1、PICC導管的日常維護與并發癥的護理普外科中心靜脈導管 定義：導管的尖端位于腔靜脈內（上下腔靜脈）化療藥TPN抗生素（PH4.5或PH9）血液制品血管活性藥物當病人需要用為什么穿刺PICC臨床研究對比 PICC操作簡單，感染率低2% PICC由護士操作，可床旁進行PICC留置時間長（7天-1年）穿刺并發癥少（無氣胸血胸）維護簡單,節約時間,醫療費用更節省病人更舒適提高護士工作效率,降低護士勞動強度為什么穿刺PICC以人為本的理念使護士認識到保護病人血管的責任感。減少患者反復外周穿刺的痛苦。 PICC適應癥1、外周靜脈不好，難以維持治療的患者。2、輸液超過一周以上者。3、輸液時需要使用一些對外周

2、靜脈刺激性較大的藥物（如化療藥、血管活性藥、 TPN等)PICC禁忌癥嚴重出血性疾病有靜脈血栓形成史有血管外科史或外傷外周靜脈不能確認穿刺部位或附近組織有感染、蜂窩 組織炎、燒傷等情況 準備放置導管的上肢情況不理想，如肌肉攣縮如何做好PICC導管的日常維護 需要遵循A C L的流程A-C-L導管維護程序系列課程的創始者及提倡者Lynn Hadaway A-C-L導管維護程序系列課程的創始者及提倡者-林恩.哈達維在靜療護理和成人繼續教育領域有著30多年的豐富經驗具有靜療護士證書協會頒發的靜療護士證書美國護理協會頒發的專業護理指導教育證書。她曾就職于美國血管通路協會兩次就任美國靜療護士協會東南部的

3、主席目前為美國INS學會高級顧問美國INS輸液治療護理實踐標準等教材的編委。中國版本的誕生2009年5月由中華護理學會靜脈治療護理專業委員會編寫出版了輸液治療護理實踐指南與實施細則，以循證醫學為方法，對輸液治療提出推薦性意見。定 義A - 導管功能評估置管期間留置期間C- Clear 沖管L - Lock 封管需要A C L的流程的輸液工具 除頭皮鋼針以外的所有的輸液工具，都需要A C L的流程A- 導管功能評估通過回血判斷導管通暢是必須的。給藥和輸液前，護士應抽回血，以確認導管是否通暢。提示：切忌強行沖洗導管。C-沖管 清除管腔內殘留的藥物和血液沖管的目的美國INS指南維持通暢避免藥物間反應

4、避免藥物配伍禁忌防止藥物沉淀在導管內形成堵塞C-沖管沖管是導管維護的關鍵。使用生理鹽水滴一段時間，是不能代替沖管的。沖管方法示意圖脈沖式的沖洗方法不間斷的沖洗方法正確沖管方法 采用推一下、停一下沖洗的方法，使等滲的生理鹽水在導管內形成小漩渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。INS標準第5條沖管用肝素鈉鹽水的總量24h不超30ml。新生兒不應使用肝素鹽水。兒科患者應使用1-10u/ml肝素鹽水。成人患者使用50-100u/ml肝素鹽水。導管沖管標準和指南常用封管液稀釋肝素溶液 每毫升生理鹽水含肝素10-100單位，用量5-10ml。抗凝作用持續12小時以上。 PICC選擇10ML或

5、20ML注射器進行沖管或封管。（避免使用高壓注射器）沖封管的方法SASH S = Saline鹽水(A/C)A= Administer medication給藥S= Saline鹽水(L)H= Heparin肝素(L)SASS= Saline鹽水(A/C)A= Administer medication給藥S= Saline鹽水(L)封管液量為達到適當的肝素化，美國靜脈輸液學會推薦封管液量應兩倍于導管+輔助延長管容積。導管何時應沖管?輸注脂肪乳前、中、后要進行正規操作（脈沖式）沖管。液體的輸入不正常經導管抽血后（需20毫升生理鹽水）導管何時應封管? 輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封

6、管，維持導管通暢。穿刺點的敷料 穿刺點應覆蓋無菌紗布或透明、透氣的貼膜 如患者存在出汗、穿刺點出血或者滲出等情況，應該使用小無菌紗布覆蓋后，使用貼膜敷料出現潮濕、松動或者沾污時應該更換。 PICC換藥物品準備：100毫升生理鹽水2瓶、肝素鈉1支、10厘米9厘米以上的透氣貼膜、10毫升或20毫升注射器2個、碘伏、消毒棉簽。PICC換藥換藥步驟：（1）徹底清洗雙手，戴口罩，嚴格遵循無菌原則。（2）自下而上去除舊敷料，一手按壓穿刺點，防止牽動導管，若導管不小心帶出體外一小部分，嚴禁回送，以免感染。注意：換藥后記錄穿刺側臂圍。（3） 觀察穿刺部位皮膚，勿用手觸碰貼膜覆蓋區內的部位，穿刺點有無紅、腫脹、

7、滲血、滲液、膿性分泌物及導管有無移位，發現異常及時處理。PICC換藥（4）拿棉簽蘸碘伏，從針眼處環形向外消毒，范圍10 厘米10厘米，順時針一遍、逆時針一遍，穿刺點外的導管一遍，待消毒劑自然風干。將體外導管折成”S”形，透氣貼膜先中間后兩邊貼緊皮膚。如透氣貼膜受潮、脫落、污染時，應及時更換。如穿刺點仍有滲液，在穿刺點覆蓋一小塊紗布再貼貼膜。如何更換無針接頭無針接頭更換時：先用20毫升針管吸生理鹽水10毫升，去針頭后連接無針接頭，排氣，擰下舊無針接頭，消毒picc導管后與picc導管連接，擰緊即可。如何沖管、封管碘酒、酒精消毒無針接頭（一定要用力摩擦和待干），針管吸10毫升生理鹽水去針頭后接無針

8、接頭，推一下、停一下脈沖式沖洗導管。針管吸每毫升含100單位的肝素鈉鹽水5-10毫升，去針頭后接無針接頭推一下、停一下脈沖式封管，當注射器推至2毫升，邊推藥邊分離注射器與無針接頭。推注時要使用魚際肌的力量如何檢查肢體是否腫脹每次換藥后測量臂圍，與置管前測量的數值作對照。避免在置管的上肢測量血壓。PICC 的常見并發癥及處理機械性靜脈炎（常見）導管阻塞血栓形成導管內自發返血穿刺處滲液穿刺處滲血單純的穿刺側肢體腫脹*導管相關性感染靜 脈 炎研究發現：1.靜脈炎的發生以表面葡萄球菌和真菌感染最為常見。癌癥患者長期輸入高濃度刺激性藥物，刺激或損傷血管內膜，引起血小板凝聚形成血栓并釋放前列腺素E，所以當

9、發生機械性靜脈炎時，患者感覺疼痛。2.損傷的血管內膜，增加了靜脈通透性，出現白細胞浸潤的炎性改變，同時釋放組織胺使靜脈發紅，管腔變窄，出現血流緩慢，影響液體輸注。靜脈炎的相關因素1 穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜 靜脈瓣的機械性摩擦刺激以及外界刺激引發。 2 picc作為異物置于靜脈內，容易導致靜脈炎。 3 置管后置管肢體的大幅度活動。普外科多發在插管后2-10天-沿靜脈走行的疼痛、發紅、腫脹，有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變。機械性靜脈炎的臨床表現-有時可以表現成局限癥狀：局部的硬結返回普外科穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處，做好心理護理。穿刺中保持與病人的良好交流接觸導管前

10、沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導管充分地浸泡在肝素鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運動較細型號的導管經貴要靜脈插入。合并使用抗生素在腫脹部位給以濕熱敷每次30分鐘。抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀腫脹部位使用喜遼妥，消腫效果好。置管后患者避免置管肢體的大幅度活動。機械性靜脈炎返回導管堵塞 非血凝堵塞：導管失去功能中超過40% 由此引發 血凝堵塞：導管堵塞中非常常見的原因普外科維護不當藥物沉淀脂類堵塞配伍禁忌非血凝型導管堵塞的原因返回普 外 科非血凝型導管堵塞的發現導管阻塞后，溶栓治療無效可以看到導管內有沉淀物在輸入不相溶的藥物后突然發生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質沉積返回普外科預

11、防嚴禁輸注有配伍 禁忌的藥物。 輸注血、血制品 或脂肪乳等粘滯性 藥物后必須立即沖管。給以充分、正確的導管沖洗。先用20ML生理鹽水“脈沖式”沖管，使沖洗液在管腔內形成“湍流”，以沖洗和漂凈管壁，之后，再用肝素鹽水封管。置管后行胸片檢 查，確認導管有 無打折、盤繞。非血凝型導管堵塞的預防和應對普 外 科導管末端位置移位導管維護不當高凝狀態胸腔內壓力增加血凝性堵塞的原因返回普外科部分或全部的回抽或注入困難。血凝性堵塞的發現可以是突然發生的，也可能是持續加重的。返回血凝性堵塞的預防1.導管尖端位置應保持正確2.脈沖式正壓沖管、封管3.嚴格遵守正確的沖管液、沖管量以及沖管頻率的規定4.盡量減少可能導

12、致胸腔內壓力增加的活動5.預防性應用抗凝藥物或溶栓藥物普 外 科血栓生成的發生率和影響導管相關性的血栓形成的發生率從 3%7%.其中70%的病人伴有導管移位脫出血栓形成對病人的影響很大，有的甚 至威脅病人生命返回普 外 科血栓生成的原因血栓形成的三個病理因素血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態導管固定不良，導管末端位置不理想年齡大，血流速度減慢返回普 外 科血栓生成的預防根據血管粗細，選擇合適規格的導管（成人F4、兒童F3）穿刺過程中盡量減少對血管內膜的損傷保持導管末端在適當位置對易于生成血栓的病人考慮預防性的應用抗凝劑和溶栓治療返回普 外 科血栓生成的治療抗凝治療溶栓治療拔除導管返回

13、原因：1.瓣膜受損導管受損2.導管易位，導管末端 彎曲，使瓣膜偶然打 開3.突然的胸腔內壓力升 高，例如咳嗽導管內自發返血處理方法：1.在發現返血的第一時間用 20ML的生理鹽水脈沖方式 沖洗導管2.解決導管受損導管易 位更換導管拔出導 管3.一些妥協性的用法，比如 安裝可來福接頭。返回普外科原因1.纖維蛋白鞘生成2.病人低蛋白血癥期3.導管于穿刺點下、血管外發生破裂4.液路不通處理針眼處放小紗布后再貼貼膜使用抗生素穿刺點滲液返回普 外 科原因：1.凝血機制異常的病人2.導管自由進出穿刺點頻繁3.穿刺位置不好，在活動最多處。皮膚穿刺點于血管穿刺點過近穿刺點滲血處理：1.上肢限動一天，彈力繃帶加壓包扎24小時。 2.解決導管自由進出3.選擇肘關節下兩橫指位置進針，導管在皮下走一小段再進血管最佳4.穿刺后第一個24h更換貼膜，如果還有滲血注意患者凝血功能變化，化驗凝血常規。返回單純的穿刺側肢體腫脹原因單純的靜脈回流障礙（好發生昏迷患者，由于彈力繃帶纏繞過緊所致）處理1.抬高患肢2.患肢濕熱敷3.手掌活動4.放松后1-2天腫脹自行解除，要求護士巡視時注意觀察患者肢體情況返回導管相關性感染臨床表現 患者突發寒戰、高熱，針眼處有血性分泌物，