1、腦梗死的護理查房神經內科N45 劉村村目 錄1. 查房目的2. 疾病概述3. 病情介紹4. 護理計劃5. 實踐探索查 房 目 的1. 學習腦梗死疾病的相關知識2. 學習標準化護理語言在臨床實踐中的應用3. 討論護理結局的選擇及評定的有關問題 疾 病 概 述 腦 梗 死定義： 腦梗死是指腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的 局限性腦組織的缺血性壞死或者軟化。TACIPACIPOCILACI一、血管壁本身的病變1動脈粥樣硬化（常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素）2腦動脈炎：結締組織病、細菌、病毒、螺旋體感染等均可導致動脈炎癥 二、血液成分改變：真性紅細胞增多癥、高粘血癥、血小板增多癥等三、其他

2、：藥源性、外傷所致腦動脈夾層及極少數不明原因者病 因分 型一、臨床分型（OCSP）標準： 完全前循環梗死、部分前循環梗死、 后循環梗死、腔隙性梗死二、病因分型（TOAST）標準： 大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈栓塞型、 其他病因型、不明原因型三、依據局部腦組織發生缺血壞死的機制分為： 腦血栓形成（cerebral thrombosis） 腦栓塞（cerebral embolism） 血流動力學機制所致的腦梗死腦血栓形成定義：又稱為動脈血栓性腦梗死，是在腦動脈粥樣硬化或動脈炎等原因的作用下，使腦動脈主干或分支血管發生病變，出現管腔狹窄、閉塞或血栓形成，使腦局部血流減少或供血中斷，發生腦組

3、織缺血、缺氧、軟化及壞死等，出現相應的神經系統癥狀及體征，是腦梗死中最常見的類型。 臨床表現：多見于中老年，常伴有高血壓、糖尿病、冠心病， 及血脂異 常等危險因素；常在安靜或睡眠中發病，部分病人起病前有TIA前驅 癥狀，如 肢體麻木、無力等；起病緩慢，癥狀多在發病后10小時或1-2天達高峰；以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調等局灶定位癥狀為主 部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。腦 血 栓 形 成腦 栓 塞定義：又稱為栓塞性腦梗死，是指血液中的各種栓子（如心臟內的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進入腦動脈阻塞血管，引起該動脈供血區腦組織缺血性壞死

4、及功能障礙。腦栓塞占腦卒中的15%-20%。 腦 栓 塞臨床表現：任何年齡均可發病，以青壯年多見；大多數患者伴有風濕性心臟病、心房顫動、大動脈粥樣硬化等栓子來源病史；多在活動中突然發病，常無前驅癥狀；癥狀在數秒鐘到數分鐘內達到高峰，多為完全性卒中；易復發、出血；腔隙性腦梗死定義:是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓基礎上，血管壁發生病變，導致管腔閉塞，形成小的腔隙性梗死灶，主要累及基底核和腦橋等部位。臨床表現:好發于中老年，男性多于女性，常伴有高血壓急性或逐漸起病，局灶癥狀輕，體征單一，一般無高顱壓及意識障礙等表現。護 理 查 房一 般 資 料科別：神經內二科 病區：四十五 床號：

5、 Q2姓名：高緒英 性別： 女 年齡： 73歲 婚姻：已婚 職業：農民 籍貫：江蘇沛縣入院日期：2016-02-27 入院方式：輪椅入院原因及經過主 訴：頭暈3天現病史：患者3天前為明顯誘因出現頭暈，為持續性，陣發 性加重，頭暈加重時有視物旋轉，無惡心嘔吐，無 肢體偏癱，未予重視。1天前，頭暈加重，伴惡心 嘔吐，嘔吐物為胃內容物，今為進一步系統治療來 入住我院。查 體：T :36.2 P: 54 R:18 Bp :194/84mmHg 神志清楚， 言語不利，對答切題，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm， 對光反射存在，伸舌右偏，行走不穩，四肢肌力4級， 肌張力正常。肌力分級標準分 級描 述0級 完

6、全癱瘓，肌力完全喪失。1級 可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。2級 可移動位置但不能抬起。3級 肢體能抬離但不能對抗阻力。4級 能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。5級 肌力正常。相 關 資 料既往史：既往有高血壓病史10余年，最高180/100mmHg， 平素自服藥物控制（具體不詳），血壓控制不佳， 否認其他病史，否認藥物及食物過敏史。心理社會狀況： 患者擔心病情不斷發展，害怕“說不了話，走不成 路”，害怕成為家人的負擔，希望醫生藥到病除.入院評估： Barthel 評分75分；跌倒評分70分； Braden評分23分： 疼痛評分0分。住 院 經 過02-28 患者自訴飲水、飲食偶有嗆咳，給予洼田飲

7、水試驗， 結果示：2級，指導緩慢、小口飲食。02-29 患者納差，大便兩天未解，遵醫囑使用緩瀉劑排便 ， 指導低脂、高維生素、粗纖維、富鉀食物攝入。03-01 患者病情加重，精神差，言語含糊，能簡單對答， 飲食、飲水嗆咳加重，洼田飲水試驗 ：5級，遵醫囑 留置胃管、鼻飼流質飲食； Barthel評分45分。洼田飲水試驗患者坐位，頸部放松。 水杯盛30ml溫水，讓患者如平常一樣喝下。 觀察記錄試驗結果進行分級。級 別臨 床 表 現 5s能順利一次咽下，無嗆咳 5s以上一次喝完或兩次以上喝完無嗆咳 能一次喝完，有嗆咳 兩次以上喝完，有嗆咳 頻繁嗆咳，難以全部喝完住 院 經 過03-02 患者病情進

8、展迅速，精神萎靡，反應遲鈍，言語含糊，只言片語，呼吸規則，痰液增多，咳嗽乏力；尿失禁，給予保留導尿。左側肢體肌力4級，右側肢體肌力3級，肌張力正常。右側面部出現腫脹發熱，請口腔科會診。 Barthel評分15分，導管滑脫危險因素評分9分，Braden評分10分。患者下病危，予以心電監護、吸氧，間斷使用保護性約束。治療上給予降壓、抗生素、祛痰、霧化吸入等藥物。家屬出現緊張、疲憊、焦躁情緒。03-05 患者使用雙下肢壓迫帶、肢體超聲理療；右側面部腫脹較前明顯減輕。03-06 患者神志清楚，精神萎靡，雙瞳孔等大等圓 ，直徑3.0mm，對光反射存在，言語含糊，難以辨認。呼吸規則，痰多，咳嗽乏力，間斷吸

9、痰。保留胃管、尿管在位通暢。左側肢體肌力4級，右側肢體肌力3級。右側面部腫脹消失。全身皮膚完好。家屬要求出院，遵醫囑辦理出院，建議繼續外院治療。實驗室陽性檢查02-29 總膽固醇： 6.31 mmol/L （3.1-5.7） 血鉀： 3.32 mmol/L （3.5-5.3） 血鈉： 136.1 mmol/L（137-147）；03-02 WBC ： 13.5109/L 血鉀： 3.33 mmol/L 血鈉： 138.5 mmol/L影 像 檢 查2016-03-02頭頸部CTA示：多發動脈管腔狹窄，基底動脈起始處動脈瘤（5.6mm6.4mm)表現；2016-02-27多發腦梗塞，部分軟化灶形

10、成2016-03-01多發腦梗塞，兩側小腦半球、腦干新鮮梗塞灶護 理 診 斷2016-02-27潛在并發癥：高血壓有摔倒的危險知識缺乏焦慮2016-02-285. 吞咽障礙2016-02-296. 便秘7. PC: 電解質失衡2016-03-018. 穿衣/修飾自理缺陷 9. 沐浴/衛生自理缺陷10. 如廁自理缺陷11. PC: 深部靜脈血栓形成12. 語言溝通障礙 2016-03-0213. 清理呼吸道無效14. 完全性尿失禁15. PC: 動脈瘤破裂出血16. 有皮膚完整性受損的危險17. 照顧者角色緊張1. 潛在并發癥：高血壓 護理目標：患者高血壓癥狀得到有效監測，若出現高血壓癥狀能得到

11、及時發現、處理。 護理措施： 1.藥物管理（2380）定義：促進處方藥和非處方藥的安全和有效使用。 護理活動：判斷需要使用的降壓藥物，并根據醫囑給藥。監測降壓藥物療效及副作用。 適當時與醫生一起促進用藥的改變。適當時教會病人/家屬用藥方法、 預期效果及副作用。 2.衛教：醫囑飲食（5614）定義：促使病人正確遵循醫囑飲食。 護理活動：解釋使用低鹽低脂飲食（醫囑飲食）的目的。教導病人允許和禁止 攝入的食物。教導病人/家屬如何制定適當的飲食計劃。觀察病人所 選擇的食物是否符合醫囑飲食。 3.情緒支持（5270）定義：使有壓力的病人安心，向其表示接受并給予鼓勵。 護理活動：幫助病人確認/表達焦慮、憤

12、怒、和悲傷等情緒。鼓勵病人傾訴或 哭泣以緩解情緒反應。使用表達支持或同情的語言。病人焦慮時陪 伴病人以提供安全保障。 護理評價：2016-03-06患者在口服藥物控制下，維持在正常水平。 2. 有摔倒的危險 與神經功能受損致肌力和耐力下降有關 護理結局：預防摔倒行為 （1909） 定義：個人或家庭照顧者采取行動，盡量減少個人環境中可能導致摔倒的危險因素。 度量尺度m-1=從未顯示 2=極少顯示 3=有時顯示 4=經常顯示 5=始終顯示 指標：190910穿合適的鞋子 190901正確應用輔助裝置 190902活動時提供幫助 190919應用安全的轉移方法 開始時 ：3 預期目標 ：5 結局/

13、出院時 ：5 護理措施： 1.預防跌倒（6490 ）定義： 采取特殊防護措施以預防高危病人跌倒 護理活動 ： 確認病人影響其 跌倒危險的行為和因素。 協助步態不穩的病人行走， 適當時鼓勵 病人使用助行器， 將物品放在病人容易拿到的地方 需要時使用床檔以防止墜床， 病人呼叫時立即應答， 定時協助病人如廁。 2.運動療法：肌肉控制（0226）定義：運用特定的活動或特定的計劃以促進或恢復身 體活動控制能力。 護理活動 ：適當時在活動過程中協助病人站立和坐下， 教導病人重復練習每個動作， 對病人在運動上的努力給予正面強化， 同家庭照顧者在運動方案和日常生活活動方面進行協作。3.體位（0840）定義：移

14、動病人或其身體部位，以促進其生理和或心理上的健康。 護理活動 ：提供硬的床墊， 適當時鼓勵病人參與改變體位， 依功能位正確擺放體位， 適當時抬高患肢，使用靠背支撐。4.協助自理（1800）定義：協助他人執行日常生活活動。 護理活動 ：監測病人的自理能力， 為病人提供所需的個人用品如：牙刷、浴皂等， 鼓勵病人在力所能及的范圍內執行一般日常生活活動， 鼓勵病人獨立，當病人不能自理時應給予幫助， 建立病人自理活動常規。 3. 知識缺乏 病人/家屬缺乏疾病進展的知識護理結局：知識：疾病過程（1803）定義：對某一特定疾病過程表示理解的程度。度量尺度i-1=無 2=有限 3=中度 4=大量 5=廣泛指標

15、：180302描述特定的疾病過程 180303描述病因或致病因素 180306描述癥狀和體征 180308描述減少疾病進展的方法開始時 ：2 預期目標 ：5 結局/ 出院時 ：4 護理措施：1.衛教：疾病過程 定義：協助病人了解與特定疾病過程相關的信息。 護理活動：評估病人對特定疾病過程的現有知識， 適當時描述疾病常見的癥狀和體征， 與病人探討已采取的應對癥狀的措施， 適當時敘述疾病過程， 適當時向病人家屬提供有關病人疾病進展的信息， 討論為預防以后并發癥和/或控制疾病進程，可能需要改變的生活方式。 4. 焦慮 與擔心自身健康狀況及疾病預后有關 護理結局: 焦慮水平（1211） 定義：不明原因

16、的恐懼、緊張或不適表現的嚴重程度。 度量尺度n -1=極重度 2=重度 3=中度 4=輕度 5=無 指 標 ：121117說感到焦慮 121108易激惹 121119血壓升高 121129睡眠型態紊亂 開始時 ：1 預期目標 ：5 結局/ 出院時 ：3 護理措施： 1.減輕焦慮（5820）定義：減少對未確定的預期危險源的害怕、恐懼和擔心。 護理活動：運用平靜、使人安心的方法。嘗試理解病人對于壓力的感受。提 供有關疾病診斷、治療和預后的實際信息。陪伴病人以提高安全感，減輕恐懼， 適當時鼓勵家屬陪伴病人。專心傾聽病人。建立促進信任的氛圍。 2.安撫技巧（5880） 定義：降低正在經歷劇烈痛苦病人的

17、焦慮程度。 護理活動：鼓勵緩慢有目的的深呼吸， 陪伴病人，適當時指導病人降低焦慮 的方法，減少或去除導致害怕或焦慮的刺激，適當時使用轉移注意力的方法。 5. 吞咽障礙 與上運動神經元受損引起的肌肉麻痹或輕癱有關 護理結局：1.預防誤吸 （1918） 定義：防止液體和固體物質進入肺部的個人行動。 度量尺度m-1=從未顯示 2=極少顯示 3=有時顯示 4=經常顯示 5=始終顯示 指 標 : 191802避免危險因素 191804依據吞咽能力選擇食物 191805必要時在進食或飲水時采取側臥位 191806選擇適當質地的食物或飲料 開始時 ：3 預期目標 ：5 結局/ 出院時 ：5 2.吞咽狀態 （

18、1010） 定義：液體和（或）固體從口腔到胃安全通過。 度量尺度a-1=極度受損 2=重度受損 3=中度受損 4=輕度受損 5=沒有受損 指 標 : 101002控制口腔分泌物 101004咀嚼能力 101010適時的吞咽反射 101018吞咽測試的結果 開始時 ：4 預期目標 ：5 結局/ 出院時 ：1 護理措施：1.預防誤吸（3200） 定義：預防或 減少病人誤吸的危險因素。 護理活動：監測病人的意識狀態、咳嗽反射、嘔吐反射及吞咽功能。監測肺部 狀況。保持呼吸道通暢。保證吸引裝置處于備用狀態。鼻飼前檢查胃管的位置， 檢查胃內殘余量，若胃內殘余量過多，暫停鼻飼。進食后保持床頭抬高30-45

19、分鐘。2.吞咽療法（1860） 定義：促進吞咽功能并預防吞咽障礙導致的并發癥。 護理活動：確定病人集中注意力于學習/進食及吞咽的能力。在吞咽治療前，移 除環境中會造成病人分心的事物。在吃/吞咽運動前提供休息時間以防止過度 疲勞。適當時引導病人發出“啊”的斷音以促進軟腭的提升。適當時讓病人吮吸 棒棒糖以增強舌頭的力量。監測誤吸的癥狀和體征。協助維持足夠的熱量及液 體的攝取。監測體重。 3.腸道管喂飲食 （1056） 定義：從胃腸管給予病人營養和水分。護理活動：向病人解釋操作程序。 根據醫療機構規定采取檢查口腔、胃殘留量或聽氣過水聲等方法判斷 管道位置。 在管道末端做標志以保證正確的插入長度。 鼻

20、飼過程中抬高床頭30-45，保證清潔。 搖低床頭前30-60分鐘停止進食。 監測腹脹感、惡心和嘔吐情況。 監測水、電解質情況。 若病人需采取床頭低于30的體位進行操作或轉運時，提前1小時夾閉 鼻飼管道。 6. 便秘 與液體攝入量少和臥床有關護理結局：排便（0501）定義：大便的形成和排出。度量尺度a-1.極度受損 2.重度受損 3.中度受損 4.輕度受損 5.沒有受損 指 標 : 050102排便運動控制 050105大便軟而成形 050112排便不費力 050121排便時無需輔助措施開始時 ：1 預期目標 ：5 結局/ 出院時 ：4護理措施：1.排便訓練（0440）定義：協助病人訓練排便以養

21、成規律的排便習慣。護理活動：與病人及相關人員共同擬定排便訓練計劃。與醫師和病人協商肛門栓劑的使用。指導病人或家屬有關排便訓練的原則。提供增加腸道內容物體積的食物及有助病人排便的食物。確保病人攝取足夠的水分。為病人提供定時且無干擾的排便環境。定期評價排便情況。2.給藥：腸道 （2301）定義：經由插入胃腸道的管路給藥。護理活動：遵循給藥的五項原則。告訴病人及家屬藥物的作用和可能發生的副作用。安排給藥時間，使其與鼻飼時間保持一致。監測病人治療效果、副作用、藥物毒性、藥物的相互作用。根據醫療機構規定，記錄給藥情況和病人的反應。7. 潛在并發癥 ：電解質失衡（鉀、鈉） 護理目標：患者電解質失衡癥狀得到

22、有效監測，若出現癥狀能得到及時發現、處理。 護理措施： 1.電解質管理：低血鉀（2007）定義：促進鉀離子平衡，預防低血鉀引起的并發癥。 護理活動：適當時留取樣本檢測鉀離子水平以及相關的電解質失衡情況。監測高危 病人有無早期低血鉀的表現，避免產生威脅生命的后果。根據醫囑給予 鉀補充劑。當需要補鉀時與醫生協作。準備適當的鉀鹽。指導飯中或飯 后口服或鼻飼補鉀以減少對胃腸道的刺激。 2.電解質管理：低血鈉（2009）定義：促進鈉離子平衡，預防血清鈉離子水平過低 引起的并發癥。 護理活動：監測高危病人血清鈉離子水平的變化趨勢。適當時監測與低血鈉相關的 電解質失衡，監測出入量。適當時鼓勵病人攝入含鈉高的

23、食物或液體， 避免過速或過度糾正低血鈉。教導病人和/或家屬低血鈉治療措施。 3衛教：醫囑飲食（5614）定義：促使病人正確遵循醫囑飲食。 護理活動：評價病人目前對醫囑飲食的認識程度。解釋使用富鉀、富鈉飲食的目的。 觀察病人所選擇的食物是否符合醫囑飲食。 護理評價：03-02 血鉀：3.33mmol/L 血鈉：138.5mmol/L ，遵醫囑繼續補鉀。8. 穿衣/修飾自理缺陷 與疾病引起偏癱有關 護理結局： 自理：穿衣（0302） 定義：借助或不借助輔助設備獨立穿衣的能力。 度量尺度a -1=極度受損 2=重度受損 3=中度受損 4=輕度受損 5=沒有受損 開始時 ：2 預期目標 ：5 結局/

24、出院時 ：1 指 標：030204穿上身衣服 030205穿下身衣服 030206扣紐扣 030210穿鞋 030213系鞋帶 護理措施：協助自理：穿著/修飾 （1802）定義：協助病人穿著打扮。護理活動：告知病人可選擇的衣物。 將病人的衣物放在其能取到的地方，如床旁。 必要時，協助病人穿著。 在病人穿著時，保護病人隱私。 適當時協助病人梳理頭發。 需要時協助病人系帶子、扣紐扣及拉拉鏈。 對病人在自我穿著上的努力給予贊揚。 9. 沐浴/衛生自理缺陷 與軀體活動障礙有關 護理結局：1.自理：沐浴（0301） 定義：借助或不借助輔助設備獨立清洗自己身體的能力。 度量尺度a -1=極度受損 2=重度

25、受損 3=中度受損 4=輕度受損 5=沒有受損 指 標 : 030101進出浴室 030105調節水溫 030106調節水流 030109淋浴 030111擦干身體 開始時 ：1 預期目標 ：3 結局/ 出院時 ：12.自理：衛生 （0305） 定義：借助或不借助輔助設備獨立維持自身清潔和外表 整潔的能力。 度量尺度a -1=極度受損 2=重度受損 3=中度受損 4=輕度受損 5=沒有受損 指 標 : 030501洗手 030506保持口腔衛生 030509梳理頭發 030514保持整潔的外表 開始時 ： 3 預期目標 ：5 結局/ 出院時 ：1護理措施：1.協助自理：沐浴/衛生（1801）定

26、義：協助病人執行其個人的衛生活動。護理活動：確定需要協助的類型和程度。提供治療性的環境，確保病人有溫馨、放松、私密和個性化的體驗。根據病人的自理能力，督促其清潔指甲/趾甲。監測病人的皮膚完整性。維持日常清潔活動 。適當時促進病人自己刷牙、沐浴。提供協助直到病人能完全自理。 2.衛教：個體（5606） 定義：計劃、執行及評價一個針對病人特別需要的衛教計劃。護理活動：與病人建立和諧關系。評估病人現有的知識程度以及對內容的了解。評估病人的教育程度。評估病人的認知、精神運動及情感的能力/缺陷。確認講解信息的先后順序。適當時教導病人。評價病人是否完成所確立的目標。適當時糾正誤解的信息。 10. 如廁自理

27、缺陷 與疾病引起偏癱有關 護理結局：自理：如廁 （0310）定義：借助或不借助輔助設備獨立如廁的能力。度量尺度a -1=極度受損 2=重度受損 3=中度受損 4=輕度受損 5=沒有受損開始時 ：2 預期目標 ：4 結局/ 出院時 ：2 指 標： 031001及時對膀胱脹滿做出反應 031002及時對便意做出反應 031004脫衣褲 031005自己坐在座便器或便桶上 031012大便后自己擦干凈 護理措施：協助自理：如廁 （1804） 定義：協助病人排泄。護理活動：當促進病人自理時，考慮其文化背景和年齡因素。 除去排泄時必須脫下的衣物 幫助病人定時使用便器。 病人排便時考慮保護其隱私。 促進排

28、泄后的清潔。 排便后為病人穿好衣物。 適當時建立如廁時間表。 監測病人的皮膚完整性。 11. 潛在并發癥：深部靜脈血栓形成 護理目標：患者血栓性靜脈炎癥狀得到有效監測，若出現血栓性靜脈炎癥狀能得 到及時發現、處理。 護理措施： 1.血栓預防（4110）定義：降低血栓或有血栓形成危險病人的危險因素。 護理活動： 進行全面的外周循環評估（如：檢查外周脈搏、水腫、毛細血管再充盈、 顏色及四肢溫度）。適當時提高患肢20或更大角度使其高于心臟水平， 以促 進靜脈回流。必要時使用抗血栓的彈力襪（如有彈性或充空氣長 襪）。每8小時松開抗血栓彈力襪1520分鐘。適當時協助病人進行主 動或被動全關節運動。每2小

29、時改變病人體位一次。防止局部壓迫、外 傷、感染、膿血癥以免損傷血管。教導病人不要交叉雙腿。鼓勵病人 和 /或家屬恰當的預防措施。 護理評價：2016-03-06患者未出現深部靜脈血栓形成。 12. 語言溝通障礙 與腦血管意外致繼發的語言肌肉的運動功能障礙有關 護理結局： 溝通：（0902）定義：口頭書面和非語言信息的接受、解釋和表達。 度量尺度a -1=極度受損 2=重度受損 3=中度受損 4=輕度受損 5=沒有受損 指 標：090202使用口頭語言 090205使用非語言形式 090206確認收到信息 090208正確地與他人交換信息 開始時 ：2 預期目標 ：4 結局/ 出院時 ：2 護理

30、措施： 1.積極傾聽（4920）定義：密切注意病人所傳遞的語言和非語言信息并給予重視。 護理活動：應用提問或陳述的方式鼓勵病人表達想法、感覺和擔心。了解病人的情 感并具有敏感性。應用非語言行為促進溝通。運用提問或反饋來核實對信息的理解。 2.促進溝通：語言障礙（4976） 定義：協助病人接受有語言障礙的生活，學習替代的溝通方法。 護理活動：適當時在家屬的幫助下理解病人的說話。適當時讓病人經常聽口語。 提供語言上的指引、提示。適當時使用簡單的詞匯和短語。避免對溝通障礙的病 人大喊大叫。說話時站在病人面前，鼓勵病人重述詞句。注意傾聽病人說話。適 當時給予病人正性強化和鼓勵。 13. 清理呼吸道無效

31、 與活動減少、分泌物淤積和低效性咳嗽有關 護理結局： 1.預防誤吸（1918）定義：防止液體和固體物質進入肺部的個人行動。 度量尺度m -1=從未顯示 2=極少顯示 3=有時顯示 4=經常顯示 5=始終顯示 指 標：191801 確定危險因素 191802避免危險因素 191803進食或飲水時采取直立體位 191804根據吞咽能力選擇食物 開始時 ：3 預期目標 ：5 結局/ 出院時 ：5 2.呼吸狀態：氣道通暢（0410）定義：供氣體交換的氣管支氣管通道開放、清潔。 度量尺度a -1=極度受損 2=重度受損 3=中度受損 4=輕度受損 5=沒有受損 指 標： 041009呼吸順暢 04100

32、4呼吸頻率 041006排痰 041010排除氣道內堵塞物 度量尺度n -1=極重度 2=重度 3=中度 4=輕度 5=無 指 標： 041002焦慮 041011恐懼 041003哽噎 041007異常呼吸音 開始時 ：2 預期目標 ：5 結局/ 出院時 ：4護理措施 1.促進有效咳嗽（3250） 定義：促進病人深吸氣，提高胸內壓，通過壓迫肺組織以有力呼出氣體。 護理活動：病情允許時，協助病人保持坐姿，頭部輕微彎曲，雙肩放松，雙膝彎曲。 鼓勵病人做幾次深呼吸。鼓勵病人深吸一口氣，屏氣 2秒鐘，隨后連續咳嗽2次或3 次。適當時當病人處于咳嗽的呼吸狀態時，使用側胸壁肋骨震動技術。當病人咳 嗽時，

33、用手掌按壓病人劍突下方的腹部，并協助病人前傾身體，促進有效咳嗽。 2.氣管內吸痰（3160）定義：將吸痰管插入病人口腔和/或氣管以清除呼吸道分泌物。 護理活動：評估是否需要經口腔和/或氣管吸痰。吸痰前后聽診肺部呼吸音。吸痰前 告知病人及其家屬。適當時插入鼻通氣道以利于經鼻氣管吸痰。在進行經鼻氣管吸 痰前，指導病人做幾次深呼吸并給予氧氣。每次氣管內吸痰均使用一次性無菌用物 。 護理措施： 3.體位（0840）定義：移動病人或其身體部位，以促進其生理或心理上的健康 護理活動 ： 適當時向病人解釋將要為其翻身。適當時鼓勵病人參與改變體位。 如無禁忌，將病人喜歡的睡姿列入照護計劃中。適當時擺放體 位以

34、減輕呼吸困難，例如半坐臥位。適當時用靠背支撐。 4.氣道管理（3140）定義：促進氣道通暢。 護理活動： 利用仰頭抬頦法或雙手托頦頜法開放氣道。讓病人取最利于通氣 的體位。進行胸部物理治療。鼓勵病人咳痰或進行吸痰來清除呼 吸道分泌物。鼓勵病人深慢呼吸、翻身和咳嗽。遵醫囑給予支氣 管擴張劑。給予超聲霧化治療。給予濕化的氧氣。14. 完全性尿失禁 與膀胱無張力、括約肌失控或不能感知膀胱充盈有關 護理結局：1.排尿自制力 （0502） 定義：控制尿液從膀胱中排出。 度量尺度m -1=從未顯示 2=極少顯示 3=有時顯示 4=經常顯示 5=始終顯示 指 標：050203及時對尿急作出反應 050204

35、尿液排入適當的容器 050208能開始和停住尿流 050209膀胱能完全排空 度量尺度t -1=始終顯示 2=經常顯示 3=有時顯示 4=極少顯示 5=從未顯示 指 標：050211腹壓增高時尿液流出 050212白天尿濕內褲 050213夜間尿濕內褲和被褥 050214尿路感染 開始時 ：3 預期目標 ：5 結局/ 出院時 ：1 2.組織完整性：皮膚和黏膜（1101）定義：皮膚和黏膜結構上的完整性及正常的生理功能。 度量尺度a -1=極度受損 2=重度受損 3=中度受損 4=輕度受損 5=沒有受損 指 標：110103彈性 110104含水量 110108 質地 110113皮膚完整性 開始

36、時 ：3 預期目標 ：5 結局/ 出院時 ：5 護理措施1.膀胱訓練 （0570） 定義：通過提高膀胱貯尿和抑制排尿的能力來改善急性尿失禁病人的膀胱功能。 護理活動： 確定病人對尿意的認知能力。協助病人確立尿失禁的類型。詳細記錄三 天的排尿情況以確立排尿模式。根據排尿模式建立最初的排尿間隔時間 表。確立的排尿間隔時間不應少于1小時，最好不少于2小時。使用能促 使病人產生尿意的方法來協助病人排尿（如：流水聲或沖馬桶的聲音）。 向病人表達改善控制排尿能力的信心。2.導尿（0580） 定義：將尿管插入膀胱以暫時或永久性導出尿液。 護理活動： 解釋操作過程和操作理由。安裝適當的導尿裝置。嚴格無菌操作。

37、適當 時向膀胱內留置尿管。適當時使用最小號的尿管。適當時將尿管固定在 皮膚上。保持尿液引流系統的密閉性。監測出入量。護理措施：3.引流管護理：尿道（1876）定義：對于使用尿道引流裝置病人的管理。 護理活動： 保持尿液引流系統的密閉性。保持尿管通暢。定期清潔周圍皮膚。 定期更換尿管。注意引流尿液的性狀。從密閉的尿液引流裝置出口 處獲取尿標本。監測膀胱膨脹情況。適當時以無菌技術沖洗尿管。 盡快拔除尿管。4.環境管理（6480） 定義：安排病人的周圍環境以利于治療，滿足感官需求和促進心理安康。 護理活動： 為病人創造安全的環境。適當時提供足夠長度的管路以利于病人的 活動。將常用物品放置在病人可及之

38、處。提供清潔和舒適的床和環境。 提供干凈、整潔無破損的床單和衣服。避免不必要的暴露病人、穿 堂風、過熱或寒冷。限制探視。15. 潛在并發癥： 動脈瘤破裂出血 護理目標：患者動脈瘤破裂出血癥狀得到有效監測，若出現動脈瘤破裂出血癥狀能得到 及時發現、處理。 護理措施：1.監測（6650） 定義：有目的地持續獲得、分析、綜合病人的資料以便制定臨床決策。 護理活動： 適當時確認病人存在的健康危機。詢問病人對自身健康狀況的感受。詢 問病人最近的癥狀、體征或問題。適當時分析診斷性檢查結果。監測病人的生命體 征、神經狀況及自理能力。觀察病人的舒適程度并采取適當的措施。觀察氧和作用， 并采取措施促進重要器官的

39、供養。將現有資料與原有資料做比較，以發現病人病情的 好轉或惡化。 2. 引流管護理（1876） 定義：對于使用尿道引流裝置病人的管理。 護理活動：保持尿液引流系統的密閉性。保持尿管通暢。監測膀胱膨脹情況。定期 清潔周圍皮膚。定期更換尿液引流裝置。從密閉的尿液引流裝置出口處獲取尿標本。 3.排便管理（0430）定義：建立及維持規律的排便習慣。 護理活動：記錄最近一次排便日期。適當時監測排便習慣，包括排便次數、性質、 形狀、量及顏色。必要時給予直腸栓劑。必要時做糞便潛血檢驗。病人 病情不佳時避免進行肛門/陰道檢查。4.情緒管理（5330） 定義：為沮喪或情緒異常的病人提供安全、穩定、康復和維持的狀

40、況。 護理活動：治療前評估病人的情緒（如：癥狀、體征、個人史），然后在治療時再 定期評估。介紹病人對可能導致情緒紊亂的任何潛在的疾病（如：甲狀 腺功能障礙）進行檢查和/或治療。必要時協助病人完成自理。適當時鼓 勵病人在疾病的治療和康復過程中發揮積極地作用。 5.環境管理：舒適（6482）定義：安排周圍環境以促進病人舒適。 護理活動：避免不必要的干擾，提供休息時間。創造安靜、支持性的環境。 確認不 舒適的原因，如潮濕的衣服、管路位置、過緊的衣服、有褶皺的床單和 環境中的刺激物。避免不必要的暴露、過堂風、過熱或過冷。 護理評價： 2016-03-06患者未出現動脈瘤破裂出血癥狀。16. 有皮膚完整

41、性受損的危險 與肢體癱瘓致活動能力下降及疲乏有關 護理結局：1.組織完整性：皮膚和粘膜 （1101） 定義 ：皮膚和粘膜結構上的完整性以及正常的生理功能。 度量尺度a-1=極度受損 2=重度受損 3=中度受損 4=輕度受損 5=沒有受損 指 標：110101皮膚溫度 110102感覺 110111組織灌注 110113皮膚完整性 開始時 ：5 預期目標 ：5 結局/ 出院時 ：5護理措施：1. 壓力管理（3500）定義：減低對身體各部位的壓力。 護理活動：讓病人穿寬松的衣服。將病人安置適當的治療性床墊/床上，抬高患肢。 依功能位正確擺放體位。根據特定的時間表至少每2小時為無法活動的病人翻身1次。 監測皮膚有無紅腫及破潰。監測病人的移動能力和活動能力。 應用現有的壓瘡危 險評估表監測病人的危險因素（如：Braden量表）。應用適宜的器具使足跟及骨 隆突處離開床面以避免壓迫。鋪床時預留腳趾活動所需空間。適當時使用腳跟保護 器。監測病人營養狀況。監控壓力和摩擦的來源。依功能位正確擺放體位。 17.照顧者角色緊張 與持續的復雜的護理需要及不可預知的疾病預后有關護理結局1.照顧者情緒健康（2506）定義：家庭照顧者照顧家庭成員時的情緒健康狀況。 度量尺度a-1=極度受損 2=重度受損 3=