1、 下 篇診法與辨證的綜合運用 第 十 一 章診斷思緒與方法 第一節 病情資料的綜合處置 四診所搜集的各種病情資料，為辨證辨病作預備，是認識病證的初級階段。由于病情資料是識別病證的原始根據，故為了使辨識病證準確而可靠，對病情資料的綜合處置應留意做到如下四個方面。判別病情資料的完好和系統性評價病情資料的準確和客觀性區分病情資料的主次分析病情資料的屬性一、判別病情資料的完好和系統性。 患者的臨床病癥和體征有表有里，有全身亦有部分，有單一亦有復合；其臨床表現多種多樣，涉及各個方面，因此病情資料應力求完好而系統。忽視病情資料的完好性，其脫漏或過于簡單，往往導致漏診、誤診。忽視病情資料的系統性，其雜亂無章

2、、主次不明，那么往往難以下結論。 故在搜集臨床資料時，要求從四診合參的原那么出發，因臨證時不能只憑一個病癥或體征便倉促作出診斷，不能片面強調或夸張某種診法的作用，而必需對患者進展全面而系統的調查，發揚醫者的主導作用，將諸種診法綜合運用，多層次、多角度、多方面搜集病情資料。 病情資料的完好和系統性，還反映在人與自然、社會的關系等方面，故應包括四時氣候、地域水土、生活環境、職業性質、任務條件、生活習慣、性格好惡、精神情志、體質強弱等。誠如、所告誡的醫生不留意對病人作全面的了解、尤其是病人的社會生活和心思形狀等而呵斥的失誤。 因此，在病情資料中不僅要有病癥和體征，還要開掘疾病深層次的社會、心思要素。

3、故按整體察看全身；以及做到察形與神、察機體與環境等的一致。 二、評價病情資料的準確和客觀性。 臨床表現多錯綜復雜，假設有些病情資料不夠準確和客觀，便將影響疾病的正確診斷。 為了使病情資料真實可靠，必需留意以下幾方面：準確地運用每一種診法，那種“按寸不及尺，握手不及足的不仔細態度即早已于張仲景中所批判；防止客觀性和片面性，防止先入為主、客觀臆測或暗示的方法，如問診時不應只“問其所需或“錄其所需，否那么不僅影響病情資料的的完好性，也影響了病情資料的客觀性。對有診斷或鑒別診斷意義的病情資料或有或無，或輕或重，該當明確并予以分級量化；有某些病癥如“少氣、“氣短等不能含混其詞，似是而非。必需采取實事求是

4、的態度，對病情資料進展反復調查和動態察看，以及借用一些客觀檢查手段包括現代醫學的各種實驗室檢查、儀器探測等，以證明病情資料的可靠性評價病情資料的準確和客觀與否，還要看病人能否照實地、準確地反映病情。三、區分病情資料的主次。 主癥，多是病人主訴最明顯、最苦楚的不適，是就診的主要緣由。任何病證都有其主要病癥，是辨病辨證的主要根據。 所以在診法過程中，應及早確定主癥并圍繞它進展搜集資料，防止漫無邊沿、毫無目的地羅列病癥；有了主癥的病情資料，才干系統條理、重點突出、主次清楚。對于主癥，尤應留意區分其發生的部位、性質、程度、繼續時間、緩解或加重要素等。 在疾病過程中，主癥能夠是一個，也能夠是幾個，應視詳

5、細病情選擇。四、分析病情資料的屬性 對病情資料屬性的分析，是要求對病人出現的病癥，包括病人的自覺病癥、體征以及化驗、儀器等檢查的異常結果進展判別，為區分病證提供根據。 病情資料屬性的分類 1.必要性資料：指這種資料是疾病或證候必然見到的，短少了就不能診斷為這種病證。2.充要性資料這種資料僅見于該種疾病或證候，而不見于其它病證，但該種病證并不一定都見到這種病癥。3.偶見性資料是指這些資料在病證中的出現率較少，或可出現，或可不出現，隨個體差別而定。 4.否認性資料 是指某一病證在任何情況下都不能夠出現的病癥。假設出現，就可否認該種病證；因此，否認性資料對于病證的鑒別診斷有一定的意義。 病情資料屬性

6、的變化 病情資料的屬性不是一成不變的，隨著疾病的不同階段而變化。 如肺癰病潰膿期癥見咳吐大量膿血痰，是必要性資料；而它對于肺癰病初期、成癰期那么能否認性資料。 又如消瘦可見于許多病證，普通為非特異性，但假設身體急劇消瘦而無其它緣由時，便應思索有惡性腫瘤的能夠，這時消瘦已不再是非特異資料。第二節 辨證思想的方法和步驟 辨證的過程主要是在對感性階段的病情資料進展分析的根底上, 在正確的思想方法指點下, 運用辨證的根本知識, 進展推理活動，求得證名結論。 因此，研討辨證的思想方式，掌握其根本規律和要求，遵照正確的思想方法和步驟進展辨證，是提高臨床辨證程度的重要途徑。一、辨證的根本原那么 辨證的根本原

7、那么，是進展辨證必需遵照的普通性規律，只需這樣才干到達辨證準確，否那么就能夠導致辨證的失誤。辨證的根本原那么，概括起來有如下五條： 以主癥為中心進展辨證 在診法過程中，以主癥為中心進展搜集病情資料，可使病情資料系統條理、重點突出、主次清楚。到了辨證階段，仍應抓主癥并以主癥為中心進展辨證；假設辨不清誰是主癥，誰是次癥，勢必將辨證引入岐途。如病人見咳嗽、痰稀色白、惡寒發熱、頭身疼痛、無汗、苔薄白、脈浮緊等，主癥是咳嗽、痰稀色白時，應辨為風寒束肺證；主癥是惡寒發熱、頭身疼痛、無汗時，那么辨為傷寒表實證。 以單一證概括全部表現 臨證時，對患者的臨床表現應力求以一種證型來概括；假設用多種證型來解釋，勢必

8、抓不住重點，治療目的性亦不強，給立法遣方用藥帶來不便。但是，由于病證的復雜性及臟腑的相關性，也有一種以上證的復合、兼挾存在的能夠性；因此，假設出現了難以用單一證型來一致臨床表現時，可以思索有復合證、兼挾證的存在 ，如肝胃不和證、肝脾不調證、虛中挾實證等。 首先思索常見與多發證 常見與多發證是臨床上經常見到的，所以首先思索常見與多發證的診斷，這種直接的思想方法可以簡化辨證過程中的復雜性。但是疑問雜證、危急重證等，那么應思索到少見與稀有證。如怪病從痰、瘀證論治等；對久治不愈的病人，尤應思索到稀有證之能夠性。普通以為，各辨證體系中所列諸如脾氣虛證、血虛證、太陽中風證、衛分證等均為常見、多發證。 辨證

9、需不斷修正和補充 證候有由不典型到典型、由簡單到復雜的過程，再因其它要素的干擾，使證候的臨床表現出現差別。所以辨證，有一個從表到里、從景象到本質、從感性到理性的認識過程；所提出的初步證名診斷是一種假說，其正確與否還有待于驗證，故需不斷予以修正和補充完善。如咳嗽，初起由外邪犯肺所致，病變以肺為中心，病機為肺氣不利；假設病久反復發作或治療不當，可由實轉虛，病變漸累及心、腎等臟。 留意處置各種辨證關系 中醫整體觀視人為一有機整體，天人相應、形神合一以及機體臟腑、氣血、經絡、內外、上下相互聯絡，因此辨證過程中應留意機體與環境、形與神、部分與整體等的辨證關系。總之，辨證應因人、因時、因地制宜；即在辨證時

10、，不宜只孤立看到各種病情資料，還必需注重患者整體情況和不同患者的特點，且應看到自然環境要素、社會要素、體質要素、心思要素諸多方面對病證的影響。 二、辨證的詳細要求辨證是論治的前提，故要求辨證能準確地提示其本質，詳細應做到如下四方面： 掌握證的特點，鑒別證間差別 分清證的主次，留意主證轉化 詳審證候標本，區分先后次序 辨明寒熱真假，辨仔細假本質三、辨證的思想方法 辨證過程中，有分析、判別、推理的邏輯思想方法的運用，有辨常見證、疑似證、危急重證等的思想方法；這些均離不開八綱辨證、臟腑辨證方法的靈敏運用。 辨證的邏輯思想方法 在對病情資料分析的根底上，辨證的常見邏輯思想方法有類比法、歸納法和演繹法。

11、 這三種辨證的邏輯思想方法，彼此聯絡，并非獨立；適宜于對常見與多發證的診斷，但這種診斷只不過是一種假說，尚待驗證。因此，在辨證過程中， 應發揚能動的積極性思想，抑制惰性思想，防止診斷僵化或停滯不前。對于一些疑問雜證、疑似證、危急重證的診斷，還應運用特殊的思想方法。對疑問雜證，常有閱歷再現、線索追溯、病因窮舉以及實驗性治療等；有名望的中醫之所以對疑問雜證辨證準確且療效好，無不與其有豐富的辨證論治的臨床閱歷有關；故承繼、開掘名老中醫的診治閱歷，并在臨床中反復實際積累閱歷，將有助于辨證程度的提高和思緒的拓寬。 諸種辨證的靈敏運用在長期的醫療實際中，中醫實際不斷開展，對辨證的認識也不斷深化，逐漸創建出

12、行之有效的各種辨證方法，包括八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證等，它們各具特點，各有偏重，相互補充而不能相互取代，構成了辨證體系的縱橫交叉的網絡，故要求將這些辨證方法靈敏運用。八綱辨證是各種辨證的根本綱領，陰陽、表里、寒熱、真假可以反映證的總體性質和部位，其它辨證方法均是它的詳細化。臟腑辨證是中心，因它是以臟腑實際為根底，尤其是五臟在人體中具有重要的生理功能；因此臟腑病證可以反映機體多方面的病變，其它辨證方法中許多證與臟腑親密相關，大多要落真實臟腑的病位、病機上，所以臟腑辨證具有其它辨證方法無法取代的價值。 六經辨證開創了外感熱病辨證論 治的先河，多適

13、用于傷寒，強調寒邪致病；衛氣營血辨證是在六經辨證的根底上的開展，多適用于溫病，強調溫熱與濕熱之邪為患；三焦辨證那么是在衛氣營血辨證的根底上，補充了濕熱之邪傷人的內容，多適用于濕熱溫病。 臟腑辨證、氣血津液辨證、經絡辨證主要適用于內傷雜病的辨證，但以臟腑辨證為中心；假設氣血津液病證的表現突出，那么與氣血津液辨證相結合；假設與經絡循行部位的病癥關系親密，那么與經絡辨證相結合。病因辨證那么以區分六淫、疫癘、七情等致病要素為主要目的，是以上各種辨證方法的補充。 靈敏地運用各種辨證方法，但并不是面面俱到。為了防止繁多的辨證所致的錯綜復雜以及名實異同的情況，故在辨證的思想中，應根據詳細病證的特點選擇最為適

14、宜的辨證方法進展辨證。 四、辨證的詳細步驟辨證的目的是尋覓疾病發生開展某一階段的病因、病性、病位等，并確定證名。所以辨證就要探求病因、分清病性、落實病位等，并最終確定證名；其詳細步驟有如下七個方面：辨病因辨病位 辨病性辨病機 辨病情 辨病勢辨證名第三節辨證與辨病相結合 辨證與辨病是診斷疾病的兩種方法，中醫診斷要求進展證名和病名的雙重診斷。經過對病情資料的分析、判別，將辨證與辨病有機地結合起來，從而抓住疾病本質。診斷以辨病為先，以病為綱。診斷應把辨病放在首要位置，由于辨病能抓住辨證的綱領。辨病在診斷中起著非常重要的作用，可以獲得對疾病的整體認識。 辨證是對疾病發生開展中某一階段病因、病性、病位等

15、所得出的概括性結論。 所以，證一方面遭到病的規定，另一方面又遭到諸如體質、情志等多方要素的制約。因此從病辨證，使辨病不斷深化和詳細，顯示了中醫診斷的特征。 辨病與辨證互補，相得益彰。在辨病的根底上辨證，以病為綱，從病辨證，既有全局觀念和整體認識，又有靈敏機動性和階段性認識。所以，辨病有助于提高辨證的準確性，重點在全過程；辨證又有助于辨病的詳細化，重點在現階段。對于病的治療有專方專藥，其針對性強；對于證的治療那么隨證治之，其靈敏性強。因此，辨病與辨證相互補充，不可偏廢。 此外，由于中醫辨病辨證主要是在四診所搜集的病情資料上進展的，對病證的診斷較模糊。所以結合現代醫學檢測手段進展辨病辨證是必要的，

16、一方面，中醫辨病或微觀辨證，可以擺脫中醫無證可辨的姿態；另一方面，對于一些中醫檢查診斷得不出陽性結果無法確診的疾患，而按照中醫辨證進展論治那么可收到良好的療效，故辨證又可以彌補中醫無病可辨的缺乏。 總之，辨證與辨病親密相關，做到辨證與辨病相結合，是中醫診斷學的根本要求和特征。第四節疾病診斷概說疾病診斷，可簡稱為診病或辨病。在臨床上，對病人所患的疾病經過四診所搜集的病情資料予以高度的概括，并 得出符合病情、切中病機的準確病名和證名，統稱為診斷。前者為疾病診斷或辨病，后者為證候診斷或辨證。因此，辨病是中醫診斷中不可短少的重要組成部分。一、“病的概念與意義 早在有文字記載的甲骨文中即有疾病的概念，隨

17、著中醫學的開展，診病在醫療實際中亦不斷得到開展。自唐宋以后，便構成了內、外、婦、兒、五官等許多專科，每一專科都有各自病種的診斷，且涉及到人體各個系統的疾病，故辨病在臨床各科各系統中均有重要意義。 病的概念 中醫學對疾病的認識源遠流長，但對疾病的概念那么有許多不同的解釋。要回答疾病是什么，同時也必需清楚與病相關的證、癥概念及其三者間的相互關系。1.疾病的根本概念 普通地說，疾病是指在一定的致病要素包括六淫、七情、遺傳、飲食、勞逸、外傷等作用下，機體與環境的關系失調，人體陰陽、氣血、臟腑、經絡的生理形狀被破壞，出現了機能、形狀或神志活動等方面的異常變化，且具有一定開展規律的全部演化過程，反映為假設

18、干特定病癥、體征和各階段相應證候的邪正交爭的病理過程。病有古代與疾同，合為疾病，二者微小差別是疾輕病重，誠如云：疾，病也、病，疾加也。在中，疾病稱病能，即病態。 疾病通常是從總的方面反映人體機能、形神異常變化或病理形狀的診斷學概念，它包括功能和器質性兩方面的改動。中醫學對疾病的認識表達了天人相應、形神合一、陰陽平衡等的整體觀念。 2.與病相關的證、癥概念 證的概念 證，即證候。它是疾病發生和演化過程中某階段本質的反映，它以一組相關的病癥和體征表現出來，是對疾病所處一定階段的病因、病性、病位、病機等所作的病理性概括。 “證的本義為證明、驗證；“証通“證，為證據、證驗之義，已被引申作為疾病的征象、

19、證據。 癥的概念 癥，即病狀，是病證所表現的各種景象，包括病癥和體征。 如發熱、惡寒、疼痛、惡心、腹脹等病癥是病人的主訴或領會到的不適感；面色白、舌淡苔白、脈細無力、下肢浮腫、腹部包塊等體征是醫生或病人發現的客觀病理征象；另外，有些病證，患者自覺病癥不明顯，但是經仔細診察或借用現代儀器設備檢測所得到的實驗室目的，如蛋白尿、血壓高、血紅蛋白低、大便潛血陽性等亦是病理征象。3.病、證、癥之間的關系 癥、證、病是中醫診斷學中最根本的概念，三者之間的關系類似點、線、面的關系。病是代表疾病全過程的特點與規律的根本性矛盾。證是代表疾病當前所處階段的主要矛盾。癥是病、證的詳細表現。 疾病診斷意義 每一種疾病

20、都有各自的病因可尋、病機可究、規律可循、治法可依、預后可測，所以應高度注重對疾病的診斷，其意義表達在：總攬病變全局把握證候主癥治療針對性強 誠如朱肱所謂：因名識病，因病識證，如暗得明，胸中曉然，無復疑慮，而處病不差矣。 1.總攬病變全局 任何疾病，均有本身的特點和規律，以此把握疾病的全局，有利于該病的辨證治療。 由于中中醫的根本實際和對疾病的認識角度上的差別，故也不能由中醫診斷所取代。 2.把握證候主癥 異病雖可以同證，但假設仔細分析，由于所屬病種不同，其證候表現并非完全一樣；即構成同一證型的諸要素如主癥、次癥、兼癥及舌脈等，在不同的病種中其主次位置是不一致的。3.治療針對性強 以辨病為主所進

21、展的專方專藥治療，是中醫學術開展和中醫臨床的一個重要內容。如少陽病用小柴胡湯，百合病用百合類方，腸癰用大黃牡丹皮湯或薏苡附子敗醬散，郁病用逍遙散，臟躁用甘麥大棗湯，蛔厥用烏梅丸等。專病專藥，如海藻、昆布軟堅散癭，水銀、硫磺療疥疾 ，常山、青蒿截瘧，黃連、鴉膽子治痢等。 這些專方專藥對疾病的治療有很強的針對性，是辨證施治甚或隨證加減的靈敏隨機性所難以比較的。青蒿有退虛熱的效果，但青蒿能截瘧，主治瘧病，所以如何尋求對疾病有效的治療藥物，青蒿素的研制勝利給予了我們有益的啟示和思索，這也是疾病診斷所采取的針對性治療的意義所在。 二、疾病命名及其定義的原那么中醫病名診斷規范，命名及其定義準確，其目的在于

22、使病名更能照實地反映疾病的本質，從而制定相應的診斷和鑒別診斷規范，提高疾病診斷的適用價值。 疾病命名的原那么 1.承繼為主 由于各種疾病大部分為前人所發現，并賦予了當時以為是恰當的病名，因此病名規范應以原有商定的病名為根底，不用重新命名，而是應留意承繼并開掘古代的善名。 2.切合臨床 由于古代認識程度有限，有的將疾病命名建立在推導、類比的根底上，以致有的病名不一定都是客觀存在的疾病。對于這些病名的取舍，都必需以臨床實際中的客觀病情為根底，有的該當予以一定，否那么予以廢棄。有的病名之下，可分出假設干獨立的病名 。 隨著檢測手段的不斷更新，對一些疾病的認識已有很大提高，因此病名不能停滯在原有的程度

23、上，應予以分化以滿足臨床診斷開展的需求。3.創新合理 因新的疾病不斷出現，而舊的命名方式不能夠固定不變，創建新名，革新除舊已勢在必然。4.棄劣擇善 當一病有多個稱號時，應選擇最能反映該病本質，有利于疾病診斷鑒別，易為臨床所掌握運用的稱號作為正式病名，其他作為別名保管或舍棄。 疾病定義的原那么 病名可以以為是疾病的一個代名詞，因此病名的準確與否，關鍵在于能否對其作出正確的定義。故對疾病的定義要求具有邏輯性、準確性的原那么。1.邏輯性原那么2.準確性原那么第十二章 病案書寫中醫病案是在臨床任務中記載病人的普通資料、病情、診斷、治療及預后等中醫醫療實際的案卷，是病人的診療檔案。在醫療任務中，及時、正

24、確地書寫病案有著非常重要的意義。歷代大量的病案中，保管、記載了豐富的防病治病的臨床閱歷和學術思想。 第一節 病案的沿革與意義 一、病案的沿革 1 、甲骨文關于某些疾病的記述，是最早的原始病案的記載。2 、漢代名醫淳于意診籍是最早的病案。3 、宋許叔微可謂我國第一部醫案專著。4 、廣泛搜集前人醫案編輯的醫案明江灌搜集了明以前歷代名醫的驗案。 清魏之琇、清喻震等均是廣泛搜集前人醫案編輯而成。 5 、主要中醫病案明汪機明薛己清喻嘉言清葉天士等。 其中喻嘉言的載有議病式，所列工程較全，可謂病案書寫的雛形。 6 、近代著名醫案何廉臣秦伯未徐衡之、姚假設琴等。 新中國成立后，隨著大批中醫院的建立，對中醫病

25、案書寫的規范要求日趨迫切。1953年衛生部召開醫教會議，將診籍、醫案、病歷等正式定名為病案。1982年擬定了，1988年完成了征求意見稿，1991年在國家中醫藥管理局組織下正式制定了， 二、病案的意義 病案具有重要的意義，它為醫、教、研提供第一手信息和資料，也是協助處理醫療糾紛、斷定法律責任等事項的一種現實根據。仔細書寫病案是培育中醫臨床醫務人員業務程度和科學態度的主要途徑之一，是臨床任務者必需的根本功訓練。其書寫質量直接反映醫務人員的學術程度和任務態度。病案建立也是醫院科學管理的一項重要內容。其詳細意義表達如下：促進醫療質量的提高。 病案是教學中實際聯絡臨床最有價值的資料 病案是臨床科研的珍

26、貴資料 病案也是處置醫療事故和糾紛的法律根據 第二節 病案的內容和要求 病案的內容和要求按照國家中醫藥管理局醫政司公布的進展。包括：一、中醫病案書寫通那么(一) 文字、格式、用語及書寫要求(二) 病案書寫人員資歷要求(三) 病案書寫的時限(四) 病案的閱改(五) 其他二、中醫病案的標題稱號三、住院病案的陳列順序(一) 住院期間病案陳列順序(二) 出院后病案裝訂順序四、中醫病案書寫格式及書寫要求(一) 門診病案例如(二) 急診病案(三) 住院病案1.住院病歷例如2.住院記錄3.病程記錄此外，在住院病案中據詳細情況，還應包括交班記錄、接班記錄、階段小結、轉出記錄、轉入記錄、病例討論記錄、術前討論記

27、錄、手術贊同書、麻醉贊同書、輸血贊同書、手術記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、出院記錄等內容。 二、根本類型 1、門診病案-初診記錄，復診記錄。 2、住院病案-住院記錄，病程(查房)記錄，住院病歷 3、其他記錄-交班記錄，會診記錄，轉入記錄，手術記錄，搶救記錄，死亡記錄，轉出記錄，出院記錄，病案首頁等。三、根本意義1、病案是保證醫療質量的先決條件。2、病案是教學中實際聯絡臨床的重要素材。3、病案是臨床科研的珍貴資料。4、病案是協助處理醫療糾紛的法定根據，核對醫療事故，傷殘病死由，為斷定法律責任提供根據。 中醫病案是醫務任務者在中醫臨床任務中用于記載患者疾病發生開展、演化預后、診斷治療、防護調攝及其結果的原始檔案，也是處理醫療糾紛、斷定法律責任、醫療保險等事項的重要根據。 病案作為第一手的信息資料，對中醫醫療、保健、教學、科研、醫院管理起著重要的作用。病案書寫是臨床醫師必要的根本功，它反映著臨床醫務任務者醫療技術、科學作風和文化涵養的程度。病案的建立及管理作為醫院科學管理的重要內容日益遭到注重。規范病案書寫格式，加強病案質量管理已成為中醫醫療機構管理的重要任務。