1、糖尿病患者 護理查房 ICU 楊慧 病史匯報臨床表現：“活動后氣促1年，加重伴咳嗽，全身浮腫5天”入院。5天前患者無明顯誘因再次出現上述癥狀，休息時仍感氣促，伴咳嗽，少痰，全身浮腫明顯，以身體下垂部位明顯，陰囊明顯水腫，患者未予特殊治療，上述癥狀逐漸加重，今為求系統診治，急來我院門診以2型糖尿病、氣促查因收住我科。病史匯報體格檢查:T:36.5，P:91次/分，R:26次/分，BP:184mmHg/103mmHg ,神清合作，呼吸運動急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低雙肺可聞及散在干濕性啰音，全身重度浮腫，陰囊水腫明顯。病史匯報輔助檢查:2018-03-05湘雅付三肺部CT示雙肺炎癥及雙側胸腔

2、積液，右側明顯，心臟增大。腹部+泌尿系彩超示肝多發囊腫，膽囊息肉樣改變，右腎結合系統分離。心臟彩超示全心增大，左室壁增厚，心功能下降，室壁運動欠協調，左室順應性下降，三尖瓣中度反流，二尖瓣輕-中度反流，主動脈瓣輕度反流，心包少量積液。病史匯報診斷： 1、2糖尿病 糖尿病腎病（CDK3期） 糖尿病周圍神經病變 2、冠心病 心臟擴大 心功能IV級 3、高血壓病3級 很高危組 4、肺部感染護理診斷氣體交換受損：與肺部感染，心功能下降有關。營養失調 低于機體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關。活動無耐力：與心功能下降有關。有皮膚完整性受損的危險：與全身浮腫水腫，長期臥床有關。潛在并發癥：酮癥酸中毒、

3、低血糖、心肌梗死。有感染的危險：與蛋白質代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關。知識缺乏：與患兒和家長缺乏糖尿病治療的知識和技能有關。護理措施-氣體交換受損將患者于半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的消耗。遵醫囑給予抗感染藥物，消除肺部炎癥，促進氣體交換，并觀察藥物療效。幫助患者翻身、拍背。保持室內適當的溫度和濕度，鼓勵患者多飲水，防止因痰液粘稠不易咳出。密切觀察患者病情，了解患者缺氧情況，必要時呼吸機輔助呼吸。護理措施-營養失調根據患者的理想體重及活動量，參照生活習慣等因素就算每日所需熱量及碳水混合物、蛋白質、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。減少烹調所用油量，吃清淡少鹽食物。（每天六g以內）控

4、制蛋白質的攝入。控制含鉀食物。限制水的入量。護理措施-活動無耐力低流量吸氧。臥床休息，保持病室安靜，保證睡眠。做好基礎護理和生活護理，滿足其基礎需要。做好導管護理，避免感染。護理措施-并發癥的護理酮癥酸中毒的護理：護士應準確執行醫囑，以確保液體和胰島素的輸入。應密切觀察病人的意識狀況。 低血糖護理：當病人出現強烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙時，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應警惕低血糖的發生。發生低血糖時，采取的措施包括：有條件應先做血糖測定，然后進食含糖食物，靜脈推注50%葡萄糖。護理措施-皮膚護理指導患者皮膚保健，用中性肥皂或溫水洗澡，避免皮膚抓傷或其它傷害。臥床休息

5、時應避免局部長時間受壓，2小時翻身一次，協助翻身時應避免拖、拉、拽等動作，特別是需要便盆的病人，動作要輕柔，以免擦傷 皮膚。由于體內蛋白的丟失、長期浮腫和循環障礙、皮膚抵抗力和愈合力的降低、彈性漸喪失，容易受損傷，應經常擦洗和翻身，并保持被褥干燥平整，每日用溫水擦背及骨突處，以免發生褥瘡。定時觀察按摩容易發生褥瘡的部位。適當抬高肢體，加快靜脈回流以減輕水腫。對水腫輕者限制活動，對水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強調臥床休息，并抬高下肢。護理措施-感染的護理指導病人合理控制飲食及適當體育鍛煉。嚴格執行無菌技術操作。囑病人盡量少去人多的公共場所，并限制探視的人數及次數。定其房間空氣消毒，

6、并用84消毒水（1：200）擦拭室內用物及地面。指導病人皮膚保健：經常用中性肥皂和溫開水洗澡。避免皮膚抓傷、刺傷和其他損害。皮膚受傷后立即治療，用紗布包扎，注意不用刺激性強的消毒劑。如果傷口發紅、發熱、腫脹表現已感染。原有傷口不愈合或有傷口感染應立即就醫。指導病人足部保健：盡早向醫生報告足部的問題，每次就診時請醫生檢查病人的足部。每日以溫水洗腳，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗劑使皮膚免于裂開，注 意不要涂于足趾縫間。趾甲前端應剪平銼光，防止其向內生長。穿清潔、干燥、無補丁或破洞的襪子，鞋襪寬松適宜。指導病人牙保健：保持口腔衛生，按時刷牙。定期檢查牙齒。囑病人戒煙、禁酒。護理措施-知識缺乏提供一

7、個安靜沒有干擾的學習環境。向病人及家屬講述糖尿病的概念、治療及愈后。教會病人及家屬根據標準體重、熱量標準來計算飲食中的蛋白質、 脂肪和碳水化合物的含量，并教會病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結構。教會病人選擇適當的運動方式，確定運動強度，確保運動安全等。護理措施-知識缺乏介紹尿糖試紙的使用方法，教會病人怎樣監測血糖、尿糖，怎樣留四次四段尿等。指導使用胰島素的病人自己注射胰島素，根據尿糖計算和調整胰島素的劑量。指導病人怎樣預防和緊急處理低血糖。糖尿病：是由多種病因引起胰島素分泌絕對或相對不足以及靶器官對胰島素敏感性降低，致使體內糖、蛋白質和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現的內分泌代謝疾病。

8、定義以病因為依據的糖尿病新分類法: 1999年，WHO提出的分類標準。病因學分型 一、1型糖尿病（DM ）（1）自身免疫性（免疫介導糖尿病） （2） 特發性糖尿病（原因未明確） 二、2型糖尿病 包括： 以胰島素抵抗為主伴有胰島素分泌不足 以胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗， 為主要致病機制三、其他特殊類型的糖尿病（一）胰島細胞功能基因異常（二）胰島素作用基因異常（三）胰腺外分泌疾病所致繼發性糖尿病（四）藥物和化學制劑誘導的糖尿病 (五)內分泌疾病 (六)感染先天性風疹病毒感染 巨細胞病毒感染（七）非常見型免疫介導性糖尿病四、妊娠糖尿病（GDM）妊娠時誘發暫時性糖尿病 懷孕前并無糖尿病病史，妊娠

9、時發現或者 發生的糖尿病。 懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并 妊娠。 臨床表現（一）代謝紊亂綜合癥 部分病人無癥狀,體檢發現(約2/3) 多尿、多飲、多食、體重下降 （三多一少） 血糖增高尿糖陽性因滲透性利尿 多尿、多飲。 外周組織對葡萄糖利用障礙蛋白質、脂肪的分解代謝增加 消瘦、多食。 血糖眼房水晶體滲透壓的改變屈光改變視力模糊 由于尿糖刺激皮膚 病人可出現皮膚瘙癢并發癥（一）急性并發癥 1、酮癥酸中毒 2 、糖尿病高滲狀態 3、乳酸性酸中毒（二）慢性并發癥1、糖尿病腎病糖尿病微血管并發癥 毛細血管間腎小球硬化癥。分5期：期：高灌注期期：毛細血管基底膜增厚期：早期糖尿病腎病期期：臨床糖尿

10、病腎病期期：終末期，氮質血癥期2.糖尿病視網膜病變 糖尿病微血管并發癥 眼底改變： 非增殖型：視網膜內 增殖型：玻璃體出血、視網膜脫離失明3.糖尿病性心臟病變 心臟大血管、微血管、神經病變 冠心病 糖尿病心肌病 糖尿病心臟自主神經病變4.糖尿病性腦血管病變 多見腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成； 其次是腦出血。5、糖尿病神經病變其病變部位以周圍神經為最常見。通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。自主神經病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。6、眼的其他病變：白內障、青光眼、黃斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神經病變，下肢動脈供血不足以及細菌感染等多種因素，引起足部疼痛，間歇性跛行

11、，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。（三）感染 免疫功能低化膿性細菌感染：多見皮膚肺結核真菌感染實驗室檢查一、尿糖 陽性是診斷糖尿病的重要線索二、血糖 是診斷糖尿病的主要依據 是判斷糖尿病病情和療效的主要指標。三、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 當血糖高于正常范圍而未達到診斷糖尿病標準。 清晨禁食8小時，WTO推薦75克無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時后測血糖。7.7mmol/L為正常糖耐量；7.811.1mmol/L為糖耐量減低；11.1mmol/L考慮糖尿病四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）意義：反映取血前812周的平均血糖狀況，為糖尿病控制情況的監測指標之一正常的GH

12、bA1約為8%-10%五、自身免疫反應的標志性抗體標志： 1）胰島細胞抗體（ICA）；2）胰島素自身抗體（IAA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） 約有8590的1型糖尿病病例在發現高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。六、血漿胰島素和C-肽測定 有助于了解胰島B細胞功能C-肽清除率慢且不受外源性胰島素影響，能較準確反映胰島B細胞功能。診斷標準：1999年WHO標準典型的糖尿病癥狀 + 隨機血漿葡萄糖濃度 11.1mmol/L 或空腹血漿葡萄糖 (FPG)7.0mmol/L或OGTT2小時血漿葡萄糖11.1mmol/L單獨符合一條，均可作為診斷依據或標準，(每種檢查必須重復一次以確診)糖

13、尿病治療總策略強調早期、長期、綜合、個體化的原則宣傳教育病情監測藥物治療體育鍛煉飲食治療胰島素治療胰島素的發現胰島素的發展史1920193019401950196019701980199020001923 動物胰島素1973 單組分胰島素1987 人胰島素1996 胰島素類似物1946 中效胰島素1953 長效胰島素人胰島素的局限性不能模擬生理性胰島素分泌模式,即進餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,達峰2-4小時）需餐前30分鐘注射,患者依從性差,低血糖風險高胰島素類似物的出現需要更好的模擬胰島素生理性分泌曲線的胰島素制劑，在嚴格控制血糖的同時降低低血糖的風險類似物免疫原性也較低適應

14、證：1型糖尿病經用口服降糖藥無效者并發任一種急性并發癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒合并各種感染出現明顯的進行性慢性并發癥入糖尿病腎病、視網膜病變、神經病變和心血管病變各種應急如嚴重創傷、大手術、精神刺激等妊娠及分娩胰島素種類速效人胰島素類似物：諾和銳、優泌樂短效(常規) (RI)：優泌林R 、諾和靈R中效(NPH）：諾和靈N、優泌林N 預混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優泌林70/30 諾和銳30、優泌樂25長效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素傳統注射器 筆形注射器 高科技電子給藥器 胰島素注射系統的發展 1922年1985年1999年胰島素泵胰島素治療方案-胰島素筆胰島素治療

15、方案-胰島素筆注意事項1.如為中效和預混胰島素，將胰島素筆在手掌間水平滾搓10次，再上下搖動10次，直至胰島素藥液呈均與白色霧狀。2.注射前，應先確認劑量顯示窗為0，調1-2個單位胰島素，將注射筆針頭向上，輕彈筆芯架，完全按下注射推鍵，直至針尖出現胰島素液滴（若無液滴出現，需重復上述步驟，直至液滴出現），表示排氣成功。胰島素治療方案-胰島素筆注意事項3.從冰箱中取出的胰島素，使用前應先于室溫下復溫。4.妊娠糖尿病一般不推薦在腹部注射。5.注射完畢應檢查劑量顯示窗，確認讀數已回“0”。如果劑量顯示窗讀數未回“0”，則提示藥液不足，需要新安裝一支新的胰島素筆芯注射不足的劑量。6.定期輪換注射部位。注射應保證在皮下進行，以免誤入肌層，引起血糖波動胰島素治療方案-胰島素筆注意事項7.速效胰島素類似物及預混胰島素類似物注射后可立即進食，短效胰島素或預混人胰島素注射后半小時內進食，長效胰島素類似物每天固定時間注射，進餐時間不受影響。8.正確保存胰島素制劑：未開啟的胰島素制劑放入冰箱2 -8 冷藏保存；正在使用中的胰島素制劑于25 -30 下保存28-30天，置于陰涼處，避免日曬。 注：本院胰島