1、7/17/20221 術后腎功能損害 （Postoperative renal function impairment ） 7/17/20222 目 錄術后腎衰竭腎移植術后常見問題和治療原則血液凈化本次課重點熟悉了解7/17/20223 第一節 術后急性腎衰竭(acute renal failure,ARF) 是由于圍手術期失血、感染、休克、溶血、中毒、嚴重損傷或全身性疾病引起急性腎實質損害的一種綜合征，是以腎小球過濾急劇下降、含氮分解產物潴留及水、電解質與酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合癥。7/17/20224一、高危因素腎血流灌注不足腎毒性物質1 ？2 ？3 ？4 ？1 ？ 2 ？ 3 ？ 4

2、 ？ 5 ？7/17/20225 腎前性二、分類 腎 性 腎后性 7/17/20226三、腎功能監測GFR功能監測 1、血Cr 2、血BUN GFR功能GFR功能1/3以上 血Cr不是反映GFR的敏感指標正常值88.4176.8umol/L(12mg/dl)GFR功能GFR功能1/2以上 血BUN正常值3.27.1mmol/L(820mg/dl)不是反映GFR的敏感指標7/17/20227 3、血BUN/Cr 正常值為10 20 :1 10 :1 腎前性因素 腎實質性疾病 7/17/20228 4. GFR菊粉清除率肌酐清除率測定GFR的金指標正常值2.02.3ml/s程序復雜,不常規使用7/

3、17/20229 5.自由水清除率有早期診斷價值-30-30-25-150-25-15正 常腎功能有變化腎功能輕至中度損害腎功能嚴重損害7/17/202210 6.血B2微蛋白測定反映GFR的良好指標正常人血中濃度低,平均1.5mg/dlGFR功能降低時,血B2微蛋白水平升高7/17/202211 7.蛋白質負荷實驗反映腎臟儲備功能的指標肌酐清除率是否升高?7/17/202212 1. FENa可準確判斷腎小管功能1%急性腎小管壞死、尿路梗阻和非少尿型急性腎小管壞死腎小管功能監測7/17/202213 2、尿量正常24h尿量10002000ml少尿:24h尿量400ml或每小時17ml無尿:2

4、4h尿量100ml7/17/202214 3、尿比重與尿濃縮稀釋實驗正常尿比重1.0151.025正常尿滲透壓6001000mOsm/kg.H2O7/17/202215 胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑以及第三間隙失液。肝病綜合征以及周圍血管擴張1、低血容量2、CO減少3、腎血管疾病4、腎自動調節障礙（ 一 ）腎前性 氮質血癥常見原因四、腎前性氮質血癥與急性腎小管壞死腎動脈阻塞、狹窄或血栓栓塞。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、非固醇類抗炎止痛藥（NSAID）7/17/202216(二)急性腎小管壞死 1、原因、腎血流灌注不足 是主要發病原因，占、腎毒性損害 外源性 內源性 7/17/2022

5、17 (三)、 發病機制 1、腎內血流動力學改變 腎總血流量減少 腎總血流量減少 腎小球灌注壓下降 休克或嚴重血容量不足7/17/202218 各種原因低血壓（MAP80mmHg）興奮交感神經系統、腎素-血管緊張素-血管加壓素分泌增加，腎臟分泌的PGA2和PGE2減少腎血流重新分布腎皮質血流減少腎小管對鈉、水、尿素再吸收增加 尿鈉、尿量 尿滲透壓 血BUN、Cr腎前性氮質血癥7/17/202219 2、腎小管阻塞學說急性腎缺血或中毒腎小管上皮細胞受損脫落細胞等使腎小管閉塞腎小管內壓升高GFR下降7/17/202220 3、腎小球超濾系數下降 Kf = 單個腎小球濾過率 有效濾過壓腎毒性或缺血

6、血管收縮 減少毛細血管表面積7/17/202221 毒性腎小管上皮細胞受損尿液返漏到腎小管周圍的間質和血管內腎間質水腫4、返漏學說7/17/202222(四)病理生理 1、正常GFR100ml/min24h原尿144000ml99%的水回吸收1%的水排出24h排尿量1500ml7/17/202223 GFR1ml/min24h原尿1440ml80%的水回吸收20%的水排出24h排尿量288ml2、急性腎小管壞死少尿期腎小管濃縮功能尿比重尿滲透壓7/17/202224 GFR20ml/min24h原尿28800ml90%的水回吸收10%的水排出24h排尿量2880ml3、腎小管功能逐漸恢復多尿期

7、7/17/202225 GFR4ml/min24h原尿5760ml85%的水回吸收15%的水排出24h排尿量864ml4、非少尿型急性腎衰竭BUN ，Cr7/17/202226四 、臨床表現和并發癥(一)、臨床表現1.尿量少尿型非少尿型 400ml/d510日, 最長可達60天7/17/202227 2. 尿比重固定在1.010左右7/17/202228 3.尿常規可見尿鈉濃度 ?尿肌酐 ?7/17/202229 4.電解質紊亂(1) ?(2) ?(3) ?(4) ?(5) ?7/17/202230 5. 水平衡失調6. 酸堿平衡失調7. 氮質血癥9. 貧血與出血8. 高血壓10. 消化道功能

8、紊亂7/17/202231 (二)、并發癥少尿期并發癥多尿期并發癥恢復期并發癥1？2 ？3 ？4 ？5 ？6 ？7/17/202232五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病史和臨床表現少尿 最主要癥狀詢問病史 ？7/17/202233 （二）、實驗室檢查1.尿液檢查2.血生化檢查3.尿鈉排泄分數(FENa)的測定4.自由水清除率的測定7/17/202234 1.尿液檢查(1) 尿沉淀檢查(2) 尿生化檢查(3)其他檢查2. ?1. ?3.?2. 尿鈉 ?1. 尿比重 ?3. 滲透壓 ?2. 尿糖 ?1. 尿PH?3. 尿隱血 ?4. 尿蛋白 ?7/17/202235 2.血生化檢查(1)BUN、

9、Cr（2）BUN/Cr20:110:17/17/202236 3.尿鈉排泄分數(FENa)的測定判斷腎小管功能狀況1% 提示 ?7/17/202237 4.自由水清除率的測定早期診斷價值-30 -25 提示 ?-25 -15 提示 ?-15 0 提示 ? 7/17/202238 (三)、診斷實驗1.液體補充實驗2. 尿激發實驗目的 ?目的意義 ?7/17/202239 (四)腎前性氮質血癥少尿與急性腎小管壞死的鑒別1.液體補充實驗 2.實驗室檢查 實驗室檢查 功能性ARF 器質性ARF尿滲量（mmol/L） 500 1.020 1.0尿鈉(mmol/L) 40尿肌酐/血肌酐 40 20自由水清

10、除率(%) -1排鈉分數 （ 尿鈉 x 血肌酐 ） 1 血鈉 x 尿肌酐腎衰竭指數（ 尿 鈉 ） 1 尿肌酐/血肌酐尿沉渣 透明管型 棕色顆粒管型7/17/202240 六、治 療（一）原發病的治療7/17/202241 （二）、初發期的治療1.積極治療原發病2.甘露醇3.袢利尿劑4.血管擴張劑5.鈣通道阻滯劑6.其他7/17/202242 初發期 腎功能開始下降確定腎功能衰竭 特點：如能確認和消除其原發病因，并予以積極治療，則腎功能衰竭尚有恢復的可能。 7/17/202243 （三）、少尿期治療1.嚴格控制水和鈉攝入量2.飲食與營養3.代謝性酸中毒4.高鉀血癥5.透析療法7/17/20224

11、4 少尿期可持續數小時6周或更長的時間少尿病人：腎功能大多需1016天才能自發得到恢復，非少尿病人，其恢復時間約需58天 此期易發生ARF的多種并發癥，如高血壓、心衰、高鉀性心律失常酸中毒等特點7/17/202245 (四) 多尿期治療掌握治療原則7/17/202246 （五）恢復期治療 特點：（1）腎功能開始改善，表現為血清 BUN和Cr逐漸降至正常。 （2）非少尿病人尿量開始增加進入多尿期。 （3）應密切注意嚴重水電解質紊亂的發生。 （4）腎功能通常在4周內恢復。 7/17/202247腎移植術后常見問題及治療原則 一、術后一般處理 7/17/202248 （一）液體治療 密切監測尿量和CVP 保持CVP在1015cmH2O，尿量在70ml/h以上 7/17/202249 （二）、免疫抑制劑的使用 1，盡早使用 2，早期慎用環孢霉素 7/17/202250 二、術后常見并發癥的診斷及處理 7/17/202251 （一）尿量減少 1.急性腎小管壞死 2.低血容量 7/17/202252 （二）腎移植的外科并發癥1.出血2.傷口感染3.淋巴漏及淋巴囊腫4.尿路并發癥7/17/202253 （三）腎移植的內科