/L考慮？處理 糖尿病酮癥酸中毒？49DKA合理治療重點評估生命體征和失液量1、先給等滲鹽液 （2h 1000-2000ml；若BP低,血糖33.5mmol/L又無尿，增加入量，30min內1000ml，常缺3-5L）2、補液1000ml后補鉀，1h補20-40mmol3、治療1h后給胰島素4

16、、嚴重酸血癥HCO3- 5mmol/L,可補堿, 使HCO3-達 5-6mmol/L；糾酸勿過50補充順序 補液 - 鉀/胰島素？- 堿 入院時K+高于正常 -在補液給胰島素后約1h補鉀入院時K+低于正常 -應補液-補鉀-胰島素DKA根本治療補充血容量、補鉀、應用胰島素；不能以pH正常化為目標，若經積極治療后pH6.9則應考慮其他代酸（乳酸）51病例2男性，28歲，消瘦1年，肢體無力10+天，來院就診時剛到醫院門口突發呼之不應，呼吸心跳驟停約5min。緊急CPR、電極除顫等搶救，15min后呼吸心跳恢復，1h后意識逐漸恢復。患者近1年來出現體重下降約12kg，煩躁易怒，近10天出現四肢無力，行

17、走困難，癥狀漸加重。電解質：K+1.2mmol/L Na135mmol/L,指血糖10mmol/L 甲功：FT3 12.3ummol/L FT420ummol/L uTSH0.002診斷？甲亢、低鉀周期性麻痹、心臟驟停靜脈補鉀52病例317y、男性，地震后埋壓13h成功獲救，右側軀體腫脹青紫，平素體健。6天后病情加重轉來院，查體：神清痛苦貌，PR 127bpm、HR 30bpm、BP156/90mmHg 腎功：Bun 24.4mmol/L Cre 523molL 電解質：Na+128mmol/L K+6.2mmmol/L Cl-98.7mmmol/L ABG: pH7.30 PO276mmHg考慮？處理？擠壓綜合癥、急性腎功能衰竭、高鉀血癥血液凈化等53病例4孕婦，30歲，妊娠34周，頭痛、眼花伴惡心、嘔吐1天，無腹痛、陰道流血、流液。BP172/98mmHg，尿蛋白（+），腎功能正常;胎心140bpm，胎動正常。診斷妊高癥，給予硫酸鎂、舒喘靈抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟。在治療過程中出現嗜睡、惡心、嘔吐；RR