1、腦外傷康復 2020/12/121主要內容概述臨床特點康復評定康復治療康復結局 2020/12/122精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘 ”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早”概 述 2020/12/125流行病學 腦外傷（traumatic brain injury , TBI）指頭顱部、特別是腦受到外來暴力打擊所造成的腦部損傷，可導致意識障礙、記憶缺失及神經功能障礙。患病率：783.3 / 10萬人口。發病率：男

2、性高于女性，約為2:1。死亡率：老年人高于青壯年，男性34倍于女性。可以發生在各年齡組，但青少年、老年人居多。常見原因：交通事故、工傷事故、意外墜落、運動損傷、失足跌倒、難產和手術產傷等。戰時如槍傷、炸傷等火器傷等。2020/12/126病理生理 暴力作用于頭部的方式直接暴力間接暴力 按外傷后腦組織是否與外界相通閉合性腦外傷開放性腦外傷原發性腦損傷暴力作用于頭部時直接造成的腦損害，局部腦損傷如腦震蕩、腦挫裂傷，彌漫性腦損傷如原發性腦干損傷、彌漫性軸索損傷等。繼發性腦損傷指在受傷一定時間后在原發性損傷基礎上出現的腦病變，主要有腦水腫、顱內血腫、腦壓增高、腦移位和腦疝等。2020/12/127腦外

3、傷康復 利用各種康復手段，對患者身體上、精神上、職業上的功能障礙進行訓練，使其功能缺陷消除或減輕。最大限度地恢復正常或較正常的生活、勞動能力并參加社會活動。其康復的復雜性、難度遠遠大于腦血管病。 2020/12/128臨 床 特 點2020/12/129臨床表現 意識障礙 頭痛、嘔吐 生命體征的改變 眼部征象 神經系統局灶癥狀與體征 腦疝 2020/12/1210主要類型的腦外傷腦震蕩 傷后立即發生短暫的意識障礙，一般不超過半小時清醒后多數患者有近事性遺忘而不能敘述當時的受傷經過神經系統檢查無陽性特征CT檢查顱內無異常發現一般認為是最輕微的一種腦外傷 2020/12/1211主要類型的腦外傷腦

4、挫裂傷 不同程度的意識障礙與損傷部位相關的局灶癥狀和體征：偏癱與失語顱內壓增高的癥狀與體征CT檢查可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及 中線結構移位情況2020/12/1212主要類型的腦外傷彌漫性軸索損傷 腦實質的彌漫性損傷主要表現為廣泛的腦挫裂傷，伴以點、片狀出血灶傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續時間長，一般無中間意識清醒（或好轉）期CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質和白質界限不清，腦室腦池受壓，但占位效應常輕微，中線移位不明顯所引起的病理改變常難以恢復，死亡率高，常導致腦外傷患者傷后植物生存狀態和嚴重神經功能障礙2020/12/1213主要類型的腦外傷原發性腦干損傷 腦干表面挫裂

5、傷和腦干內點、片狀出血傷后立即出現意識障礙，特點是昏迷程度深，持續時間長和恢復過程慢，甚至終生昏迷不醒早期出現腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環功能紊亂，嚴重者可迅速導致死亡 MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍2020/12/1214主要類型的腦外傷顱內血腫 按血腫來源和部位分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫，以硬膜外和硬膜下者為常見按傷后血腫癥狀出現的時間分為：急性、亞急性和慢性三種，以急性者為常見意識障礙的演變三個階段外傷后原發性昏迷中間意識清醒（或好轉）期繼發性昏迷2020/12/1215臨床處理 病情觀察：意識、瞳孔、生命體征、神經系統體征 特殊檢查：頭顱CT或MRI掃描

6、、ICP監測及EEG、腦EP檢查腦水腫治療：脫水藥物 手術治療 對癥治療與并發癥的處理 早期治療的重點是及時處理繼發性腦損傷如腦水腫、顱內血腫，著重于腦疝的預防和早期發現。2020/12/1216康 復 評 定 2020/12/1217康復評定腦外傷嚴重程度的評定 認知功能障礙的評定 感知障礙的評定 行為障礙的評定 言語障礙的評定 運動障礙的評定 日常生活活動（ADL）能力的評定 其他功能障礙的評定 評定內容的各方面2020/12/1218評定內容醫學方面 病史、發病情況和病因 輔助檢查結果(如X線、CT、MRI等) 預防 呼吸狀況 吞咽困難 膀胱、直腸功能 皮膚用藥情況 2020/12/12

7、19評定內容感覺運動功能視力和聽力 視空間能力感覺輕觸覺、痛覺、運動覺、位置覺 肌力、肌張力 異常運動模式 平衡與協調性運用能力姿勢 運動速度和運動質量保持姿勢和平衡的運動技巧功能運動2020/12/1220評定內容功能狀態床上活動體位轉移坐和站的能力平衡步行與步態上下樓梯戶外活動 高水平活動(包括體育運動)在變化環境中的功能工作或學習能力 2020/12/1221定量平衡能力評定2020/12/1222評定內容認知/交流/行為方面覺醒水平注意力定向力記憶力交流能力行為情況高級認知功能2020/12/1223評定內容心理學方面受傷前功能狀況神經心理學或心理學評價教育和職業情況社會方面家庭狀況經

8、濟和保險情況住房或出院后的環境評定的重點應特別強調在認知及行為等方面2020/12/1224腦外傷嚴重程度的評定主要依據昏迷的程度與持續時間創傷后遺忘（post traumatic amnesia, PTA）持續的時間 臨床上常采用以下量表來評定格拉斯哥昏迷量表Galveston定向力及記憶遺忘量表2020/12/1225格拉斯哥昏迷量表 內容 標 準 評分 睜眼反應 自動睜眼 4 聽到言語、命令時睜眼 3 刺痛時睜眼 2 對任何刺激無睜眼 1 運動反應 能執行簡單命令 6 刺痛時能指出部位 5 刺痛時肢體能正常回縮 4 刺痛時軀體出現異常屈曲(去皮層狀態) 3 刺痛時軀體出現異常伸展(去大腦

9、強直) 2 對刺痛無任何運動反應 1 言語反應 回答正確 5 回答錯誤 4 用詞不適當，但尚能理解含義 3 言語難以理解 2 無任何言語反應 1腦外傷嚴重程度的評定2020/12/1226腦外傷嚴重程度的評定計分3 15分； 8分屬昏迷， 9分不屬昏迷；得分越低，昏迷越深，傷情越重。根據GCS計分及昏迷時間長短，分為以下四型：輕型：GCS 1315分，傷后昏迷時間為20分鐘之內；中型：GCS 912分，傷后昏迷時間為20分鐘6小時；重型：GCS 68分，傷后昏迷或再次昏迷持續6小時以上；特重型：GCS 35分。2020/12/1227Galveston定向力及記憶遺忘量表姓名 性別：男 女 出

10、生日期： 年 月 日 診斷檢查時間： 受傷時間： 1你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么時候?(4分) 你現在在哪里?(4分) 2你現在在什么地方：城市名(5分) 醫院(不必陳述醫院名稱)3你在哪一天入這家醫院的?(5分) ？你怎么被送到醫院里的?(5分)4受傷后你能記住的第一件事是什么?(5分) 你能詳細描述傷后記住的第一件事嗎?(5分)(例如：某天、某時、伴隨情況等)5你能描述事故發生前的最后一件事嗎?(5分) 你能詳述傷前記住的第一件事嗎?(5分)(例如：時間、地點、伴隨情況等)6現在是什么時間?(最高分5分，與當時時間相差半小時扣1分，依次類推，直至5分扣完為止)。7今天是星期幾?(

11、與正確的相差1天扣1分)8現在是幾號(與正確日期相差1天扣1分，直至扣完5分為止)9現在是幾月份(與正確月份相差1月扣1分，最多可扣15分)2020/12/1228腦外傷嚴重程度的評定根據PTA時間的長短，將腦外傷的嚴重性分為以下四級：PTA 1小時 輕度；PTA 124小時 中度；PTA 17天 重度；PTA 7天 極重度。2020/12/1229認知功能障礙的評定認知（cognition）是指人們認識與知曉（理解）事物過程的總稱，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程腦外傷時大腦皮質常常受累，因而可出現各種認知功能障礙 認知功能障礙常常成為腦外傷患者康復中的重要問題 認知障礙

12、的評定主要涉及記憶、注意、思維及成套測驗等 2020/12/1230認知功能障礙的評定Rancho Los Amigos （RLA）認知功能分級 認知障礙的成套測驗 記憶功能的評定 注意的評定 思維的評定 嚴重認知障礙的評定 2020/12/1231 Rancho Los Amigos 認知功能分級（RLA） 分 級 特 點 認知與行為表現 級 沒有反應 病人處于深昏迷，對任何刺激完全無反應 級 一般反應 病人對無特定方式的刺激呈現不協調和無目的的反應，與出現的刺激無關 級 局部反應 病人對特殊刺激起反應，但與刺激不協調，反應直接與刺激的類型有關，以不 協調延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執行簡

13、單命令 級 煩躁反應 病人處于躁動狀態，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療， 詞語常與環境不相干或不恰當，可以出現虛構癥，無選擇性注意，缺乏短期 和長期的回憶 V級 錯亂反應 病人能對簡單命令取得相當一致的反應，但隨著命令復雜性增加或缺乏外 在結構，反應呈無目的、隨機或零碎性；對環境可表現出總體上的注意， 但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞常常不恰當并且是閑談，記憶嚴重 障礙常顯示出使用對象不當；可以完成以前常有結構性的學習任務，如借助 幫助可完成自理活動，在監護下可完成進食，但不能學習新信息 級 適當反應 病人表現出與目的有關的行為，但要依賴外界的傳入與指導，遵從簡單的 指令，

14、過去的記憶比現在的記憶更深更詳細 級 自主反應 病人在醫院和家中表現恰當，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比 較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的活動，但速度慢，借助結構能夠啟動 社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙 級 有目的反應 病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環境有認識和反應，能進行新 學習，一旦學習活動展開，不需要監視，但仍未完全恢復到發病前的能力， 如抽象思維，對應激的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等2020/12/1232認知障礙的成套測驗 神經行為認知狀況測試 (NCSE)評估內容：定向、專注、語言（理解、復述和命名）、結構組織、記憶、計算、推理（類似性、判斷）能比較敏

15、感地反映認知能力的問題所在及認知障礙的程度操作比較方便，結果可以圖示，比較直觀洛文斯頓作業治療用認知評定(LOTCA) 評定內容：定向力、知覺、視運動組織及思維運作檢查，共20項測驗反映定向、視失認、命名、空間失認、失用、單側忽略、視空間組織推理能力、顏色失認、失寫、思維運作、注意力等基本涵蓋了認知功能的各個方面，操作簡單，實用性強是臨床康復中評定認知功能的敏感、系統的指標2020/12/12332020/12/1234記憶功能的評定 記憶對過去經歷過的事物的一種反應對獲得的信息的感知及思考（又稱編碼）、儲存和提取的過程分為長時記憶、短時記憶和瞬時記憶三種評估量表韋氏記憶量表（WMS) Riv

16、ermead行為記憶測試 (RBMT)臨床記憶量表 2020/12/1235注意的評定注意對事物的一種選擇性反應是心理活動對一定事物的指向和集中使人們清晰地認知周圍現實中某一特定的對象，避開不相關的事物根據參與器官的不同聽覺注意視覺注意2020/12/1236注意的評定視跟蹤和辨認測試 視跟蹤 形態辨認 劃消字母測試 數或詞的辨別注意測試 聽認字母測試背誦數字 詞辨認 2020/12/1237注意的評定2020/12/1238思維的評定思維對客觀事物間接性的、概括性的反映。反映的客觀事物共同的、本質的特征和內在聯系。心理活動最復雜的形式，認知過程的最高級階段 。分類：集中（或求同）思維、分散（

17、或求異）思維；動作思維、形象思維、抽象思維。過程：分析、綜合、比較、抽象與概括、系統化、具體化等，其中分析與綜合是基本的。2020/12/1239思維的評定可選自認知功能成套測驗中某些分測驗 還可用以下一些方法從一個系列的圖形或數字中找出其變化的規律。將排列的字、詞組成一個有意義的句子。比擬填空或給出某些詞語的反義詞。成語或諺語的解釋，如“一石二鳥”、“瓜田李下”、“三個臭皮匠，頂得上一個諸葛亮”等。假設突發情況下的如何應變，如赴約路上遇到塞車，將要遲到該怎么辦等。2020/12/1240嚴重認知障礙的評定 腦外傷后嚴重認知障礙即外傷性癡呆記憶、注意、思維、言語等認知領域嚴重的認知衰退。影響到

18、患者的日常生活活動與社會交往。簡易精神狀態檢查（Mini mental status examination , MMSE）長谷川癡呆量表（Hasegawa dementia scale , HDS）2020/12/1241感知障礙的評定單側忽略Albert劃杠測驗 字母刪除試驗（Diller測驗） 高聲朗讀測驗 平分直線測驗 疾病失認 視覺失認 Gerstmann綜合征 左右失定向 手指失認 失寫 失算 失認癥的評定 2020/12/1242感知障礙的評定結構性失用運動性失用 穿衣失用意念性失用意念運動性失用 失用癥的評定2020/12/1243行為障礙的評定 性 質 表 現 正性 A 攻擊

19、 B 沖動 C 脫抑制 D 幼稚 E 反社會性 F 持續動作 負性 A 喪失自知力 B 無積極性 C 自動性 D 遲緩 癥狀性 A 抑郁 B 類妄想狂 C 強迫觀念 D 循環性情感（躁狂抑郁氣質） E 情緒不穩定 F 癔病2020/12/1244典型的行為障礙 發作性失控 額葉攻擊行為 負性行為障礙 2020/12/1245言語障礙的評定腦外傷患者常見的言語障礙 錯亂言語 言語失用 構音障礙 閱讀困難 失語 書寫困難 命名障礙2020/12/12462020/12/12472020/12/1248言語障礙的評定言語錯亂：腦外傷早期最常見的言語障礙答非所問但言語流暢，沒有明顯的詞匯與語法錯誤。失

20、定向：時間、空間、人物等定向障礙十分明顯。缺乏自知力：不承認自己有病，不能配合檢查，且意識不到自己的回答是否正確。2020/12/1249運動障礙的評定肌力肌張力痙攣偏癱平衡障礙共濟失調2020/12/1250情緒障礙的評定 腦外傷患者常見的情緒障礙 淡漠無情感 情緒不穩定 易沖動 神經過敏 抑郁 攻擊性 焦慮 呆傻 漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale , HAMA） 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale , HAMD）2020/12/1251日常生活活動（ADL）能力的評定 基本ADL（basic ADL，BADL ）Barthel

21、指數（BI）改良Barthel 指數（MBI）功能獨立性評定（FIM）工具性ADL（instrumental ADL, IADL ）社會功能活動問卷（functional activities questionnaire , FAQ）2020/12/12522020/12/12532020/12/1254康 復 治 療 2020/12/1255康復治療原則早期介入；全面康復；循序漸進；個體化治療；持之以恒。2020/12/1256康復治療三階段急性期康復 恢復期康復 后遺癥期康復 2020/12/1257急性期康復 腦外傷病人的生命體征穩定顱內壓持續24小時穩定在2.7kPa（20mmHg）以

22、內此期的康復治療目標防治各種并發癥提高覺醒能力促進創傷后的行為障礙改善促進功能康復2020/12/1258一般康復處理 床上良肢位擺放；定時翻身與拍背；指導體位排痰引流；各關節被動活動；牽拉易于縮短的肌群與軟組織，必要時應用矯形器固定關節于功能位；盡早開始床上活動和坐位、站位的練習；理療、按摩、針灸、高壓氧等。2020/12/1259良肢位擺放仰臥位(A)健側臥位(B)患側臥位(C)ABC2020/12/1260抗痙攣夾板2020/12/1261對掌夾板支持腕處于中立位，或略背伸位，拇對掌位。2020/12/1262充氣夾板2020/12/1263褥瘡2020/12/1264綜合促醒治療 聽覺

23、刺激 視覺刺激 穴位刺激 高壓氧治療 2020/12/1265創傷后行為恢復過程中的康復治療創傷后遺忘癥康復躁動不安的康復處理2020/12/1266創傷后遺忘癥康復 康復訓練方法視覺記憶地圖作業彩色積木塊排列日常生活活動安排 2020/12/1267躁動不安的康復處理 排除引起躁動不安的一些原因 環境管理：降低刺激的水平和病人周圍認識的復雜性減少或降低環境中的刺激水平避免病人自傷或傷害別人 降低病人的認知混亂 允許病人情感宣泄 藥物應用 2020/12/1268恢復期康復 急性期過后，生命體征已穩定12周后可開始此期的康復治療目標最大限度地恢復病人的運動、 感覺、認知、語言等功能提高生活自理

24、能力提高生存質量2020/12/1269認知障礙的康復治療 根據RLA分級標準，采用相應的治療策略早期(、)：進行軀體感覺方面的刺激，提高覺醒能力，使其能認出環境中的人和物中期(、)：減少定向障礙和言語錯亂，進行記憶、注意、思維的專項訓練，訓練其組織和學習能力后期(、)：增強在各種環境中的獨立和適應能力，提高在中期獲得的各種功能的技巧，并應用于日常生活中2020/12/1270改善自知力的康復訓練 改善患者對自己缺陷的察覺 改善患者的感知功能 改善患者判斷行為是否成功的知覺 改善患者對現存缺陷和遠期目標之間差距的認識 2020/12/1271注意障礙的康復訓練 猜測作業刪除作業 時間作業 順序

25、作業 2020/12/1272 單側空間忽略者書面臨摹試驗的表現 2020/12/1273單側空間忽略者書面刪除試驗的表現 2020/12/1274單側空間忽略者線段二等分試驗 2020/12/1275單側空間忽略者書寫障礙者的筆劃 2020/12/1276記憶障礙的康復治療 運用環境能影響行為的原理日復一日地保持恒定、重復的常規和環境控制環境中信息的量和呈現條件充分利用環境中的記憶輔助物教會患者充分利用內部策略和外部策略藥物治療多奈哌齊（安理申）卡巴拉汀（艾斯能）石杉堿甲（哈伯因）2020/12/1277內部策略 背誦 PQRST法 P（preview） 先預習要記住的內容 Q（questi

26、on）向自己提問與內容有關的問題 R（read）為了回答問題而仔細閱讀資料 S（state）反復陳述閱讀過的資料 T（test）用回答問題的方式來檢驗自己的記憶精細加工 兼容 自身參照 視意象 首詞記憶法 編故事法 2020/12/1278外部策略 日記本時間表 地圖 鬧鐘、手表和各種電子輔助物 分解法修改外部環境言語或視覺提示2020/12/1279思維障礙的康復訓練 提取信息排列順序物品分類從一般到特殊的推理問題及突發情況的處理計算和預算2020/12/1280電腦在認知障礙康復訓練中的應用 作業應有穩定的、可被控制的難度訓練過程能培養患者的能力指導語簡明易懂反應形式一致內容與年齡相符有饋

27、方法患者樂于接受記錄能夠保存2020/12/12812020/12/1282感知障礙的康復治療失認癥的康復訓練失用癥的康復訓練2020/12/1283失認癥的康復訓練單側忽略訓練法不斷提醒患者集中注意其忽略的一側；站在忽略側與患者談話和訓練；對忽略側給予觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺刺激；將患者所需物品放置在忽略側，要求其用健手越過中線去拿取；鼓勵患側上下肢主動參與翻身，必要時可用健手幫助患手向健側翻身；在忽略側放置色彩鮮艷的物品或燈光提醒其對患側的注意；閱讀文章時，在忽略側一端放上色彩鮮艷的標尺，或讓患者用手摸著書的邊緣，從邊緣處開始閱讀，避免漏讀。2020/12/1284失認癥的康復

28、訓練視覺空間失認訓練法顏色失認面容失認 讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區路線圖上畫出回家路線等讓患者按要求用火柴、積木、拼板等構成不同圖案垂直線感異常 2020/12/1285失認癥的康復訓練Gerstmann綜合征訓練法左、右失認 手指失認失讀失寫 2020/12/1286失認癥的康復訓練觸舉失認(失實體覺)訓練法利用人的輪廓圖或小型人體模型刺激患者身體某一部分，讓其說出該部分的名稱說出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激身體的該部分看圖說明，讓患者按要求指出身體的各部分和說出身體各部位名稱2020/12/1287失用癥的康復訓練 結構性失用 運動失用 穿衣失用 意念性失用意念運動性失用 202

29、0/12/1288行為障礙的康復治療 創造適當的環境 藥物治療 行為治療 對所有恰當的行為給予鼓勵拒絕獎勵不恰當行為不恰當行為發生后杜絕一切鼓勵與獎勵不恰當行為發生后應用懲罰極嚴重或頑固的不良行為發生后，給以患者所厭惡的刺激 2020/12/1289后遺癥期康復 康復治療目標使患者學會應付功能不全狀況學會用新的方法來代償功能不全增強患者在各種環境中的獨立和適應能力回歸社會 2020/12/1290康復治療措施繼續加強ADL的訓練，提高生活質量 矯形器與輪椅的訓練 繼續維持或強化認知、言語等訓練 物理治療因子與傳統療法等 復職前訓練 2020/12/1291康 復 結 局2020/12/1292預 后主要受傷情嚴重程度、腦損傷的性質與部位等影響還與患者受傷至接受治療的時間、臨床與康復治療、患者的年齡與身體狀況等因素有關 要考慮到患者的功能表現如生活自理能力、恢復工作、學習能力等 在傷后至少半年（一般為一年）通過隨訪根據患者的恢復情況進行評定2020/12/1293格拉斯哥結局量表（GOS） 分 級 簡 寫 特 征 死亡 D 死亡 持續植物狀態 PVS 無意識、無言語、