1、崇德 敬業 求精 圖強中山大學附屬第一醫院 the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University護理質量評價指標建立與分析中山大學附屬第一醫院護理部 成守珍CHENG Shou-zhen M. D and M. D supervisor Dept. of Nursing Administration，the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou， 510080, China 中山大學附屬第一醫院 護理部主任碩士生導師 主任護師中華護理學會副理事長廣東省護理學

2、會副理事長危重癥監護專業委員會 主任委員中華護理雜志 副主編E-mail: 系統出現問題的途徑Systems approach to cross infectionMRO screening on admission 入院檢查Hand hygiene practices手衛生操作Aseptic techniques無菌技術Observation & documentation standards觀察和記錄標準 MRO BSI leading to patient deathBSI導致病人死亡MRO Cross-infection交叉感染 Screening missed 篩選遺漏Lack of

3、 staff buy-in缺乏人力Not performed執行力不夠 Clinical practice standards 臨床實踐標準Individual team practice 個體化操作實踐Failure to assess line site 穿刺部位評估欠妥一臨床護理質量評價指標概述二臨床護理質量評價指標的組成及使用方法三臨床護理質量評價指標在臨床中試用情況四臨床護理質量評價指標的使用前景主要內容臨床護理質量評價指標概述定義 臨床護理質量評價指標反映護理質量在一定時間和條件下，科學動態地反映護理質量的基礎、過程與結果。 臨床護理質量評價指標由指標名稱和指標數值組成。涉及護理專

4、業范疇的基礎和專科。臨床護理質量評價指標概述意義 1.科學: 測量、統計、分析、考核 2.持續改進護理質量臨床護理質量評價指標概述來源指標來源-國際標準JCAHO評審標準JCI評審標準JACHO簡介 JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ） 美國醫療結構評審衛生組織認證聯合委員會 成立于1951年; 美國最大醫療質量評審機構; 制定并完善醫院管理標準; 權威性: 財政補償、醫療保險JCI簡介JCI（Joint Commission International） 國際衛生組織認證聯合委員會JCAHO

5、一個下屬分支機構負責對美國以外的醫療機構進行評審評審專家：醫療、護理、行政管理、公共政策等國際專家JCI醫院評審標準JCI標準內容：國際病人安全目標兩大部分第一部分以病人為中心的標準第二部分醫療機構管理標準14章320條標準1233條測量要素JCI-國際患者安全目標（IPSG）1 .準確確認病人2 .促進有效交流3 .促進高危藥物的安全管理4 .確保正確的病人、正確部位、正確操作/手術5 .降低醫源性感染的風險6 .降低病人因跌倒/墜床所致的傷害JCI-第一部分以病人為中心的標準1 .可及和連貫的病人服務（ACC）2 .病人與家屬的權利(PFR)3 .病人評估(AOP)4 .病人治療(COP)

6、5 .麻醉和手術治療(ASC)6 .藥品管理和使用(MMU)7 .病人與家屬的教育(PFE)JCI-第二部分醫療機構管理標準1.質量改進與病人安全（QPS）2.醫院感染的預防與控制（PCI）3.主管、領導和指導（GLD）4.設施管理與安全（FMS）5.員工資格與教育(SQE)6.交流與信息的管理(MCI) 三級綜合醫院評審標準(2011版）評審標準簡介 共7章72節391條 第一章至第六章共66節354條，用于對三級綜合醫院實地評審評審，同時作為醫院自我評價與持續改進之用。 第七章共6節37條，用于對三級綜合醫院的日常運行、質量與安全指標的監測與追蹤評價。內容簡介第一章 堅持醫院公益性第二章

7、醫院服務第三章 患者安全第四章 醫療質量安全管理與持續改進第五章 護理管理與質量持續改進第六章 醫院管理第七章 日常統計學評價內容簡介患者安全共10節29條護理管理與質量持續改進共5節63條等級醫院評審標準-患者安全 1.確立查對制度 ,識別患者身份 2.確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟 3.確立手術安全核查制度,防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 4.執行手衛生規范,落實醫院感染控制的基本要求 5.加強特殊藥物管理,提高用藥安全 6.臨床”危及值”報告制度 7.防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生 8.防范與減少患者壓瘡發生 9.妥善處理醫療安全(不良)事件 10.患者參

8、與醫療安全等級醫院評審標準護理管理與質量持續改進 1.確立護理管理組織體系 2.護理人力資源管理 3.臨床護理質量管理與改進 4.護理安全管理 5.特殊護理單元質量管理與監測廣東省衛生廳臨床護理質量指標廣東省衛生廳臨床護理質量指標 1. 基礎護理質量指標（共14項） 2. 重點專科護理質量指標（共8個專科）衛生廳指標基礎護理質量指標1.使用藥物錯誤的發生例數（例） 2.高危藥物外滲的發生率（%） 3.輸血反應發生率（%）4.護士發生銳器傷的例數（例）5. PICC置管病人非計劃拔管發生率（）6.壓瘡發生率（%）7.醫源性皮膚損傷發生率（%）8.失禁病人皮膚損傷發生率（%） 衛生廳指標基礎護理質

9、量指標 9 . 患者跌倒發生率（%） 10 .患者走失發生率（%） 11 .患者誤吸/誤食/窒息例數（例） 12 .運送患者意外事件發生率（%） 13 .患者足下垂、關節僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮 的發生例次 14 .深靜脈血栓的發生例次 衛生廳指標重點專科護理質量指標1.新生兒/NICU護理質量指標 2.血液凈化護理質量指標3.糖尿病護理質量指標 4.骨科護理質量指標5.助產專科護理質量指標 6.急診護理質量指標 7.成人/綜合ICU護理質量指標 8.手術護理質量指標 中山大學附屬第一醫院規章制度護理分冊 護理質量持續改進查房記錄 (1)參照2010年護理質量持續改進查房記錄本 (2)把11個

10、病區的護理質量持續改進查房記錄本中記錄的存在的問題及其頻次進行統計用柏拉圖進行分析護理質量持續改進查房記錄柏拉圖法簡介 1.意大利學者Vilfredo.Pareto在1906年首先提出 2.從影響質量的多個因素中，迅速、準確找出主要因素 3. “關鍵的少數和次要的多數” 柏拉圖法簡介持續質量改進查房中發現的問題用藥安全問題（包括儲存、使用、用錯3方面）用藥安全1：藥物儲存方面用藥安全2：藥物使用方面病房管理方面患者安全方面臨床護理質量評價指標建立及應用建立四部分患者安全質量指標用藥安全指標基礎護理質量指標專科護理質量指標 臨床護理質量評價指標及應用（1）臨床護理質量評價指標（2）臨床護理質量評

11、價指標數據表填寫說明（3）臨床護理質量評價指標數據表1（4）臨床護理質量評價指標數據表2（5）臨床護理質量評價指標數據表3 臨床護理安全質量評價指標 臨床護理質量評價指標及應用 一、基礎護理質量評價指標二、專科護理質量評價指標ICU十大安全質量目標目標一、預防中心靜脈導管(CVC)引發的導管相關 性血流感染(CRBSI) 目標二、提高患者管道安全目標三、提高危重癥患者院內轉運的安全性 目標四、提高ICU護士執行抬高患者床頭30 的依從性 目標五、保證危重病人約束安全 二、專科護理質量評價指標目標六、提高人工氣道患者吸痰的安全性目標七、嚴格執行手衛生目標八、防范與減少危重癥患者壓瘡發生目標九、提

12、高血管活性藥物使用的安全目標十、執行危重癥監護單的使用ICU十大安全質量目標評價指標名稱對象選擇計算公式改善標準備注49、使用呼吸機患者臥位不正確發生率（%）所有使用呼吸機的患者（有抬高床頭禁忌癥者除外）使用呼吸機患者臥位不正確發生率（%）=使用呼吸機患者臥位不正確發生人數所有使用呼吸機的患者總人數 比率下降使用呼吸機患者抬高床頭的禁忌癥包括：血流動力學不穩定如低血容量導致的低血壓、脊椎損傷等。50、患者口腔清潔合格率（%）所有ICU的住院患者患者口腔清潔合格率（%）=患者口腔清潔不合格發生人例次所有ICU患者總人數 比率上升口腔清潔包括患者唇、牙齦和口腔黏膜、舌、牙齒、唾液的清潔100%10

13、0%成人/綜合ICU專科護理質量指標評價指標名稱對象選擇計算公式改善標準備注51、人工氣道意外脫出率所有置入人工氣道的病人單位時間內發生的人工氣道意外脫出率=發生人工氣道意外脫出總例次例數下降根據統計需要，“單位時間”可以為“月”、“季度”或者“年度”，以下同。52、泌尿道插管相關泌尿道感染（CAUTI）發病率（）所有放置尿管的病人泌尿道插管相關泌尿道感染發病率（）=尿道插管患者中泌尿道感染人數 患者尿道插管總日數 比率下降同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。使用人工氣道停留總天數100%1000成人/綜合ICU專科護理質量指標評價指標名稱對象選擇計

14、算公式改善標準備注53、血管導管相關血流感染(CRBSI)發病率（）所有進行中心靜脈插管的患者患者中心靜脈插管總日數血管導管相關血流感染發病率（）=中心靜脈插管患者中血流感染人數 患者中心靜脈插管總日數 比率下降同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。54、呼吸機相關肺炎(VAP)感染發病率（）所有使用呼吸機的患者呼吸機相關肺炎(VAP)感染發病率（）=使用呼吸機患者人中肺炎的總人數 患者使用呼吸機總日數 比率下降同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。10001000成人/綜合ICU專科護理質量指標ICU護理質量

15、指標數據庫的建立日期在住人數新入人數使用呼吸機人數停留CVC人數留置尿管人數人工氣道人數臥位不正確人數口腔清潔合格人數院發壓瘡人數發生VAP人數發生CRBSI人數發生CAUTI人數發生人工氣道脫管人數1234ICU護理質量指標數據庫的建立預防VAP集束護理指標日期正確的口腔護理正確吸痰聲門下吸引保持足夠的氣囊壓力正確床頭抬高有效鎮靜每日喚醒發生人工氣道脫管清除管道冷凝水胃殘留量監測預防消化性潰瘍預防深靜脈血栓1234ICU護理質量指標的統計與分析ICU護理質量指標的統計與分析ICU護理質量指標的統計與分析ICU護理質量指標的統計與分析ICU護理質量指標的統計與分析ICU護理質量指標的統計與分析

16、ICU護理質量指標的統計與分析ICU護理質量指標的統計與分析ICU護理質量指標的統計與分析護理質量評價2008.9-2009.22009.3-2009.82009.9-2010.3國內外現狀（CRBSI)1、Laurie Barclay. Evidence-Based Catheter-Care Procedures May Reduce Bloodstream Infection Rate. American Journal of Critical Care,April2010 2、中心靜脈導管相關性感染因素分析及護理研究進展 .馬俊; 胡紈青.解放軍護理雜志, 2010年 01期國外文獻報

17、道CRBSI發生率為1.1-3.9 國內報道CRBSI發生率2.9-11.1 國內外現狀（VAP)1 Klevens RM, Edward JR, et al. Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, Public Health Reports 2009;122:160-166. 2虞燕波,段美麗,等.呼吸機相關性肺炎診療進展J.中國全科醫學,2009,10(1):72-74. 國外文獻報道VAP發生率11.128，死亡率高達4069。國內報道VAP發生率為15.53431，死亡率為5

18、16 國內外現狀（CAUTI)1.Ellen H. Reducing Use of Indwelling Urinary Catheters and Associated Urinary Tract Infections.Journal Article,American Journal of Critical Care,April2010 2.韋詠坊,. 留置導尿與尿路感染相關因素的研究進展. 護士進修雜志 , 2010, (03) 國內文獻報道CAUTI為2.811.7,國內文獻報道CAUTI為5.926.4, 三、用藥安全質量指標高危藥物使用合格率 普通藥物使用合格率 2.1高危藥物使用合格率達到100%（）2.1.1護士對高危藥物知曉率2.1.2高危藥物標識合格率2.1.3高危藥物放置合格率2.1.4高危藥物儲存量合格率2.1.5高危藥物的正確使用率2.1.6高危藥物外滲發生率2.2普通藥物使用合格率達到100%（）2.2.1藥物標識合格率2.2.2藥物放置合格率2.2.