1、心力衰竭的現代治療-某著名醫院心內科定 義 心力衰竭是一種復雜的臨床綜合癥，可由各種心臟疾病所致，臨床主要表現是呼吸困難、疲勞（運動耐力逐漸下降）、和液體潴留（肺和外周水腫）分 類收縮功能失調：心室收縮力降低所致泵血能力不能滿足機體代謝的需要，即所謂“充血性心力衰竭”（Congestive Heart Failure，CHF）舒張功能失調：心肌順應性降低或由心臟外結構的束縛，導致心室舒張充盈受限所致的所謂“后向性心力衰竭”流行病學中年人群發病率1%，老年人群發病率10%美國每年被診斷CHF的病例超過40萬，2-3百萬人患CHF，年死亡人數達20萬65歲住院的首要原因是CHF2年死亡率37%（男

2、），33%（女）CHF的病因學過去高血壓病是最常見的病因（CHF病人75%有HBP病史，25%的CHF由HBP直接所致）近年CHD是最常見的病因(占40-80%)非缺血性心肌病（DCM、瓣膜病、心肌炎癥等）CHF的發生與發展心肌損傷心臟重構無癥狀LV功能失調神經激素激活血管收縮鈉儲溜心室重構和功能失調嚴重CHFCHF的Framingham診斷標準主要標準夜間陣發性呼吸困難或端坐呼吸頸靜脈怒張、肺部羅音、心臟擴大、急性肺水腫、S3心音奔馬律、肘靜脈壓16cmH2O、循環時間25s、肝頸返流征陽性次要標準踝部水腫、夜間咳嗽、運動呼吸困難肝大、胸腔積液、通氣量降低達最大的1/3、HR120次/分主要

3、或次要治療5天內體重減輕4.5Kg*確診：2個主要或1個主要+2個次要標準CHF預后不良的預測因素缺血性原因所致* 高齡癥狀發生的期限 EF（LV25%*RV35%*)CI和SWI降低 PCWP和/或PSP高Dopplar超聲舒張充盈受限 NYHA或級*運動時間縮短 峰至氧耗14mL/kg/min*6分鐘行走時間350 m 卒死和室性心動過速*無癥狀性室早或非陣發性室性心動過速神經激素水平增高（去甲腎上腺素、腎素、醛固酮、血管緊張素、房或腦鈉肽、精氨酸血管加壓素、內皮素、腫瘤壞死因子等）慢性CHF急性失代償的預測因素飲食或治療不當心律失常機體感染、肺栓塞高動力狀態（貧血、妊娠、甲亢）無關性疾病

4、（腎、肺、甲低、胃腸道疾病）缺血、高血壓中毒（酒精和藥物）不是當藥物治療（負性變力制劑、鹽攝取過多）CHF 治療目的改善癥狀改善工作能力改善生活質量提高生存率CHF的治療模式心肌收縮力降低(心腎模式)- 40-60年代-洋地黃,利尿劑心室負荷過重(心循環模式)-70-80年代-血管擴張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(神經內分泌紊亂)-90年代-ACEI,-阻滯劑心室重構,心室擴張,肌細胞凋亡CHF的內科治療（1）所有病人治療原發病（缺血、高血壓）飲食調整運動訓練盡可能維持竇性心律監測電解質指導體重和尿量調整若有心臟移植適應癥應與適當中心聯系CHF的內科治療（2）NYHA I級 NYHA II

5、 級ACEI* ACEI*考慮華法令 考慮華法令考慮-阻制劑 考慮-阻制劑 袢利尿劑（用ACEI仍有癥狀） 地高辛（用ACEI仍有癥狀）CHF的內科治療（3）NYHA III 級 首次治療應住院 ACEI* 袢利尿劑地高辛考慮華法令考慮-阻制劑CHF的內科治療（4）NYHA 級住院、血液動力學監測變力制劑、靜脈血管擴張劑(狀態穩定逐漸減量并過度到口服藥物)ACEI*、袢利尿劑、地高辛考慮其他血管擴張劑（肼苯噠嗪、硝酸酯類和胺碘酮）考慮華法令、考慮聯合利尿劑、考慮胺碘酮ACEI的作用血管擴張作用-前后負荷降低，增加CO，不增加HR神經激素抑制作用去甲腎上腺素、AII及醛固酮降低，緩激肽增加（內皮

6、依賴性血管舒張因子）抑制心室重構（控制心肌或血管壁肥厚）改善心肌缺血（室壁張力降低）ACEI治療CHF的適應癥所有因心室收縮功能失調所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）無癥狀的左室功能失調(EF35-40%)有液體潴留者與利尿劑合用臨床應用結果(1)CONSENSUS(1987): NYHA II-III（n=253），Enalapril 5-20mg Bid, 6個月所有原因死亡降低40%(P=0.002); 12個月死亡降低31%(p=0.001)。NYHA改善，心臟縮小，減少其他藥物應用V-HeFTII（1991）：NYHA II- III(n=804),enalapril20mg/天 v

7、s 肼苯噠嗪300mg/天+消心痛160mg/天，2年enalapril使所有原因死亡降低28%(p=0.016)臨床應用結果(2)SOLVD治療(1991): NYHA II-III(n=2569), enalapril 2.5-10mg Bid和安慰劑，41個月前者降低所有原因死亡16%(p=0.0036)，降低死亡和心衰住院風險26%(p0.0001)SOLVD預防(1992)：無癥狀左室功能失調(EF35%)4228例， enalapril 2.5-10mg Bid和安慰劑，前者降低死亡和癥狀心衰發生的風險29%(p0.001)臨床應用結果(3)CDMT(1988): NYHA II-

8、III 300例，安慰劑、地高辛0.375mg/天，Captopril150mg/天，治療6個月，Captopril改善運動耐量和降低利尿劑用量(p0.005)，并減少因心衰急診或住院的頻率(p0.05)ISIS-4、GISSI-3、SMILE：納入8萬余例AMI病人， 24小時內給captopril、Lisinopril或Zofenopril治療4-6周，與安慰劑比較，明顯降低死亡率ACEI治療CHF2年死亡率 NYHA心功能分級 死亡率（%） 10 20 30-40 40-50ACEI的劑量從小劑量開始，逐漸增加到最大耐受量？(Captopril 6.25mg,2-3/d、enalapri

9、l 2.5mg,2/d、lisinopril 2.5-5mg,1/d ，3-7天加倍）推薦靶劑量： Captopril 50mg,tid、enalapril 10mg,bid、lisinopril 20-40mg,qdACEI劑量- ACEI 臨床研究 實際應用- Enalapril 18.4mg/d(CONSENSUS) 2.5-5mg/d 15mg/d(V-HeFT II) 16.6mg/d(SOLVD) Captopril 150-300mg/d 25-50mg /d Lisinopril 10mg/d- ATLAS量效研究結果 終 點高 劑 量n=1568 Lisinopril 32.

10、5-35mg/d低 劑 量n=1596Lisinopril 2.5-5mg/d P 值AC死亡 42.5%44.9% 0.128AC死亡+AC住院79.7%83.85 0.002CV死亡37.2%40.2% 0.073AC死亡+CV住院71.1%74.1% 0.036CV死亡+CV住院69.4%72.75 0.027AC死亡+CHF住院55.1%60.4% 0.001*AC=所有原因, CV心血管ACEI的禁忌證絕對禁忌證危及生命的副作用(血管神經性水腫、無尿性腎衰)妊娠(致畸作用)相對禁忌證低血壓(sBP3mg/dL、血鉀5.5mmol/L雙側腎動脈狹窄ACEI的副作用低血壓：幾乎見于所有接

11、受治療的病人，大多數無癥狀，眩暈常見，偶有視力模糊或暈厥，大量利尿或鈉0.5mg/dL(輕中度CHF5-15%、重度CHF15-30%)，輕中度氮質血癥一般不影響ACEI的長期應用鉀潴留：偶可嚴重到影響心臟傳導系統咳嗽：發生率5-15%，停藥后1-2周消失血管神經性水腫：發生率1%應用ACEI的注意事項副作用可在治療的早期發生,一般不影響藥物的長期應用癥狀改善多在用藥后幾周或幾個月后出現可控制疾病進展,即使癥狀對治療沒有理想的反映不適于急性嚴重、需靜脈升壓病人的急性期治療最好選用大量臨床研究中使用過的藥物非甾體抗炎藥及阿司匹林可削弱ACEI的血液動力學作用交感神經活化的作用 NE水平增高 受體

12、興奮細胞鈣超載氧化應急心率收縮力及負荷增加心肌肥厚低血鉀腎灌注壓降低心肌細胞凋亡壞死心肌需氧增加心肌缺血心律失常RAAS激活-阻滯劑治療CHF的機制使衰竭心肌-受體密度上調，恢復CA敏感性糾正交感支配不均引起室壁運動不協調，改善心肌弛緩、充盈與順應性抑制交感介導血管收縮、RAA釋放和激發效應降低血CA，改善CA長期增高所致代謝和心血管損害降低心肌耗氧、乳酸釋放及心臟做功糾正衰竭心肌中異常細胞內鈣的作用-阻滯劑治療CHF的適應證 適用于沒有禁忌證、已接受ACEI和利尿劑治療的 NYHA II-III 級的慢性穩定性CHF病人臨床應用結果（1） MDC(1993):DCM病人383例，EF40%,

13、美托洛爾5mg 2/d50mg 3/d,隨訪12-18個月- 美托洛爾 安慰劑 P值- 死亡+心臟移植 25(12.9%) 38(20.1%) NS 死亡 23(11.9%) 19(10.0%) NS 心臟移植 2(1.0%) 19(10.1%) 0.0001 心臟卒死 18 12 NS EF增加 13(0.34 0.13) 7(0.28 0.12) 0.0001 心功改善 60 34 0.009 進行性心衰 5 5 NS-*美托洛爾不能降低死亡或因心衰住院或心律失常的風險 RESOLVD(1997):426例輕中度心衰病人,在基礎治療下隨機接受美托洛爾或安慰劑24個月美托洛爾不能改善運動耐量

14、使死亡危險降低54%(p=0.057)治療早期明顯增加因心衰住院(p=0.026) MERIT-HF(1998):輕-重度心衰3991例,美托洛爾200mg/d與安慰劑,隨訪6-20個月AC死亡降低35%(p=0.00015)*研究提前結束臨床應用結果（2）臨床應用結果（3） CIBIS-I(1994):中重度心衰641例,比索洛爾5mg/d和安慰劑,隨訪23個月比索洛爾降低AC死亡20%(p=0.22)比索洛爾降低心衰住院風險34%(p0.01) CIBIS-II(1999):中重度心衰2647例,比索洛爾10mg/d和安慰劑,隨訪16個月治療降低AC死亡風險34%(p0.0001)降低任何

15、原因住院風險20%(p=0.0006)降低心衰住院風險32%(p0.0001)*研究被提前結束卡維地洛(Carvedilol)美托洛爾卡維地洛受體阻滯交感神經拮抗受體上調心臟NE受體抑制心臟NE抗氧化和受體阻滯卡維地洛在CHF的應用1. US卡維地洛研究:輕中度CHF366例,卡維地洛50-100mg/d與安慰劑,治療15個月使CHF進展(死亡、住院和增加基礎用藥）的風險降低48%(p=0.008)AC死亡風險降低77%(p=0.048)2. 澳大利亞和新西蘭:輕中度CHF415例,卡維地洛50mg/d與安慰劑,治療15-24個月降低任何原因死亡+住院風險26%(p=0.02)卡維地洛在CHF

16、的應用 3. PRECISE:中重度CHF278例,卡維地洛50-100mg/d與安慰劑,治療6.5-8個月卡維地洛不能改善運動耐量降低任何原因死亡+住院風險39%(p=0.019)降低心血管原因住院風險46%(p=0.029)4.MOCHA:中重度CHF345例,卡維地洛12.5-50mg/d與安慰劑,治療6.5-8個月降低任何原因死亡或住院風險49%(p=0.002)降低AC原因死亡風險73%(p0.001)和心血管原因死亡風險45%(p=0.03)COPERNICUS研究結果風險降低=35%年 死 亡 率風險比值Log rank卡維地洛安慰劑95% CIP 值11.4%18.5%0.65

17、0.0002風險降低=35%2289例重度CHF,隨訪29個月美托洛爾與卡維地洛P0.05P0.05P0.01P0.05P0.01 = 美托洛爾=卡維地洛n=150 EF=20.64.2% 美托洛爾12455mg/d 卡維地洛4918mg/d-阻滯劑的劑量從極小劑量開始,逐漸增加到最大耐受量,如:開始劑量卡維地洛3.125 2/ d、比索洛爾1.25mg/d、美托洛爾12.5mg 1-2/d ，2-4周加倍靶劑量尚未決定，臨床研究中用量較大(卡維地洛50-100mg/d、比索洛爾5-10mg/d、美托洛爾100-200/d)-阻滯劑的副作用低血壓:卡維地洛相對多發,首劑或增加劑量24-48hr

18、內常見液體潴留和心衰惡化:常見于開始治療的3-5天和1-2周內(調整利尿劑的用量)心動過緩和傳導阻滯:常見于劑量增加時,發生率5-10%,若HR50次/分或II-III度AVB,應指導病人減量,停用其他減慢HR或傳導的藥物-阻滯劑的禁忌證禁忌證氣管痙攣性疾病有癥狀的心動過緩或傳導阻滯（起搏器治療除外）相對禁忌證 無癥狀性心動過緩-阻滯劑的注意事項選用具有血管擴張作用的-阻滯劑(如卡維地洛、布新洛爾）較好副作用多發生在用藥的早期，但通常不影響長期應用癥狀改善常在用藥后的2-3個月才出現即使癥狀對治療沒有較好的反映， -阻制劑也可減慢疾病的進展-阻滯劑不應用于急性或需靜脈升壓支持的病人-阻滯劑應在

19、CHF控制穩定后2周開始應用洋地黃甙的應用Digoxin被推薦用于改善CHF病人的臨床狀態，應與利尿劑、ACEI、 -阻滯劑聯用用于CHF伴有快速房顫病人的心室率DIG研究結果 n=6800，輕重度心衰，在利尿劑和ACEI治療基礎上，Digixin(up to 0.5mg/d)與安慰劑治療28-58個月digixin不能改善生存率(p=0.80)Digixin降低因心衰住院風險達28%(p0.001) RADIANCE結果00.10.220406080100 安慰劑- DigixinP0.001NYHA II-III EF35% 竇性心律心衰惡化的可能性天利尿劑的作用利尿劑能更快地改善CHF病

20、人的癥狀(幾小時-幾天內)利尿劑是唯一能控制CHF液體潴留的藥物適當劑量利尿劑的應用是其他治療成功的基礎利尿劑的應用所有CHF癥狀伴液體潴留或傾向的病人都應接受利尿劑治療,一般要與ACEI和-阻滯劑合用利尿劑治療目的是緩解癥狀及液體潴留的體征,輕中度腎功不全不影響其應用可通過肘靜脈壓和外周水腫消退情況判斷其療效,測量體重變化是選擇利尿劑劑量和觀測療效的最有用的方法利尿劑可增加所有其他藥物的作用或毒性利尿阻力多見心衰進展(靜脈給藥、聯合用藥、增加腎血流的藥物），非甾體抗炎藥可誘發利尿阻力產生其他血管擴張劑 肼笨噠嗪+硝酸酯類藥：V-HeFT I和II研究證實兩藥聯用可降低死亡風險25-35%(p

21、=0.028),與ACEI相比,更能改善EF和運動耐量*肼笨噠嗪+硝酸酯類藥聯用適用于不能接受ACEI治療的CHF病人AT受體拮抗劑應用事件發生率%Losartan 50mg/dCaptopril 150mg/dP0.00117.715.99.07.39.414.5ELITE II研究：n=3152，NYHA II-，EF40%，隨訪555天AT受體拮抗劑應用僅可作為因血管神經性水腫或劇咳不能耐受ACEI治療病人的替代藥物可產生與ACEI類似的副作用，如低血壓、腎功惡化及高鉀醛固酮拮抗劑 RALIS研究：n=1663，NYHA ，安體舒通25mg/d與安慰劑，治療24個月安體舒通降低AC死亡風險27%(p0.0002)降低心衰住院風險36%(p