1、岳國泰 男 65歲 C705042 入院日期：2001-5-4 發(fā)熱伴頭痛、嘔吐1月入院情況：2001年3月27日，患者在家中不慎摔倒，頭部著地，細微頭疼，后無不適，未在意。4月4日，出現(xiàn)頭痛，位于頂、枕部，繼續(xù)性脹痛，漸加重。并逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐、為胃內容物，非放射狀，3-5次/日。4月6日始午后發(fā)熱，體溫多在37-38，偶有 39，高熱前畏寒、寒戰(zhàn)。當地CXR示雙肺門鈣化灶，頭顱CT-，予以青霉素、先鋒V等治療無效。4月23日查體發(fā)現(xiàn)頸抵抗，查ESR62耗，頭顱MRI-，腰穿壓力低不詳，CSF外觀無色透明，蛋白+，糖30mg%，WBC200/ul，N70%，L30%，疑為腦膜炎，予以克林霉

2、素治療4日無效，延續(xù)運用甘露醇脫水治療，頭痛、嘔吐等病癥可短暫緩解。4月29日上述病癥加重，5月4日來我院急診，查體：口腔黏膜及舌面白色附著物，頸抵抗，頦胸距3指，克氏征+，左側chaddocks sign+，腰穿：CSF清亮透明，壓力310mmH2O，蛋白100mg%，糖30mg%，氯化物113mEq/l，WBC132/ul，多核6%，單核94%，血WBC 9.4X109/L,N% 84.7%,診斷腦膜腦炎，予以羅氏芬1g/d，甘露醇250mlQ8h治療1天，5月5日入院。患者家住樓房頂層，樓頂有蝙蝠寄居。既往：患者86年受電擊，頭部III度燒傷，行植皮，遺留頭顱骨缺損。98年無意中發(fā)現(xiàn)右側

3、睪丸腫物，切除后病理示“睪丸結核鈣化，未行抗癆治療。否認肝炎病史，無糖尿病、高血壓病史，無疫源地接觸史。 1 患者診斷？CNS感染？急性？慢性？定位？定性？診斷的關鍵？誘因？2誘因？3鑒別診斷化膿性腦膜炎？病毒性腦膜炎？狼瘡腦病？結核性腦膜炎？4結核性腦膜炎？支持點？不支持點？進一步檢查？予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那，甘露醇250mlQ8h降顱壓，仍每日發(fā)熱，Tmax39。5進一步檢查2001-5-9日腰穿，壓力 350mmH2O， CSF清亮透明WBC8/ul未分類蛋白107mg%，糖10mg%，氯化物110mEq/l墨汁染色：大量隱球菌。乳膠凝集實驗+678如何治療？9降顱壓治療甘

4、露醇：患者繼續(xù)猛烈頭痛和惡心、嘔吐。250mlQ4h iv.drip，病癥仍進展性加重，5月10日患者出現(xiàn)神志改動，認識欠清，雙側瞳孔等大，但右側對光反射愚鈍。 思索患者隨時有腦疝危險，行急診CT示側腦室擴張。此時如何處置？10行側腦室引流請神經外科行側腦室引流。以后患者高顱壓得以糾正。神志轉清。如何堅持側腦室引流？11維持腦室引流管高度19cm，每日CSF引流200-300ml，并每日夾閉腦室引流管，逐漸延伸夾閉時間，提高引流管高度。6-4日完全夾閉引流管，予以甘露醇250mlQ8h iv.drip降顱壓。6-6日腰穿CSF引流通暢，6月7日拔管。無菌操作12腦水腫的診斷和治療？13腦水腫的

5、診斷？患者的表現(xiàn)對治療反響脫水劑，引流頭顱CT或MRI14 腦水腫的治療？ 糖皮質激素15病因治療5月10日始予5-FC1.5Tid，氟康唑0.2Qd，兩性霉素B緩慢加量1-3-5-8-15-25mg/日。鞘內注射兩性霉素B0.1-0.3-0.5-0.75mg/日。165月16日報答血培育隱球菌+，5-FC耐藥，氟康唑敏感。5月21日ALT 711u/l 如何處置？17停用5-FC。氟康唑減量0.2QOD，維持兩性霉素B治療。患者兩性霉素B滴注過程中，出現(xiàn)高熱，如何處置？18靜注兩性霉素前用氟美松2mg入壺，消炎痛栓后體溫恢復正常,未再發(fā)熱。19治療后目前兩性霉素B靜脈累積量650mg，鞘注1

6、5mg。患者病情好轉，僅有細微頭暈、頭痛，惡心。復查ALT163u/l，Cr1.3mg%。6-4日CSF仍有隱球菌，但較前已減少。20隱球菌性腦膜炎診斷與治療21診斷臨床表現(xiàn)腦脊液檢查病原學檢查其臨床表現(xiàn)和腦脊液特點在非AIDS和AIDS患者中有較大不同 22表1. 入院時隱球菌性腦膜炎的病癥和體征23表2. 隱球菌性腦膜炎典型的腦脊液表現(xiàn)24實驗室檢查CSF涂片墨汁染色找隱球菌：陽性率大約75%，臨床上最常用。隱球菌莢膜多糖抗原(CRAG)： 檢測患者CSF或血清中的CRAG。用ELISA方法測患者CSF或血清中CRAG，陽性率達95%。25隱球菌培育： 新型隱球菌菌落可在含有咖啡酸的培育基

7、中鑒定，該菌能獨特別分解咖啡酸成為黑色素樣色素，使隱球菌菌落呈棕色，很容易與其它真菌菌落區(qū)別。但培育陰性不能絕對排除隱球菌病，由于在一些患者的CSF中隱球菌很少，能夠漏診，因此，有時需較大量的CSF進展培育。PCR方法：擴增新型隱球菌18S核糖體RNA基因，比培育敏感性高，可檢出5個隱球菌/mlCSF程度；特異性也高，并且快速僅需4小時。26提高對本病的認識與警惕。容易誤診為結核性腦膜炎、SLE腦病隱球菌性腦膜炎患者顱內壓增高、頭痛明顯疑SLE腦病，用大量糖皮質激素治療效果不佳，甚至病情加重疑結核性腦膜炎，抗結核治療效果不佳，甚至病情加重者應想到隱球菌性腦膜炎的能夠。27治療降顱內壓治療 對于

8、隱球菌性腦膜炎患者，控制顱內壓是挽救生命、減少后遺癥的關鍵。脫水劑：20%甘露醇、20%甘油果糖等靜脈點滴。側腦室外引流： 放置引流管的時間普通不超越3周。腰椎穿刺： 每天經過腰椎穿刺緩慢放大約30ml CSF，這對一些患者也有效。糖皮質激素： 腰穿CSF壓力高，有時500mmH2O柱，CT或MRI示腦室正常或變小。普通來說，僅腦室引流協(xié)助不大，必需用大劑量地塞米松減輕腦水腫。當腦水腫減輕后激素可逐漸減量并停用。28二病因治療二性霉素B：仍作為首選藥，單用劑量0.5-0.7mg/kg/d，iv drip至少10周；還可小劑量經過腦室引流管給藥5-FC：劑量100mg-150mg/kg/d口服，

9、多與二性霉素B或氟康唑結合運用。氟康唑：200-400mg/d，也可用作維持治療。伊曲康唑：200mg/d，療效比氟康唑差，作為維持用藥。29二性霉素B新制劑：二性霉素B脂質體 特點：每天劑量可加大，誘導治療時間短，輸注時間短，平安性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素B或治療復發(fā)者。細胞因子：作為輔助治療，主要用于免疫功能不全者。主要有干擾素IFN、集落刺激因子(CSF)等，他們與二性霉素B等合用有一定的協(xié)同作用，可提高療效。30治療1免疫功能正常患者： 二性霉素B+5-FC作為規(guī)范治療方案，假設病人對二性霉素B不能耐受，可改用氟康唑。 初始治療：二性霉素B 0.3mg/kg/d靜脈點滴結

10、合5-FC 150mg/kg/d 口服，療程6周， 此方案可治愈75%非艾滋病患者的隱球菌性腦膜炎。 維持治療：繼用氟康唑200mg/d維持治療以預防疾病復發(fā)。31 氟康唑+5-FC 氟康唑400mg/d，加5-FC 150mg/kg/d,在8周治療期間有67%的病人CSF隱球菌培育陰轉；在第10周有75%CSF培育陰轉。本研討提示氟康唑加用5-FC可提高療效。32免疫功能抑制患者：初始治療：二性霉素B 0.7mg/kg/d 結合5-FC，療程6周，然后，氟康唑400mg/d治療至少12 周維持治療：接著氟康唑200mg/d維持治療以預防疾病復發(fā)。33停頓治療任何一種治療方案普通都要用到CSF延續(xù)4次培育陰性每周1次。CSF培育陰性而涂片墨汁染色陽性并不意味著仍有活動性感染，但二性霉素B的療程要延伸，藥總量達2.53.0克。在治療終了時，大部分患者CSF糖應恢復正常，但CSF蛋白不正常有改善可繼續(xù)數年，這不作為延伸治療的目的。34AIDS患者合并隱球菌腦膜炎的治療初始治療：二性霉素B 0.7