1、甲型 H1N1 流感的診治. 防控認識 疾病知識 技藝臨床實驗室.相關概念上呼吸道感染發生在鼻腔、咽或喉部的急性感染的總稱 普通感冒感冒，“傷風)多由病毒引起，主要為鼻咽部卡他病癥流行性感冒以下簡稱“流感流感病毒引起，多有發熱，全身病癥重，可出現肺炎具有較強的傳染性人感染禽流感禽流感病毒肺炎嚴重急性呼吸綜合征(SARS)SARS 冠狀病毒肺炎.流感的不同類型季節性流感由以往已存在的流感病毒引起流行具有季節性，冬春季多發人群存在一定免疫力流行常局限于一定范圍新型流感由流感病毒變異毒株引起出現時間無規律人群缺乏特異免疫力，普遍易感可呵斥多地域甚至全球大流行 本次源于北美的流感屬于新型流感. 191

2、8-1919 西班牙流感 病毒類型 H1N1，大約 4000-5000 萬人死亡 1957-1958 亞洲流感 病毒類型 H2N2，死亡人數約 200 萬 1968-1969 香港流感 病毒類型 H3N2，死亡人數約 100萬 1977-1978 俄羅斯流感 病毒類型 H1N1 1997年以來，人感染禽流感 病毒類型 H5N1 流感與中國 流感大流行具有周期性人間百年流感史.流感病毒 1屬正粘病毒科，俗稱“流感病毒群帶包膜的 RNA 病毒根據核蛋白(NP)和基質蛋白(MP)不同分甲(A) 、乙(B) 、丙(C)三型甲型流感病毒：人和禽流感的主要元兇二株不同流感病毒感染同一細胞并復制時，RNA

3、片段能夠隨機重組，產生新的病毒變異株流感病毒不斷發生抗原漂移與病毒轉換 由此發生抗原性、傳播性、致病性的變化 新型流感病毒產生的能夠性.流感病毒的構造血凝素 (H)神經氨酸酶 (N)80 to 120 nmKingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87核蛋白 (NP) 基質蛋白 (MP).流感病毒 2包膜上二個病毒基因編碼蛋白抗原血凝素 (H)與宿主細胞膜上受體唾液酸結合，病毒膜與宿主細胞膜交融，病毒核酸注入宿主細胞內，并復制神經氨酸酶 (N)水解受感染細胞膜上乙酰神經氨酸，新病毒顆粒釋放，并分散 H 和 N 抗

4、原不同，將流感病毒分為假設干亞型 H 抗原數量是 N 抗原 10 倍，在病毒侵染細胞方面起主要作用 自然界已檢測出的血凝素有 15 個亞型H115，神經氨酸酶有 9 個亞型N19能引起人流感的主要有 3 種 H 亞型H1、H2、H3和 2 種 N 亞型N1、N2一切 H 亞型H115和 N 亞型N19均可以在禽流感病毒中發現.流感病毒對動物的致病力對人致病甲、乙、丙型均致病主要致病亞型：人源甲型H1N1、H1N2、H3N2乙型致病力低，傳播力低于甲型,可一定范圍內流行，不曾大流行丙型致病力、傳播力低，可以傳染，難以流行對禽致病一切甲型病毒均致病主要致病亞型：H5N1、H7N7、H7N3對豬致病

5、主要是豬源甲型 H1N1、H1N2、H3N2對其它動物馬 (H7N7,H3N8)，狗 (H3N8)，貓科 (H5N1,“貓感染禽流感)，等 資料來源：美國CDC.命名的變化本次疫情發生于北美2 種豬流感病毒交融而成，有 8 個基因片段6 個基因片段來自北美豬流感病毒，基因溯源提示為豬、禽、人三種基因來源2 個基因片段來自歐亞豬流感病毒主要呵斥人間傳播，是一種新型人流感病毒4 月中旬，WHO 稱此病毒為“豬流感病毒，病稱“人感染豬流感實踐并無證聽闡明此病毒首先在豬間流行，再由豬傳人與甲型 H5N1禽流感完全不同4 月 30 日，WHO 將此病毒重新命名甲型 H1N1 流感病毒稱為“北美甲型 H1

6、N1 流感病毒似更為恰當N Engl J Med 2021;361-370. May 7,2021.流行病學傳染源甲型 H1N1 流感病人為主要傳染源雖然豬體內已發現甲型 H1N1 流感病毒，但目前尚無證聽闡明動物為傳染源傳播途徑主要經過飛沫或氣溶膠經呼吸道傳播也可經過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播接觸患者呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可呵斥傳播易感人群人群普遍易感.一聲咳嗽，兩萬病毒新加坡國立大學附屬醫院微生物學部門普通一次咳嗽會產生 3000 個微小飛沫指可在空氣中長時間懸浮的飛沫，即“飛沫核咳嗽飛沫直徑：1-5 微米包含的流感病毒數量可達 195 個至 1.95 萬個

7、咳嗽產生較大的、攜帶流感病毒的飛沫落到地面相對較快普通對流感在空氣中傳播的作用不大 .易感“脆弱人群按照包括 1918 年等歷史上流感大流行的閱歷分析，流感對“脆弱人群的要挾更大，容易引起并發癥“脆弱人群 5 歲， 55 歲的人群根底性疾病、免疫功能低下者等 我國 2 億人以上.臨床特征埋伏期普通 1 - 7 天，多為 1- 4 天臨床表現流感樣病癥：包括發熱(腋溫37.5)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力、嘔吐和(或)腹瀉可發生肺炎等并發癥少數病例病情進展迅速，出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭原有根底疾病加重部分患者 T37.5無病癥帶毒者.本次流感的初步臨床特點基于 642 例

8、美國確診病例的臨床分析時間：2021.4.15 - 5.5范圍：美國 41 個州年齡：3個月 - 81歲；60% 年齡小于 18 歲18% 去過墨西哥； 16% 學校聚集發病主要病癥：發熱 94%，咳嗽 92%，咽痛 66%，腹瀉 25%，嘔吐25%住院治療率 9%并發癥：11 例肺炎，8 例收入 ICU，4 例呼吸衰竭，2 例死亡有無種群差別尚無資料NEJM,May 10,2021 on line.WHO 部分初步研討結論新病毒，人體免疫力很低或根本沒有比季節性流感病毒傳染性更強年輕人受感染多疫情迸發初期：年輕患者病情嚴重，甚至死亡病情嚴重程度存在差別既往安康者感染后病情多較輕既往患有慢性疾

9、病者，感染后容易發病較重甚至死亡兩個憂慮向南半球傳播，與當地季節性流感病毒相結合，并發生變異甲型H1N1流感大流行，H5N1 禽流感病毒也同時流行 .我國病例的特征以航空游覽輸入為主來自美國、加拿大、澳大利亞為主飛機主要降落在北京、上海、廣州、香港確診前到過其他省或直轄市年齡：269 歲。30 歲占 2/3男性為多僅少數在機場檢測體溫發現異常而被隔離和進一步檢測僅 2 例在游覽中感到不適，其他均在數小時至6天后感不適或發熱確診時間：16天，平均 3.55 天病癥均較細微，無重癥病例和死亡病例.我國病例特征的啟示能夠在游覽過程中感染澳大利亞很能夠曾經存在外鄉病例來自澳大利亞的病例在飛機上就已發熱

10、38.8僅部分病例被機場發現不能夠阻止這樣的病例經過航空游覽傳入我國不少病例在到達中國數天以后才被確診之前去過較多地方新輸入病例將此病毒傳給國內居民、引起疫情迸發中國人容易感染此病毒感染后的病情較輕與人感染高致病性禽流感不同.臨床表現(并發癥)流感的合并癥可引起肺炎、心肌炎、腦炎老幼體弱者易并發細菌性感染Reyes綜合征：肝臟、神經系統并發癥。多見于 216 歲的兒童 假設體溫繼續39，應警惕重癥傾向高齡患者和嬰幼兒危險性高診治及時者預后較就診晚者好.并發癥的高危人群季節性流感并發癥的高危人群是甲型 H1N1 流感病毒并發癥的高危人群季節性流感并發癥的高危人群5 歲以下兒童50 歲以上成人兒童

11、和青少年(年齡6個月-18歲)長期運用阿司匹林者以及流感病毒感染后發生Reye綜合征的高危者妊娠期婦女具有慢性呼吸、心血管、肝臟、血液、神經、神經肌肉或代謝疾病的成人和兒童免疫功能抑制的成人和兒童(包括藥物或HIV引起的免疫功能抑制)安養院及其他長期護理機構的居住者.實驗室檢查外周血象白細胞總數普通不高或降低其他檢查可根據病情行胸部影像學等檢查合并肺炎時肺內可見斑片狀炎性浸潤影.病原學檢查病毒核酸檢測以 RT-PCR (最好采用 real-time RT-PCR) 法檢測呼吸道標本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型 H1N1 流感病毒核酸，結果可呈陽性病毒分別呼吸道標本中可分

12、別出甲型 H1N1 流感病毒合并病毒性肺炎時肺組織中亦可分別出該病毒血清學檢查動態檢測血清甲型 H1N1 流感病毒特異性中和抗體程度呈 4 倍或4 倍以上升高.一切 642 例患者的臨床標本實時 RT-PCR 檢測 S-OIV 陽性來自美國13個州的49株S-OIV分別株經過CDC測序，99-100%的基因序列一樣對于病例1分別的病毒A/California/04/2021的一切基因序列進展系列進化分析基因組包含與北美傳播的重組豬流感病毒類似的 6 個基因片段(PB2, PB1, PA, HA, NP和NS)PB1,PB2,PA,NP和NS基因與北美傳播的重組豬流感病毒具有親密的同源性99-1

13、00%的序列一樣S-OIV 的 HA 與近期人感染重組 A 型流感(H1)病毒類似HA1 區域 20-30 個氨基酸不同 編碼神經氨酸酶(NA)和 M 蛋白的基因(M)與歐亞大陸豬群中傳播的 A 型流感病毒親密相關S-OIV的NA與歐亞來源的豬流感病毒如A/swine/Belgium/1/83 H1N1具有親密的同源性近期北美人感染重組豬 H1N1 流感病毒的 NA 與此不同，超越 77 個氨基酸存在差別M基因與歐亞來源的豬流感病毒具有高度同源性絲氨酸 31 突變為門冬酰胺，導致對 M2 阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺的耐藥上述突變見于歐亞病毒株而非美國病毒株 .流感病毒這種特殊的基因片段組合既往未

14、見報道既往北美重組 A 型豬流感(H1)病毒包含血凝素(HA)，核蛋白(NP)，NA，M 和非構造性蛋白(NS) 基因，均源于經典的 A 型豬流感病毒聚合酶 PB2 和 PA 基因，源于北美的禽流感病毒聚合酶 PB1 基因，源于 A 型人流感病毒.診斷流行病學史 + 臨床表現 + 實驗室檢測 流行病學史是診斷必備條件！？ 疑似病例：流行病學史 + 臨床表現確診病例：流行病學史 + 臨床表現 + 病毒學或血清學檢測.診斷規范疑似病例符合以下情況之一 發病前 7 天內與甲型 H1N1 流感疑似或確診病例有親密接觸(在無有效防護的條件下照顧患者，與患者共同居住、暴露于同一環境，或直接接觸患者的氣道分

15、泌物或體液)，出現流感樣臨床表現發病前 7 天內曾到過甲型 H1N1 流感流行(出現病毒的繼續人間傳播和基于社區程度的流行和迸發)的國家或地域，出現流感樣臨床表現 出現流感樣臨床表現，甲型流感病毒檢測陽性，但進一步檢測排除既往已存在的亞型 .確診病例出現流感樣臨床表現，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結果甲型 H1N1 流感病毒核酸檢測陽性(可采用real-time RT-PCR 和 RT-PCR)分別到甲型 H1N1 流感病毒血清甲型 H1N1 流感病毒的特異性中和抗體程度呈 4 倍或 4 倍以上升高 .鑒別診斷季節性流感、普通感冒細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)傳染性單核細胞增多癥巨

16、細胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團菌病肺炎型流行性出血熱其他白細胞不升高的發熱性疾病主要依托病原學檢查.普通感冒和流行性感冒的區別特征普通感冒流感病原體鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒流感病毒發熱少見典型癥狀，常為高熱(39-40度)，持續 3-4 天頭痛少見顯著全身疼痛輕微常見, 且嚴重乏力、虛弱輕微早期出現, 顯著，可持續 1-2 天鼻塞、噴嚏、咽痛常見有時有胸部不適、咳嗽輕度至中度、干咳常見, 可能嚴重并發癥較少見支氣管炎、肺炎、可威脅生命.治療普通治療休憩多飲水親密察看病情變化對高熱病例可給予退熱治療給易于消化的飲食.抗病毒治療應及早運用抗病毒藥物對奧司他韋(oseltamivir

17、)和扎那米韋(zanamivir)敏感美國分別出的病毒株對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥奧司他韋應盡能夠在發熱48小時內運用(36小時內最正確)，療程 5 天成人用量為 75mg b.i.d.1 歲的兒童患者應根據體重給藥 15kg 者，予 30mg b.i.d15-23kg 者，45mg b.i.d.24-40kg 者，60mg b.i.d.40kg 者，75mg b.i.d.對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液 .一切 S-OIV 均對奧司他韋和扎那米韋敏感.抗菌藥物有明確繼發細菌感染運用重癥患者送入 ICU 病房低氧血癥：積極氧療，以保證血氧分壓60mmHg鼻導管、面罩機械通氣同時加強

18、呼吸道管理出現多臟器功能衰竭時，采取相應治療措施病情嚴重(如感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征)可思索給予小劑量糖皮質激素治療不引薦運用大劑量糖皮質激素其他治療 .中醫辨證治療毒襲肺衛病癥：發熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽治法：清熱解毒，宣肺透邪參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草常用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑毒犯肺胃病癥：發熱或伴有惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭痛、肌肉酸痛治法：清熱解毒，化濕和中參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等毒壅氣營病癥：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣

19、短、焦躁不安、甚者神昏譫語治法：清氣涼營參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角必要時可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等.臨床分類處置原那么親密接觸人群收至指定地點進展 7 天醫學察看進展甲型 H1N1 流感病原學檢查預防性運用奧司他韋75mg，qd，共 7 天察看期間未出現發熱及流感樣病癥，察看期滿解除隔離察看期間出現發熱及流感樣病癥，按照疑診以上級別病例對待.疑診病例轉至定點醫院安排單間病室隔離察看，不可多人同室進展甲型 H1N1 流感病毒檢查確定或排除診斷 及早給予奧司他韋治療隔離期滿，甲型 H1N1 流感病毒檢查陰性，可解除隔離隔離期間甲型 H

20、1N1 流感病毒檢查陽性，按照確診病例對待按照甲類傳染病預防、控制要求進展報告.確診病例轉定點醫院，收入甲型 H1N1 流感病房可多人同室，床間距1 米給予奧司他韋治療按照甲類傳染病預防、控制要求進展報告.確診病例出院規范 同時滿足以下條件，可以出院體溫正常，流感樣病癥消逝3 天，無并發癥，臨床情況穩定流感樣病癥消逝后，次日起延續 2 天每天 1次咽拭子甲型 H1N1 流感病毒核酸檢測均為陰性.醫學察看對“傳染病病人和“疑似傳染病病人的親密接觸者，要在指定場所進展醫學察看或采取其他預防措施親密接觸者的主要措施登記并進展 7 天醫學察看盡量減少外出活動疾控機構擔任對親密接觸者進展隨訪，每日丈量體

21、溫暖安康訊問，做好登記親密接觸者的醫學察看實行屬地管理，由當地衛生行政部門組織實施可居家醫學察看，也可集中醫學察看醫學察看開場前，專業人員應口頭或書面告知被察看對象相關傳染病的臨床特點、傳播途徑等相關防治知識，擔任醫學察看的單位聯絡人、聯絡方式等 .醫學隔離對醫學察看期間出現發熱或呼吸道病癥者，在采取有效防護條件下，應立刻送定點醫療機構進展醫學隔離治療對疑似或者確診病例采取限制手段，是防止傳染病疫情分散重要措施在中國境內的一切單位和個人，必需接受疾控機構、醫療機構等有關傳染病的調查、檢驗、采集樣本、隔離治療等防控措施對甲類傳染病病人，應予以隔離治療，隔離期限根據醫學檢查結果確定。對疑似病人，確

22、診前在指定場所單獨隔離治療，或者根據傳染病的埋伏期將其留驗對乙類或丙類傳染病病人，根據病情采取必要的治療和控制傳播措施法律特別規定，對回絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機關協助醫療機構采取強迫隔離治療措施.防控任務不能松懈及早發現和診治，保證療效 未來防控更能夠轉入“耐久戰防控甲型流感不是政府部門的獨角戲防控從“國門到“樓門“國門嚴防輸入性病例，“樓門圍堵親密接觸者和非輸入性病例擴展監測網絡，調整監測內容防控重點轉向社區監測建立了“街道居委會樓門組長居民層級式溝通渠道，保證信息傳送暢通快捷歸國留學生自覺居家醫學察看.出現二代病例，仍在可防可控范圍內甲型H1N1流感傳染性強

23、全球確診病例多，國內確診病例較少闡明國內積極、自動的防控措施確實有效勝利延緩了頂峰的到來 圍堵戰略只能減少傳染范圍，控制突發的流行迸發并不能阻止輸入性病例的出現嚴防博得防控時間病毒的隱性傳染特點出現外鄉二代病例缺乏為奇防控的關鍵是防止疫情的迸發流行，削減傳染頂峰，延緩傳播速度輸入性病例添加在所難免外鄉感染只是時間問題 .陳竺：中國不存在甲型流感防控過度甲型 H1N1 流感疫情有能夠 11 月份卷土重來傳染性不高的高致病性禽流感，假設和傳播力強的甲型 H1N1 流感病毒重配，將會帶來嚴重后果我國采取圍堵戰略，是為技術貯藏、藥物貯藏和疫苗消費博得時間要保證今年高考、中考期間以及學生放假之前，不發生

24、社區大的迸發WHO：甲型 H1N1 流感疫情正呈現“臨近全球迸發態勢陳竺： 6 月 2 日在中國基因科學暨產業開展頂峰論壇上的講話.定點醫院的隔離措施通風良好，獨立設區，與其他病區相隔離，有明顯標識分清潔區、潛在污染區、污染區，三區無交叉醫務人員辦公室與病房有一定間隔，無交叉疑似患者單間隔離，房間內設衛生間患者戴外科口罩，不能分開病房，嚴禁患者間相互接觸嚴厲探視制度，不設陪護，原那么上不探視，假設患者病情危重必需探視時，探視者必需嚴厲按照規定做好個人防護 .甲型 H1N1 流感確診患者病區要求通風良好，獨立設區，與其他病區相隔離，有明顯標識規劃合理，分清潔區、潛在污染區、污染區，三區無交叉分別