1、PAGE PAGE 13關于執行(zhxng)各類護理行政管理制度的通知各科室(ksh)： 為了進一步規范我院護理管理工作，促進各項護理工作有序高效開展，根據2011年版三級綜合醫院評審實施細則、國家衛生計生委辦公廳關于開展優質護理服務評價工作的通知（國衛辦醫函2014522號）、護士(h shi)條例（國務院令第517號）的規定以及河南省衛生計生委相關文件精神，結合我院護理工作實際，重新修訂護理行政管理常用制度。日常工作護理行政管理制度主要包括：護理質量與安全管理委員會工作制度、護理部工作制度、護理會議制度、護士長總值班及夜間查房制度、護理薄弱時段（午夜及節假日）護理質量督導制度、護理執業人

2、員準入制度、護理人員緊急替代制度、護理人員請假制度、護理服務管理制度、護理人員獎懲制度、新業務新技術準入管理制度、護理文件管理制度、護理工作登記制度、護理部與有關科室協調溝通制度共14個護理行政管理制度，請認真組織學習并執行。一、護理質量與安全管理委員會工作制度1、院長作為護理質量與安全管理第一責任人，護理部主任負責具體工作。2、每周進行業務查房，每月至少一次護理管理大查房，指導日常護理工作不斷改進，提高臨床護理服務水平。3、每月組織一次全院護理質量與安全以及護理優質服務質量的綜合檢查。4、每月檢查一次護理核心制度的落實情況。5、每季度對全院護理質量與安全工作進行全面檢查，嚴格掌握質量標準，正

3、確(zhngqu)評價護理工作，認真總結并量化檢查結果，對存在的問題進行分析研究，提出針對性的改進措施。6、委員會每年召開兩次會議，全面分析醫院護理質量與安全管理情況，依據規范要求作出正確評估(pn )，找出缺陷、做好缺陷管理、提出改進措施；并部署下一步護理工作重點，優化護理工作流程。 7、年底做好總結，并向全院護理人員反饋，確保護理質量持續(chx)改進穩步提高。二、 HYPERLINK /hushi/ 護理部工作制度1、根據醫院功能與任務，在院長領導下，負責完善并實施護理組織管理體系建設，對護理工作實施目標管理；按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，明確并落實崗位職責和管理目標，實施護理人

4、員的分層次分類別管理，對各層次各類別護理人員有考核，有評定，建立健全各層級各類別護理人員資質認定聘用考核評價管理規定并組織落實，確保護理管理體系有效運行。2、護理人力資源管理，建立全院護理人員的人員名冊、薪酬、福利待遇、參加社會保險等信息，負責和人事部門協作制定適合醫院實際情況的護理人員管理規定、崗位職責和工作標準；保障各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。制定日常人力資源彈性調配及緊急狀態下人力資源調配方案并組織實施。建立基于合理計劃和調配使用護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡，加強對 HYPERLINK /hushi/ 護士長工作的具體指導，充分發揮護士長的作用。組織護士長查

5、房和各科之間定期交叉檢查和不定期檢查。3、根據醫院總體工作計劃，結合臨床醫療和護理工作實際，定期擬定醫院護理工作規劃、計劃，并具體組織實施。達到在全院所有護理單元實施優質護理服務工作，并在特殊單元推進并深化優質護理服務工作。4、經常督促檢查工作制度和護理技術操作常規及護理人員工作職責的貫徹執行，提高基礎護理和疾病(jbng)護理的質量。5、負責(fz)全院護理人員的業務培訓提高。組織(zzh)實施各層級各類別護理人員的培訓管理制度。6、不斷結合臨床需要更新技術操作規程和疾病護理常規，加強護理專業及技術管理，定期開展業務知識學習和操作技術訓練，定期進行護理業務教育和舉辦短期學習班，開展護理工作科

6、研和技術革新活動，不斷提高護理技術水平。7、全面實施“以患者為中心”的責任制整體護理工作模式，逐步提升護理人員責任心、護理水平及患者滿意度。8、做好病房管理，達到環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對患者進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創造條件，使病房設置規范化舒適化。9、定期對各科常備藥品、急救物品、護理工作必須器械物品、急救儀器設備領取、保管和使用情況進行檢查，保障日常工作有效運行。10、了解或參加各科開展的新業務、新技術及危重患者的搶救、病例討論、危重患者討論、護理安全討論等工作。組織落實護理部的月份、季度、年度質量安全分析制度。11、做好過程護理管理，重

7、點注意加強重點環節重點部門管理。經常有計劃、有目的、有針對性的深入科室了解實際護理工作情況，督促檢查各項工作及制度的落實情況，保障重點環節、重點部門的護理工作質量，杜絕護理事故，減少不良事件的發生，分析護理工作質量，發現問題及時解決，并作好記錄。12、做好終末質量控制管理。定期組織各級質量控制組織做好三級終末質控工作，并積極運用科學質量管理工具進行質量分析，保障質量持續改進。13、定期(dngq)向院長和分管(fn un)副院長匯報(hubo)護理工作情況，結合各類上級衛生行政部門要求及醫院工作實際提出改進護理工作方案。 14、關心護士生活，掌握全院護理人員的工作學習、思想情況，做好思想政治工

8、作，營造良好工作氛圍。三、護理會議制度1、護理部每年召開兩次全體護士大會，進行半年或全年工作總結，部署下半年或下一年度工作計劃。每年召開1-2次護理質量與安全管理委員會會議，分析解決護理工作中各方面的問題，及時改進工作并制定護理工作中長期規劃以及護理工作發展方向。2、每兩周召開一次護士長會議，由護理部主任總結本月護理工作，公布質量安全檢查情況，交流先進經驗，指出存在問題，研究改進措施，布置新的工作任務，學習管理知識及護理發展新動態等內容。3、各護理單元每天上午召開晨會，由護士長主持，進行護理交接班，護士長傳達會議精神和安排工作計劃，進行護理教學提問等。4、各護理單元每兩周進行一次業務查房、一次

9、業務學習，每月進行一次危重患者討論、一次護理質量與安全及不良事件討論、一次護理科務會；護理部每季度進行一次全院質量與安全分析會。四、護士長總值班及夜間查房制度1、值班人員由全院符合條件的年資高、綜合能力強的護士長擔任、實行輪班制，每天由1名護士長值班，不分節假日，保證每日24小時在崗。 2、護理部統一排班，每月1號出排班表，報院長、值班院長、辦公室與相應參與值班人員。護士長每日在薄弱環節加強查房和督導，真實客觀的反映各護理單元護理工作狀況。3、了解掌握我院各護理單元危重、搶救、急診(jzhn)、新入院、手術后等病人的病情及護理情況。4、重點(zhngdin)負責協調解決院內護理工作中的復雜疑難

10、問題、危重病人的搶救(qingji)、解決突發事件、護理人員應急調配、設備調配、物質供應等。5、負責檢查夜班護士崗位職責履行情況，包括個人儀容儀表、勞動紀律、病區環境衛生、護理文書動態記錄以及危重患者管理等執行情況。6、檢查病區備用搶救藥品、儀器設備、各項安全措施落實等情況。7、考核當班護士對病區危重病人、新入院病人的護理及病情掌握情況。8、每日夜班統計患者總數、出入院數、危重、一級護理、手術人數。夜間發生的特殊情況等。9、把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，每天8:30分到護理部交班。10、護理部定期對值班記錄情況匯總整理，對于工作中出現的共性問題在護士長例會上進行通報并討論解決，做到有檢查、

11、有記錄、有反饋、有改進，保障護理安全。11、護士長參加值班及值班工作納入護士長考評，并與崗位管理、津貼發放、晉升評先等工作掛鉤。五、護理薄弱時段（午夜及節假日）護理質量督導制度1、執行“河南省職工醫院護士長總值班及夜間查房制度”。2、由護理部主任(zhrn)、護士長組成督導組，對各科室進行不定期抽查。日常(rchng)護士長注意“五查”：晨查、醫囑高峰時段查、醫囑查對后查、午查、下午(xiw)下班安全查，保障各關鍵時段護理安全。3、各病區護士長加強中午班、大小夜班及節假日的督導力度，保證護理安全。4、重點科室如急診科、手術部、ICU等高風險科室重點檢查。5、日常各級護理管理者根據科室特點重點檢

12、查人員在崗情況、服務態度、優質護理服務舉措落實情況、搶救時藥品、物品、器材的配備情況與運行管理情況、搶救程序及措施落實情況、基礎護理及服務質量的到位情況等。6、督導過程中發現的問題要及時反饋，重要問題及嚴重缺陷以質量持續改進表的形式書面反饋，護理部反饋于護士長，護士長反饋于個人，限期分析原因提出整改措施，下達人進行跟蹤驗證，達到持續改進的目的。六、護理執業人員準入制度1、執行“河南省職工醫院各級各類護理人員資質認定聘用考核評價管理制度”。2、護理部負責全院各級護士的督導落實，各級護士長負責本部門本單元的制度培訓落實。七、護理人員緊急替代制度1、各科室護理人力資源采取排班制，排班實行周排班與每日

13、動態調配相結合。日常實行人力資源彈性安排，各科室安排一線排班的同時，安排二線、三線班，因工作繁忙而人員緊缺時，護士長在本科室內進行調配，及時替代。2、若本科內不能解決，由護士長匯報護理部進行全院調配，及時替代。3、所調人員應是N1層級以上具備獨立工作能力的護士，完成替代科室的各項工作任務，保證護理質量與安全。4、在夜間或節假日值班(zh bn)時，值班人員因特殊原因不能繼續工作，或遇有疑難操作不能完成時，要立即向護士長或醫院(yyun)總值班護士長匯報(hubo)，及時頂替完成工作任務。八、護理人員請假制度1、護理人員請假按照醫院人事管理制度執行。2、病假需憑本院“診斷證明”。3、護士長請假由

14、護理部主任批準后報主管副院長和院長批準；護理部主任休假或外出須事先向主管副院長請假并經院長批準。3、護士病假或事假，原則上須本人親自來醫院請假，原則上不準電話請假。4、因疾病等原因不能上夜班者，須于接班之前2小時交假條，以免影響工作和人員安排。5、上班時間離崗要請假，一般不超過30分鐘，超過者按半天事假計算。九、護理服務管理制度1、全院各個單元全面開展優質護理服務工作，病房落實責任制整體護理服務模式，特殊單元及其他單元分別落實5條以上的優質護理服務舉措。2、執行“河南省職工醫院常用護理工作流程”。3、各個護理單元張貼“護理服務承諾”，護士參照執行。4、服務過程中要突出“以人為本、以患者為中心、

15、滿意服務”的服務理念。5、門診導醫人員及時動態巡視了解就診患者需求，及時解決就診過程中出現的問題。6、住院患者必須由導醫人員協助辦理住院手續并送到病房。7、住院患者外出檢查應有人員負責陪送至檢查科室。責任護士首接負責制，接待安排好住院患者，做好入院健康教育達到患者“八知道”，護士長原則上在半小時以內見到新入院患者并作相應的指導，消除患者的陌生感。在當班完成各類評估及健康教育資料歸運行病例中。8、住院期間要真誠對待患者，盡量(jnling)滿足不同層次人群的需求；住院期間做好疾病不同階段(jidun)的康復指導、各種檢查的注意事項宣教、生活常識指導、各種治療的配合指導以及用藥宣教等各類健康指導，

16、出院時做好健康宣教(xunjio)，熱情送出病房。9、護理部和各科護士長采取科學動態的督導措施，不斷督促護理服務質量，提高護理服務滿意度。十、護理人員獎懲制度1、獎勵制度：（1）助人為樂，在社會上受到好評，為醫院贏得榮譽。（2）見義勇為，為保護醫院財產、病區安全及患者安全做出貢獻。（3）服務態度好，技術精湛，受到患者、家屬、周圍同志及領導好評，在滿意度調查中得票高；受到媒體表揚；在公開報刊雜志或媒體上受到報導擴大醫院影響。（4）及時發現問題和有效地杜絕護理不良事件、事故、護理并發癥及護理糾紛的發生。（5）認真臨床帶教，實習調查滿意度高。（6）主動加班加點，積極想辦法為患者解決實際困難，得到患者

17、點名表揚經查屬實者。（7）全年全勤，全年上夜班多于120天。（8）每年在正式期刊、報紙上發表專業文章，積極參與科研、著書成績顯著。（9）為醫院或科室發展提出合理化建議，并采納后產生一定效果的。（10）在市級以上單位活動中，團隊精神好，為醫院贏得榮譽者。（11）及時解決并主動上報護理不良事件，無不良影響，為醫院護理工作提供缺陷學習材料利于改進護理工作。凡符合以上內容之一者，均可酌情分別給予口頭、通報表揚或根據醫院相關制度上報醫院給予獎勵等。2、懲戒制度（分為勸導、警告、停職、免職(min zh)處罰）：（1）有下列情況之一者給予(jy)勸導批評。上班濃妝艷抹、佩戴(pi di)醒目首飾。違反護士

18、儀表規范。在病房中扎堆聊天、大聲說笑；工作時間干私活、看小說、睡覺；長時間打私人電話、聊天；遲到、早退、無故不按時交接班；上班使用電腦玩游戲。穿工作服到院外、食堂。對意外事故或重大事件未及時報告。在醫院內喧吵，干擾醫院正常秩序。（2）有下列情況之一者給予警告處分：未經許可在工作時間內擅離職守。散播錯誤的、惡意的信息或謠言。未按請假規定無故缺勤。違反公共道德或禮儀標準。護理人員在進行護理操作過程中違反操作規程。不服從調配。不能完成正常工作任務。臨時送假條，致使護士長無法調班。不虛心接受批評、檢查、指導。對上級交待的工作任務不按時完成。（3）有下列情況之一者給予停職檢查處分：由于工作疏忽、責任心不

19、強，發生護理不良事件、糾紛、護理并發癥（缺陷）及發生上述情況后隱瞞不報。在護理操作過程中違反操作規程，給病人帶來痛苦，給醫院造成不良影響者。（4）有下列情況之一者給予免職處分：偽造醫療護理記錄且情節嚴重；或私自將病歷記錄內容的信息透露給他人，造成不良后果。偷竊或有意毀損醫院或他人的財物。工作期間(qjin)自行注射麻醉藥物或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。以任何(rnh)方式毆打或傷害患者及他人。護理(hl)工作中出現嚴重過失，給醫院造成不良影響或重大經濟損失。拒絕主管及上級領導的正常指導或正常工作安排。值班時脫崗造成嚴重后果者。索要、接受患者或家屬財、物，對醫院聲譽造成不良影響。（5）說明：停職指

20、暫停1周以上，停職期間停發工資及績效工資費。出現不良事件、事故而發生護理糾紛按醫院規定給予相關處理。十一、護理新業務新技術準入管理制度1、擬開展的護理新技術、新項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。2、擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。經過醫院護理倫理委員會的審批后方可實行。3、擬開展的新技術、新業務必須資質證件齊全，并提供加蓋本單位印章的復印件備查；使用資質證件不齊的醫療儀器開展新項目，一律拒絕進入。4、擬開展的新項目使用資質證件齊全的藥品，并提供加蓋單位印章的復印件備查；使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。十二、護理文件管理制度1、各項護理文件書

21、寫要及時、準確、真實。2、護理文件由病房護士長負責管理，護士長不在時，由辦公護士或 護士長指定的護士負責管理。3、病區護理文件擺放有序，病歷中的各種表格均應排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。4、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡病歷按規定順序排列。5、體溫單、醫囑執行單（長囑、臨時）、護理(hl)記錄單（各類評估(pn )單、一般(ybn)、危重患者護理記錄單、壓瘡護理記錄單、基礎護理落實記錄單）、手術護理記錄單等護理文書歸檔由病案室統一保存。6、各類登記本如查對記錄本、交接班記錄本、體溫測量單等其它護理記錄按規定要求書寫，并妥善保存三年，測溫本保存三個月，以備查閱。7、護士長應每周檢查各種護理文書的書寫質量12次，做好日常過程質量控制記錄，每月進行一次全員全面護理文書及護理記錄終末質量控制工作，保證書寫質量持續改進。8、護理部定期、不定期進行督導抽查，確保各類護理文件管理到位。十三、護理工作登記制度1、護理規章制度具有法規性和強制性，是護理人員必須嚴格執行和遵守的規則。2、護理規章制度的實施對維護護理工作正常秩序，確保護理任務的完成，提高護理質量具有重要的工作。3、護理規章制度的制定必須遵循科學性、實用性，相對穩定性的原則。4、護理人員要熟悉規章制度的內容和要求，貫徹落實規章制度。5、貫徹落實規章制度要嚴格要求，嚴格管理。6、嚴格執行護理工作中的各項登記