1、醫院(yyun)評審共七十六頁全部(qunb)：636款 A：18.21% B：58.3% C：93.77% D：6.23%核心：48款 A：20.41% B：65.31 C：100%共七十六頁護理(hl)條款（60款）第三章：8款 第一節：確立查對制度、識別識別患者身份（4款） 第七節：防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件（2款） 第八節：防范與減少壓瘡發生（2款）第五章：52款 第一節：確立護理管理組織體系（10款） 第二節：護理人力資源管理（12款） 第三節：臨床護理質量管理與改進（12款） 第四節：護理安全(nqun)管理（5款） 第五節：特殊護理單元質量管理與監測（13款）共七十六頁護

2、理(hl)組60款A：12款 20% B：29款 68.3% C：18款 96.7% D: 2款 3.3%核心(hxn)3款： B：2款 C：1款共七十六頁P (plan)D (do)C (check)A (action)PDCA原理(yunl)條款(tiokun)的檔次共七十六頁確立查對(chdu)制度、識別患者身份（4款）共七十六頁3111【C】對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定,且在全院范圍內統一實施。1.門診就診與住院患者身份標識制度規定。【B】符合C,并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理,如使用

3、醫保卡、新型農村合作醫療卡編號或身份證號碼等。【A】符合B,并對提高患者身份識別的正確性有改進方法,如在重點部門(急診、新生兒、ICU、產房、手術室)使用條碼管理。1.改進、提高患者身份識別正確性的具體措施、實施記錄及效果評價。2.在識別患者身份使用條碼管理相關制度規定內容與執行記錄；C：制度(zhd)B：執行A：見成效重點部門(急診(jzhn)、新生兒、ICU、產房、手術室）共七十六頁3121【C】在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度

4、、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。1.診療活動中患者身份確認與查對制度、方法和核對程度方面的規定，重點查閱標本采集、給藥、輸血輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動等環節的規定。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據)。1.識別患者身份制度規定。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【B】符合C,并1.各科室嚴格執行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。1.各有關職能部門職責分工、工作方案及履行職責實施督導檢查紀錄（包括會議紀要、分析報告等）、總結、反

5、饋和整改意見。【A】符合B,并查對方法正確,診療活動中查對制度落實,持續改進有成效。1.規定期限內質控資料與持續改進工作證明。 2.規定期限內不良事件報告與投訴接待、處理記錄。C1：制度C2：兩種方式C3：知曉(zhxio)B1：科室自查B2：護理部督查A：持續改進共七十六頁3131完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。【C】1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程,尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。1.診療活動中患者身份確認與查對制度、方法和核對程度方面的規定。 2.患者轉科交接制度中有關時患者身份識別的規定及

6、流程。2.對重點患者,如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。1.診療活動中患者身份確認與查對制度中有關重點患者（如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者等）身份識別和交接流程的規定內容。3.對無法進行患者身份確認的無名患者,有身份標識的方法和核對流程。1.診療活動中患者身份確認與查對制度中有關無名患者身份標識方法及核對流程的規定。 2.相關規定實際執行記錄或證明。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者,由患者陪同人員陳述患者姓名。1

7、.診療活動中患者身份確認與查對制度中有關對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名患者由陪同人員陳述患者姓名的規定。【B】符合C,并1.科室有轉科交接登記。1.科室轉科交接記錄。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。1.職能部門對轉科交接病人身份識別與交接流程的制度規定、督導檢查記錄、總結、反饋和整改意見，以及對整改措施落實的跟蹤督導；【A】符合B,并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實,持續改進有成效。1.規定期限內質控資料與持續改進工作證明。 2.規定期限內不良事件報告與投訴接待、處理記錄。C1：制度與流程C2：重點患者(hunzh)規定C3：

8、無名氏C4：重點患者B1：交接登記B2：護理部督查A：改進共七十六頁3141使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。【C】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。1.醫院及科室患者身份識別制度中有關使用腕帶標識的規定。2.至少在重癥醫學病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(室)、手術室使用“腕帶”識別患者身份。【B】符合C,并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進行督

9、導、檢查、總結、反饋,有改進措施。1.職能部門對使用腕帶識別患者身份工作的督導檢查、總結反饋、改進措施及落實記錄。【A】符合B,并1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識,持續改進有成效。1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識持續改進事實與數據證明。2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。C1：腕帶使用規定C2：重點科室B1：急診(jzhn)、留觀等患者使用B2：護理部督查A：改進數據共七十六頁防范與減少患者(hunzh)跌倒、墜床等意外事件（2款）共七十六頁3711【C】對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生。1.有防范患者跌倒、墜床的

10、相關制度,并體現多部門協作。1.工作制度中有關基于患者風險評估/再評估情況對相關風險進行告知，并通過多部門協作防范高危患者(包括兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等特殊患者）發生跌倒、墜床等意外事件的規定。 2.高危患者評估標準、防范意外事件發生方案以及發生意外事件的應對預案、措施與流程。 3.防范墜床、跌倒工作質量監控指標數據及分析資料。4.規定時間內不良事件報告記錄。2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估,并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫院環境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、衛生間及地面防滑。5.對特殊患者,如兒童、老年人、孕婦、

11、行動不便和殘疾等患者,主動告知跌倒、墜床危險,采取適當措施防止跌倒、墜床等意外,如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6.相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。【B】符合C,并1.有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率90%。【A】符合B,并高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率100%。共七十六頁3721【C】1.工作制度中有關基于患者風險評估/再評估情況對相關風險進行告知，并通過多部門協作防范高危患者(包括兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等特殊患者）發生跌倒、墜床等意外事件的規定。 2.高危患者評估標準、防范意外事件發生方案以及

12、發生意外事件的應對預案、措施與流程。 3.防范墜床、跌倒工作質量監控指標數據及分析資料。4.規定時間內不良事件報告記錄。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。【B】符合C,并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率95%。【A】符合B,并根據患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析,完善防范措施,保障患者安全。1.針對患者跌倒、墜床等意外事件進行總結分析、完善防范措施、保障患者安全工作記錄與持續改進數據信息與實例證明。共七十六頁防范(fngfn)與減少壓瘡發生（2款）共七十六頁3811【C】有壓瘡風險評估與報告制度，有

13、壓瘡診療及護理規范。1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。1.工作制度中有關壓瘡風險評估、報告及工作流程的規定。 2.壓瘡診療、護理規范與有效護理措施。 3.發生壓瘡不良事件上報記錄/登記。 4.有關可能部門針對壓瘡風險評估與報告制度、壓瘡診療及護理規范執行情況實施督促檢查、總結反饋，開展案例分析、討論，以及制定改進措施等工作記錄與證明（重點查看督查主體、頻次、強度、內容、后續處理及跟進追蹤評價，用實例或數據說明壓瘡防范措施持續改進有成效）。2.有壓瘡診療與護理規范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率90%。【B】符合C,并1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋,有改進措施。2.對發生壓瘡案例

14、有分析及改進措施。【A】符合B,并1.持續改進有成效。2.高危患者入院時壓瘡的風險評估率100%。共七十六頁3821【C】1.工作制度中有關壓瘡風險評估、報告及工作流程的規定。 2.壓瘡診療、護理規范與有效護理措施。 3.發生壓瘡不良事件上報記錄/登記。 4.有關可能部門針對壓瘡風險評估與報告制度、壓瘡診療及護理規范執行情況實施督促檢查、總結反饋，開展案例分析、討論，以及制定改進措施等工作記錄與證明（重點查看督查主體、頻次、強度、內容、后續處理及跟進追蹤評價，用實例或數據說明壓瘡防范措施持續改進有成效）。落實預防壓瘡的護理措施。1.有預防壓瘡的護理規范及措施。2.護理人員掌握操作規范。【B】符

15、合C,并職能部門有督促、檢查、總結、反饋,有改進措施。【A】符合B,并落實預防壓瘡措施,無非預期壓瘡事件發生。共七十六頁確立護理管理(gunl)組織體系（10款）共七十六頁5111【C】有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。1.有在院長(或副院長)領導下的護理組織管理體系,定期專題研究護理管理工作,實施目標管理。1.醫院內部機構設置、部門職責與護理組織管理架構。 2.醫院與科室簽定的目標管理責任書或現執行目標管理體系中有關護理管理工作的目標。 3.院長辦公會/院務會/院行政會議記錄、紀要及相關證明資料。 4.護理管理崗位人員配置/選拔程序、崗位職責，以及現職人員

16、名冊、人力資源檔案與任職文件。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員,崗位職責明確。【B】符合C,并落實崗位職責和管理目標,對各層次護理管理者有考核。1.工作制度中有關各層次護理管理人員考核的規定、執行記錄、考核結果與績效工資發放。【A】符合B,并護理管理體系有效運行。1.醫院支持、保障護理管理體系有效運行的政策、措施，特別是護理人力資源配置與各個部門為護理管理工作提供支持、保障的政策、措施。 2.實行院長/主管院長領導下的護理垂直管理模式。 3.健全的護理質量管理、控制與考核規定及執行記錄。C1 目標(mbio)內容？C2 崗位職責B 考核？共七十六頁5112【C】醫院有護理工作中長期規劃

17、、年度計劃和年度總結。1.有護理工作中長期規劃、年度計劃,與醫院總體規劃和護理發展方向一致。1.醫院護理工作中長期規劃形成過程文檔及保障其落實的政策措施與運行機制 2.醫院發展規劃與相應時期內護理工作中長期規劃、年度計劃與執行總結。2.相關人員知曉規劃、計劃的主要內容。【B】符合C,并有措施保障落實護理工作中長期規劃,有效執行年度計劃并有總結。【A】符合B,并有對規劃和計劃落實情況的追蹤分析,持續改進護理工作。1.護理工作中長期規劃與年度計劃執行情況的跟蹤督導考核、分析總結、反饋評價，及改進措施的提出與落實記錄。 2.護理管理工作持續改進的實例或數據說明C1 長期(chngq)規劃、年度計劃內

18、容？B 年度執行總結A 追蹤分析共七十六頁5121【C】執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系。有建立護理垂直管理體系的工作方案,逐步實行三級(醫院-科室-病區)護理管理。1.護理垂直管理組織架構/或實施方案。2.三級護理管理人員任職文件。【B】符合C,并三級(醫院-科室-病區)護理管理組織體系完善,有效運行。1.護理人力資源管理（崗位調配、職稱晉升、職務聘任等）與護理績效分配方案、流程及實施記錄。【A】符合B,并與相關科室及職能部門有聯席會議或其他協調機制。1.工作制度中有關護理管理決策與實施多部門協調機制的規定及協調機制運行記錄、議事/決策/解決問題實例證明。C：我院是兩級管理B：崗

19、位調配、晉升、績效等方案、流程和記錄？A ：與相關科室(ksh)、主管部門聯席會議制度和執行？共七十六頁5122【C】按照護士條例的規定，實施護理管理工作。1.按照護士條例的規定,制定相關制度,實施護理管理工作。1.工作制度中有關護理人員、崗位及執業管理的規定。 2.全院具有護理職稱人員名單、現崗位分布、執業證書與工資發放表。2.依法執行護理人員準入管理。【B】符合C,并主管部門對護士條例執行及制度落實情況的監督檢查1.護理部、人力資源部等相關職能部門對護士條例執行及相關執業制度落實的監督檢查的相關資料。【A】符合B,并對落實情況進行追蹤與成效評價,有持續改進。1.對護士條例執行與制度落實監督

20、檢查意見落實情況實施追蹤跟進與效果評價的數據支持與實例證明。C1：護理管理工作制度C2：護士準入制度和標準B：護理部、人力資源部的督查報告？（時間(shjin)？）A：督查的分析共七十六頁5131【C】實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內涵及工作規范。1.實施護理人員分層級管理,制定與落實護理崗位職責。1.工作制度中有關實施護理人員分級管理、落實護理崗位責任及工作規范的規定。2.護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統一管理的護理人員分級管理檔案。1.全體護士名冊與護理人員分級管理檔案。【B】符合C,并1.護理工作規范并有效執行。1.醫院護理常規/護理操作規程/護理核心制

21、度/護理服務規范/護理管理與質量控制考核辦法（包括對科室自查、整改的要求），并有相關工作開展與執行記錄。 2.本科室自查與護理部、科護士長、護理單元護士長行政查房，實施質量控制，以及主管部門定期監管檢查的工作記錄，根據自查、主管部門檢查反饋結果與整改意見定期進行分析、有效整改的憑證。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部門履行監管職責,有定期監管檢查的結果反饋和整改意見。【A】符合B,并分級管理落實有效,護理工作持續改進有成效。1.護理分級管理落實有效的相關數據、實例及成效分析報告。C1：護理各崗位的職責C2：知曉C3：檔案B1：護理工作內容（護理常規、操作規程、服務規范、質控指標）B2：

22、自查記錄B3：護理部、質控辦的督查記錄、反饋、整改(zhn i)A：見成效的分析報告共七十六頁5141【C】實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。1.醫院護理管理目標與護理標準/護理質量評價標準及執行、檢查記錄。2.相關人員知曉上述內容并履行職責。【B】符合C,并1.科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。1.同前款本項下B之2。 2.規定時間內護理管理目標、護理標準落實持續改進的相關數據、實例證明，以及護理工作患者滿意度。2.主管部門對科室護理管理目標、護理質量執行有定期的檢查、評價、分析、反饋,有整改措施。【A】符合B,并對護理管

23、理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價,有持續改進。C1：全院護理管理目標？各項護理標準？護理質量評價標準？C2：知曉B1：護士長定期（時限）對本科(bnk)的目標、標準落實的數據B2：護理部定期（時限）對各科目標、標準落實的數據分析共七十六頁5142【C】落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。1.有護理常規和操作規范并及時修訂。1.醫院及科室現行護理常規和操作規范，以及規定時間內相關修訂憑證。 *常規與規范目錄需由權威部門確定，如中華護理學會，等2.對護理核心制度(分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責有培訓、考核。1.工作制度中有關對護理核心制度(分級護理、查

24、對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責進行培訓、考核的規定。 2.對分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度培訓、考核工作計劃與執行文件。3.相關護理人員掌握上述內容并執行。【B】符合C,并1.護理單元對護理常規、操作規程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。同5.1.3.1款本項下B之1與2。2.主管部門履行監管職責,有定期檢查、分析、反饋,有改進措施。【A】符合B,并按照臨床護理實踐指南,完善護理常規、操作規程、護理核心制度落實好,持續改進有成效。1.護理常規、操作規程與核心制度的制定、修訂符合臨床護理實踐指南，并有持續改進的數據資料與實例證明。C1：各科室自己的護理常規、操作(c

25、ozu)規范C2：核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血）：培訓考核？C3：知曉B1：科室自查B2：護理部督查共七十六頁5143【C】護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。1.各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。2.護理人員掌握本專業的專科護理常規并執行。【B】符合C,并在實施專科護理常規過程中,定期補充、修改與完善。1.科室專科護理常規有定期補充、修改和完善記錄/憑證。【A】符合B,并1.專科護理落實好。1.規定時間內醫院開展新項目、新技術目錄，以及相應專科護理常規補充和完善的記錄、成果。2.對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充和完善。C1：各科自己的專科(z

26、hun k)護理常規C2：知曉（培訓）B：定期補充、修改、完善A：規定時間（時限）新項目、新技術專科護理常規補充、修改、完善、知曉共七十六頁5144【C】能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章。1.有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序1.工作制度中關于護理制度、職責和常規等文件修訂的規定、程序與修訂標識要求。 2.規定時間內經修訂護理制度、職責和常規等文件原始檔案。2.修訂后的文件,有試行修改批準培訓執行的程序。并有修訂標識。【B】符合C,并1.相關護理管理人員知曉修訂規定與程序。2.護理人員知曉修訂后的相關制度。【A】符合B,并對修訂后制度的執行

27、情況有追蹤與評價,持續改進有成效。1.醫院或主管部門對修訂后護理制度、職責、常規執行情況實施追蹤檢查、評價的形式與相關工作記錄/證明，以及實現持續改進的數據與實例。C1：規定(gudng)？C2：執行程序？B1：知曉規定B2：知曉修訂共七十六頁5145【C】定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。1.有護理管理制度培訓計劃并落實。1.工作制度中關于開展護理管理制度培訓的規定，以及落實規定要求的護理管理制度培訓計劃與執行文件。2.護理人員掌握相關護理管理制度。【B】符合C,并主管部門對培訓落實情況有檢查和督促。1.相關主管部門對護理管理制度培訓情況實施多種形式檢查、督促，并對檢查、督促反饋意見的

28、落實情況予以追蹤評價的執行文件。【A】符合B,并對培訓后的效果情況,有追蹤與評價,有持續改進。C1：護理管理制度內容？（培訓(pixn)）C2：知曉B：制度落實的督查共七十六頁護理(hl)人力資源管理（12款）共七十六頁5211【C】有護理人員管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督。1.有適合醫院實際情況的護理人員管理規定、崗位職責和工作標準。1.護理人員管理規定、護理崗位職責、工作標準、履職要求，以及考評、監督規定。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。【B】符合C,并1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。1.醫院護理人員名冊、人員

29、崗位分布及相關護理崗位人員資質管理。2.主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核,包括工作數量、工作質量等內容。1.規定時間內相關主管部門實施護理人員工作績效（包括工作性質、數量、質量、效率和效果等）考核，以及對考核工作及提出改進意見落實情況實施追蹤與評價的相關資料。 2.護理人員績效工資發放表。 3.護理人員管理工作取得持續改進的數據信息與實例證明。【A】符合B,并對護理人員管理工作有追蹤和評價,持續改進有成效。C1：護理人員管理規定(gudng) 崗位職責？ 工作標準？C2：知曉履職要求B2：護理部定績效共七十六頁5212【C】對各級護理人員資質進行嚴格審核。1.有各級護理人員資質審核規定

30、與程序,并執行。1.工作制度中有關護理人員資質審核的（包括護士專業技術職稱資質、護理能級分層資質、專科護士和特殊崗位護士資質，等）規定、程序與審核資料。2.相關人員知曉資質審核規定與履職要求。【B】符合C,并1.相關人員符合相關執業資質的要求。2.主管部門監管并執行。1.相關主管部門對護理崗位人員資質審核、變更等情況予以及時、準確監督、檢查與處置的執行記錄/檔案。【A】符合B,并對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷,有追蹤和評價,持續改進有成效。1.規定時間內對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷的追蹤檢查、分析、反饋與評價工作憑證； 2.護理人員資質審核管理工作持續改進有成效的實例與數

31、據證明。C1：資質審核的規定(gudng)和程序C2：知曉履職程序B2：護理部的監管記錄A：規定時間（？）追蹤檢查記錄共七十六頁5213【C】有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄。1.有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。1.護理崗位人員聘用規定（包括資質、崗位技術能力、合同制護士錄用與管理、薪酬標準確定、護理績效考核與津貼分配、能級評定與崗位職責、培訓考核標準，等），以及規定執行的具體方案與落實憑證。 2.護理人員薪酬發放表。2.有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。3.聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求。【B】符合C,并1.有相關職能

32、部門(人事部、護理部)及用人科室共同管理的用人機制1.工作制度中關于有關職能部門及用人科室共同管理護理崗位聘用人員的規定。2.聘用護理人員符合相關聘用的要求。【A】符合B,并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。1.醫院護理人員薪酬發放表。C1：聘用規定C2：薪酬制度C3：知曉B：人力資源部、護理部各科室聘用人員規定和履職要求A：護士(h shi)滿意共七十六頁5214【C】有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜，體現多勞多得，優績優酬。1.有保障護理人員實行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社會保險(醫療、養老、失業保險)的制

33、度。1.工作制度中有關保障護理人員實行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社會保險(醫療、養老、失業保險)的規定。 2.包含人員崗位、用工形式、薪酬、休假、津貼、福利待遇、社會保險等信息的醫院護理人員名冊或數據信息。 3.規定時間內護理崗位人員變動數據信息。2.護理人員每年離職率10%。【B】符合C,并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。【A】符合B,并1.護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護理人員每年離職率5%。C1：同工同酬(tng gng tng chu)同待遇的規定C2：規定時間（？）人員變動數據A：護士滿意共七十六頁5215【C】護理人員能夠獲得

34、與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。有護理人員相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。1.工作制度中有關護理人員崗位職業防護及接受醫療保健服務的規定。【B】符合C,并保障上述制度和規定得到落實。1.相關主管部門對護理人員相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定實施培訓，并對落實情況的監管記錄。【A】符合B,并對上述制度落實情況有追蹤和評價,持續改進有成效。1.規定時間內主管部門對護理人員相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的落實情況進行追蹤、評價和持續改進的案例/資料。C：崗位(gng wi)職業防護 醫療保健服務 的規定B：培訓、落實、監管A：見成效共七十六頁5221【

35、C】有護理單元護理人員人力配置的依據和原則。1.按照醫院的規模合理配置護理人員。1.醫院護理人員名冊、崗位名錄、實際開放床位數，以及規定時間內醫院工作量報表。 2.工作制度中有關不同能級護理人員分管相應護理級別患者的規定（包括護理人力資源配置與調整的依據、原則、程序、薪酬與績效考核等），以及特殊情況下合理調配護理人力資源的規定。 3.醫院高風險、重勞科室護士、專科護士的數量、崗位分布、工作量與績效考核數據信息。2.護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3.每位護士平均負責病人數8人,并體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。【B】符合C,并每位護理人員平均負責病人數8人,并體現護理人

36、員能力與病人危重程度相符的原則。【A】符合B,并能夠依據護理人員能力、專業特點,合理配置護理人力資源,效果良好。C：配備護士的能級要求？ 調配的依據、原則(yunz)、程序、薪酬、績效等共七十六頁5222【C】有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。1.各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規定,有執行方案。1.工作制度中有關醫院護理人力資源緊急調配的規定、程序、執行方案與實施流程。2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。【B】符合C,并1.有護理人員儲備,可供緊急狀態或特殊情況下調配使用。1.醫院護理人員儲備（數據信息）庫資料，以及儲備人員參加

37、專業培訓、考核的工作文件。2.對儲備人員有培訓、考核。【A】符合B,并有緊急情況下人力資源調配演練,持續改進。1.緊急狀態下儲備護理人力資源調配、演練方案、記錄與持續改進相關證明。C1：護理人力緊急調配的規定、程序、方案和流程C2：護士長知曉B：儲備人員(rnyun)的培訓和考核（內容？）A：演練共七十六頁5231【C】根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。1.護理人員人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致。1.醫院護理人力資源配置核定方案（包括科室床位設置調整、變化時護理人力資源配置的調整）。 2.醫院護理人員名冊、護理人力資源崗位分布（重點查看ICU、手術室的配置

38、情況）與實際開放床位數。 3.規定時間內醫院及指定科室出院病人數、ICU收治病人數與手術例數。(1)臨床一線護理人員占護理人員總數95%。(2)病房護理人員總數與實際床位比不低于0.41。(3)ICU護士與實際床位之比不低于2.53:1。(4)手術室護士與手術間之比不低于31。2.有護理崗位說明書,包括工作任務和任職條件,有實例可查。1.醫院護理崗位名錄及包含工作任務與任職條件的護理崗位說明書。3.護理人員專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定。1.醫院聘任制度有關護理人員專業技術職稱聘任規定。【B】符合C,并1.病房護理人員總數與實際床位比不低于0.51(床位使用率93%)。1.同本條款本項下

39、C之1。 2.護理人力資源配置適應專業特點，合理有效的實例或數據證明。2.病房護理人員總數與實際床位比不低于0.61(床位使用率96%,平均住院日小于10天)。3.基于護理工作量配置護理人員。【A】符合B,并能夠依據專業特點,合理配置護理人力資源,效果良好。C1：人員數？C2：護理崗位(gng wi)說明書（工作任務、任職條件）C3：聘任共七十六頁5232【C】對護理人力資源實行彈性調配。1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。1.護理工作制度中有關對護理人力資源實行彈性調配的規定，包括人力資源儲備、調配的方案、程序、保障措施與實施記錄，以及實施的效果評價。2.有保障實施彈性人力資源調配的

40、實施方案和實施效果。【B】符合C,并根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率,在部分科室或部分專業實施實行彈性人力資源調配。1.醫院實施/實行護理彈性人力資源調配科室或專業的名錄及有關管理規范。 2.護理部統一調配全院護理人力資源的方案、程序、管理與執行記錄，并對執行情況實施持續的跟蹤、動態管理。 3.護理部統一調配護理人力資源效果良好的實例或數據證明。【A】符合B,并護理人員由護理部門統一調配,效果良好。C1：人力彈性調配規定（人力儲備(chbi)、調配方案、程序、措施、記錄、效果評價）C2：實施B、A：護理部動態管理共七十六頁5241【C】建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及

41、技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。1醫院基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核方案形成過程中不同階段版本，以及形成過程中征求護理人員意見的方式、數量、內容與處理結果。 2.護理工作績效考核結果在護理人員評優、職稱晉升、職務聘任及薪酬確定方面的應用。2.績效考核方案制定應充分征求護理人員意見。【B】符合C,并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢,知曉率80%。2.績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。【A】符合B,并績效考核方案能夠體現優勞優得,多勞多得,調動護理人員積極性。C1

42、：績效考核方案C2：征求意見B1：知曉B2：評優(pn yu)、晉升掛鉤共七十六頁5251【C】有護理人員在職繼續教育培訓和考評。1.有護理人員在職繼續教育培訓與考評制度1.培訓制度中有關護理人員在職繼續教育培訓與考評的規定。 2.護理人員在職繼續教育培訓及考評計劃與執行文件。2.有護理人員在職繼續教育計劃,并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。【B】符合C,并1.培訓與考評結合臨床需求,充分體現不同專業、不同層次護理人員的特點,并與評優、晉升、薪酬掛鉤。1.護理人員參加分層次在職繼續教育培訓，考核結果與本人評優、職稱晉升及薪酬調整掛鉤的規定與有效落實憑證。2.

43、常規培訓經費列入年度預算。1.規定時間內醫院及主管部門年度預算與決算財務報表。【A】符合B,并制度完善、內容詳實,效果明顯。1.在省級衛生行政部門以上相關專業理論、技能比賽中獲得團體優勝憑證。C1：在培訓和考核的規定C2：計劃和落實C3：保障B1：分層次培訓，與評優、晉升(jnshng)、薪酬掛鉤B2：培訓經費共七十六頁5252【C】落實專科護理培訓要求，培養專科護理人才。1.根據醫院功能及需要,培養臨床所需的專科護理人員、1.醫院有關培養臨床專科護理人員，加強專科護理人員隊伍建設計劃與實施方案，包括日常訓練所需的師資、教材、經費、場地、設備設施等資源保障。 2.現職在崗專科護士名單、崗位分布

44、及培訓檔案。2.有開展專科護理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照專科護理領域護士培訓大綱等要求,有本院專科護理人員培訓方案和培養計劃。【B】符合C,并1.根據臨床需要,恰當培養和使用專科護理人才。2.有培訓效果的追蹤和評價機制。1.醫院有關專科護理人員培養、使用與考核，以及對專科護理人員培訓、日常訓練組織管理工作及其效果實施追蹤、評價的方法、程序。【A】符合B,并1.有省級以上衛生行政部門批準的專科護理人員培訓基地。1.省級以上衛生行政部門批準設置專科護理人員培訓基地有效憑證。2.根據評價結果,持續改進培訓工作,效果良好。1.省級以上衛生行政部門對基地工作評估、考核結果優良，

45、且有實例或數據證明專科護士管理工作實現持續改進。 2.受訓人員滿意度測評/評價高。C1：專科護理名單C2：專科培訓設備C3：培訓計劃(jhu)B：培訓的考核A1：省培訓基地A2：持續改進共七十六頁臨床護理質量管理(gunl)與改進（12款）共七十六頁5311【C】根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。1.依據綜合醫院分級護理指導原則,制定符合醫院實際的分級護理制度。1.醫院分級護理制度。2.護理人員掌握分級護理的內容。3.有護理級別標識,患者的護理級別與病情相符。【B】符合C,并1.科室對分級護理落實情況進行定期檢查,對存在問題有改進措施。2.主管部門對

46、分級護理落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議。1.主管部門檢查分級護理制度落實情況的記錄，檢查結果評價、分析，以及提出的整改建議。【A】符合B,并對分級護理落實情況有追蹤和成效評價,有持續改進。1.規定時間內醫院分級護理制度追蹤監督檢查、實施效果評價資料。 2.說明分級護理工作改進有效果的實例或數據。C1：分級(fn j)護理制度C2：知曉C3：相符B1：科室自查B2：護理部督查A：持續改進共七十六頁5321【C】優質護理服務落實到*1.有醫院優質護理服務規劃、目標及實施方案。1.醫院優質護理服務工作規劃、年度計劃與實施方案（以醫院文件形式下發），包括推進開展

47、優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。2.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3.有優質護理服務的目標和內涵,相關管理人員知曉率80%,護理人員知曉率100%。【B】符合C,并1.根據各專業特點,有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施。1.各護理單元創建“優質護理示范工程”實施計劃。2.定期聽取患者及醫護人員等多方意見和建議,持續改進優質護理服務。1.工作制度中有關聽取患者、醫護人員及相關方面意見和建議的規定及執行文件，包括聽取/征求意見形式、內容及記錄/資料（如會議紀要、患者意見本、滿意度調查表/報告等），以及改進意見。3.考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得,并與薪

48、酬分配、晉升、評優等相結合。1.醫院鼓勵推進優質護理服務工作的考評激勵規定、措施和程序，結果作為薪酬分配、晉升、評優重要依據。4.優質護理服務病房覆蓋率50%。1.實施優質護理服務病房名錄、數量。【A】符合B,并1.優質護理服務措施落實有效,效果明顯,優質護理服務病房覆蓋率100%。2.患者與醫護人員滿意度高。1.規定時間內醫患對優質護理服務工作的滿意度調查資料（可以是第三方）、改進措施的落實與記錄。C1：規劃、目標(mbio)、方案C2：保障制度機制C3：知曉B1：細化量化目標B2:醫護患意見B3：績效掛鉤B4：50%A1：100%A2：滿意度共七十六頁5331【C】實施“以病人為中心”的整

49、體護理，為患者提供適宜的護理服務。（）1.根據“以病人為中心”的整體護理工作模式,制定實施方案,體現護理人員工作中的責任制。1.工作制度與規范中有關實施“以病人為中心”的整體護理工作模式的規定，包括實施方案、崗位職責、工作要求及量化考核等。2.依據患者需求制定護理計劃,充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。1.護理工作制度與管理規范中有關依據患者需求（包括病情診治康復需要，患者自身生理、心理、社會、文化等方面需求）制定個性化護理計劃的原則， 以及為患者及時、準確了解病情與護理重點內容提供有效幫助的規定。【B】符合C,并1.依據患者的個性化護理需求制定護理計劃,護理人員掌握相關的知識,并結合

50、患者實際情況實施“以病人為中心”的護理,并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。2.科室對落實情況進行定期檢查,對存在問題有改進措施。1.工作制度中有關對“以病人為中心”整體護理工作開展情況實施定期自查、檢查的規定及執行文件（包括督查和反饋記錄、評價標準、 提出問題與改進意見，以及改進意見落實情況的追蹤檢查記錄)。3.主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議。【A】符合B,并對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續改進。1.主管部門對責任制整體護理落實情況實施追蹤、成效評價和持續改進記錄、數據和實例。C1：整體(zhngt)護理規定C2：個體化

51、護理計劃B1：個體化護理計劃B2：自查B3:護理部督查A：改進共七十六頁5341【C】護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。1.護理人員具備的技術能力包括:危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。1.工作制度與規范中有關護理人員危重患者護理技術能力訓練、培訓、考核，以及對相關崗位護理人員危重患者護理能力實施評價的規定與執行文件。 2.工作制度與規范中有關臨床護理工作應針對危重患者病情變化實施風險評估和安全防范措施的規定與執行文件（包括評估標準、范圍、流程、工具、安全防范及緊急處置等內容）。 3.工作制度中有關對危重患者護理工作開展情況實施定期自

52、查、檢查的規定及執行文件（包括督查和反饋記錄、評價標準、 提出問題與改進意見，以及改進意見落實情況的追蹤檢查記錄)。2.護理人員經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護理人員掌握上述相關的理論與技能。【B】符合C,并1.由具備上述技術能力的護理人員對危重患者實施護理。2.主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制。【A】符合B,并根據考核評價情況持續改進危重患者護理工作。1.規定時間內醫院對危重患者護理工作實施質控、督查、考核、評價及針對性改進的記錄，以及前期檢查發現問題在后續檢查中得到有效整改、體現持續改進的數據、實例和證明。C1：

53、技能C2：培訓C3：風險評估與安全防范C4：掌握(zhngw)B1：授權B2:護理部考核A：改進共七十六頁5342【C】有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。1.有危重患者護理常規及技術規范,工作流程及應急預案。1.工作制度與規范中有關危重患者護理常規、技術規范、工作流程及應急預案的內容。 2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。1.同前款本項下C之2。 3.護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內容。【B】符合C,并1.密切觀察危重患者的病情變化,有風險評估和安全防范措施。2.根據專科特點,使用恰當的質量監測指標并實施監測。1.醫院及各專科危重

54、患者護理質量監測指標目錄/評價體系/機制及實際運行，有統計分析并對危重患者護理質量改進具有反饋性作用的憑證。3.主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議。1.主管部門對危重患者護理落實情況實施追蹤、成效評價和持續改進記錄、數據和實例。【A】符合B,并應用質量監測指標,持續改進危重患者護理質量。1.醫院質量監測指標體系運行、監測結果對改進危重患者護理質量發揮作用的數據或實例憑證。C1：危重患者的護理常規、規范、流程、應急預案C2：風險評估、安全護理制度與措施C3：知曉B1：科室(ksh)自查B2： 檢測指標B3：護理部督查A：指標的改進共七十六頁5351【

55、C】有圍手術期的護理常規和處置流程，并有效執行。1.有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程。1.工作制度與規范中有關患者圍手術期護理常規、評估、處置流程，以及與患者/家屬有效溝通的規定。2.對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作,與記錄。【B】符合C,并1.執行圍手術期護理常規、評估制度與處置流程,有記錄。2.主管部門定期開展圍手術期護理評價,改進相關工作。1.主管部門對圍手術期護理常規、處置流程執行落實情況實施追蹤、成效評價和持續改進記錄、數據和實例。【A】符合B,并落實圍手術期護理工作,效果良好。1.規定時間內醫院護理不良事件報告與手術病人發生護理相關并發癥（如壓瘡、呼吸道感染、泌

56、尿系統感染的）的統計報表。C1：圍手術期規定C2：圍手術期教育與記錄B1：自查B2：護理部的督查A：成效（護理(hl)并發癥報表）共七十六頁5361執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。【C】1.有醫囑核對與處理流程。1.工作制度規范中有關護理操作查對、病情觀察、醫囑核對與處理流程、有效處置用藥與治療反應的規定。2.有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務,有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容【B】符合C,并主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,

57、并提整改建議。1.主管部門對查對制度和遵照醫囑正確提供護理服務，及時觀察、處置患者用藥、治療反應等規定執行落實情況實施追蹤、成效評價和持續改進記錄、數據和實例。【A】符合B,并有監督與評價機制。有分析、改進措施,相關記錄完整。C1：醫囑(yzh)核對制度與流程C2：查對制度C3：用藥觀察制度與流程C4：知曉B：護理部監管A：成效共七十六頁5371【C】遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。1.在輸血前嚴格執行雙人查對簽名制度,確保準確無誤。1.工作制度與規范中有關做好接受輸血治療患者護理服務的規定，包括執行雙人查對簽名；規范操作與觀察；以及輸血反應報告、處理等的規定與流程。2.按照輸血技術

58、操作規范進行操作,觀察記錄輸血過程3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。【B】符合C,并有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。1.工作制度與規范中有關臨床輸血護理過程的質量管理監控及效果評價及其流程的規定，以及執行文件。 2.輸血病例護理質量持續改進的數據與實例。【A】符合B,并對輸血質量管理監控及效果評價,有持續改進。C1：輸血管理制度與流程C2：輸血技術規范C3：輸血反應管理制度與流程B：輸血科和護理部輸血管理監控(jin kn)A：成效共七十六頁5381【C】有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。1.護理

59、工作制度與規范中有關保障常用儀器、設備和搶救物品使用規定（包括儀器、設備規范操作、日常保養與故障報告；藥物管理、使用流程與規范）及執行文件。2.護理人員知曉使用制度與操作規程的主要內容。【B】符合C,并1.護理人員按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。1.醫院有關輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器設備和搶救設備的技術操作規范，使用過程中可能發生意外的處理預案/措施，及相關考核、培訓的規定與執行文件。2.對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。【A】符合B,并1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續改進

60、。1.主管部門對臨床護理工作中保障常用儀器、設備和搶救物品使用制度與流程，以及發生意外情況的處理及措施等規定執行落實情況實施追蹤、成效評價和持續改進記錄、數據和實例。2.,全部符合處理預案的要求。C1：儀器的使用制度(zhd)與流程C2：知曉B1：使用、培訓B2：意外處理預案與流程A1：設備科監管A2：預案演練共七十六頁5391【C】為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。1.有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料,方便護理人員使用。1.護理工作制度與規范中有關做好健康指導與促進工作的規定，以及符合專業特點的心理與健康指導、入、出院指導、健康促進等資料。2.護理人員知曉主要內