1、移動護理PDA背景衛(wèi)生信息化總體框架建設(shè)國家、省、地市縣三級衛(wèi)生信息平臺建設(shè)居民電子健康檔案電子病歷2個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫建設(shè)1個專用網(wǎng)絡(luò)加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、基本藥物制度、綜合管理等5項業(yè)務(wù)應(yīng)用“3521”工程等級醫(yī)院評審需信息化全面支撐章項目基本要求核心條款總條款數(shù)需信息支撐總數(shù)需信息支撐 第一章 堅持醫(yī)院公益性3133943 第二章 醫(yī)院服務(wù)3338951 第三章 患者安全2526642 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與改進16337932276 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進3053120 第六章 醫(yī)院管理601072260合計342636794812 第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價信息化全面支

2、撐等級醫(yī)院評審護理部分的核心等級醫(yī)院評審 患者安全管理護理質(zhì)量持續(xù)改進患者安全管理內(nèi)容正確識別患者改善交流的有效性安全的住院環(huán)境和流程安全的藥物管理危急值管理落實院內(nèi)感染控制的措施手術(shù)病人的安全管理預(yù)防病人墜床跌倒壓瘡管理其他安全的護理實踐采用條碼核對功能患者風(fēng)險評估如何確保護理安全？護士是醫(yī)療安全最關(guān)鍵點之一Point of Care / PoC傳統(tǒng)手段存在諸多隱患傳統(tǒng)方法費時、費人、費力醫(yī)院信息化的發(fā)展理念注重醫(yī)護流程優(yōu)化注重過程質(zhì)量管理注重信息的實時性和時效性體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念降低醫(yī)護人員差錯，提升工作效率實現(xiàn)無紙化、無膠片化、無線化移動技術(shù)-醫(yī)院信息化發(fā)展趨勢移動化診療信息

3、的實時采集與處理床邊信息系統(tǒng)（數(shù)據(jù)終端）條碼化減少錯誤提高效率移動護理系統(tǒng)（MCIS）應(yīng)運而生移動護理系統(tǒng)：是以醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）為基礎(chǔ)，以移動手持電腦設(shè)備（PDA）為硬件，配合無線局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實現(xiàn)HIS系統(tǒng)在病房的擴展與延伸的床旁工作終端執(zhí)行系統(tǒng)。 臨床應(yīng)用55443322111997年始建HIS2002年實施LIS2008年引進EMR與PACS2011年數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)2012年物聯(lián)網(wǎng)建設(shè)我院信息化發(fā)展歷程GE PACS整體解決方案醫(yī)惠 物聯(lián)網(wǎng)整體解決方案主干萬兆，實現(xiàn)雙鏈路上連核心設(shè)備實現(xiàn)雙冗余實現(xiàn)存儲虛擬化實現(xiàn)服務(wù)器虛擬化我院信息基礎(chǔ)建設(shè)在用、在建軟件系統(tǒng)90余套點擊添加

4、文本 患者服務(wù)系統(tǒng)運營管理系統(tǒng) 臨床信息系統(tǒng)基礎(chǔ)信息系統(tǒng)電子病歷/移動護理等預(yù)約掛號隨訪系統(tǒng)等物資管理系統(tǒng)/后勤管理系統(tǒng)/院長查詢系統(tǒng)等HIS/LIS/PACS/RIS等我院護理信息系統(tǒng)組成與應(yīng)用 護理管理信息系統(tǒng)護理制度建設(shè)人力資源管理護理質(zhì)量控制護理安全管理科研教育管理后勤物資管理 臨床護理信息系統(tǒng)移動護理系統(tǒng)護士工作站門診輸液系統(tǒng)護理電子病歷出院隨訪系統(tǒng)供應(yīng)室追溯系統(tǒng)1、有效的病人識別（通過條碼和RFID標(biāo)識，而非姓名、床位號等）（檢查標(biāo)本全過程監(jiān)控、管理）（全過程與病人面對面交流）（全過程的醫(yī)囑執(zhí)行監(jiān)控、管理） (全過程的護理評估記錄管理) （全過程護理流程規(guī)范指導(dǎo)）s2、有效的醫(yī)護流

5、程（流通環(huán)節(jié)的全過程監(jiān)控）（使用過程雙重比對）（使用禁忌和過敏提醒）3、藥物的使用安全（通過病人電子標(biāo)識，通個移動終端實施調(diào)閱電子病歷，確認(rèn)正確的手術(shù)及部位）4、正確的手術(shù)及部位（全程監(jiān)控和追溯院內(nèi)滅菌和消毒包的整個循環(huán)流程，保證環(huán)節(jié)的正確和規(guī)范性）5、降低院內(nèi)感染（通過無線監(jiān)控設(shè)備實時采集監(jiān)控生命體征）（實時定位行動軌跡） (全過程統(tǒng)一的電子病歷管理) (實時監(jiān)控區(qū)域的安全)6、評估病人潛在風(fēng)險評審標(biāo)準(zhǔn)針對病人安全和醫(yī)療質(zhì)量的核心目標(biāo)內(nèi)容移動護理是落實護理安全的重要手段移動護理實現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行流程優(yōu)化實現(xiàn)錄入、讀取生命體征信息流程優(yōu)化移動護理實現(xiàn)醫(yī)囑全程跟蹤保證病人安全正確的病人正確的劑量正確的

6、時間正確的藥品正確的用法5 達到5R管理目標(biāo)移動護理實現(xiàn)門診輸液流程優(yōu)化移動護理實現(xiàn)輸血流程優(yōu)化實行條碼管理：病房護士對病人輸血信息掃描條碼確認(rèn)系統(tǒng)后臺執(zhí)行信息的記錄，便于全程監(jiān)控與追溯移動護理提高護理質(zhì)量和工作效率系統(tǒng)自動生成規(guī)范的體溫單床旁書寫高質(zhì)量護理評估和記錄移動護理拉近護士與患者的距離術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)移動護理推進護理工作量化、可追溯自動生成各種統(tǒng)計報表自動統(tǒng)計工作量為護理績效考核提供有效依據(jù)通過掃描條碼記錄各種護理行為，計算護理工作時素，科學(xué)配置人力資源 設(shè)計原則體現(xiàn)多元數(shù)據(jù)統(tǒng)計原則體現(xiàn)能級對應(yīng)原則體現(xiàn)高效、便捷、精準(zhǔn)原則體現(xiàn)責(zé)任制護理原則體現(xiàn)以病人的需要為基本原則體現(xiàn)彈性調(diào)度原則體

7、現(xiàn)層級管理授權(quán)原則移動護理發(fā)揮護理人力資源效能模塊功能實現(xiàn)日常排班 彈性排班人員調(diào)動班次匯總考勤匯總能級對應(yīng)人力儲備工作量統(tǒng)計假日班次匯總查詢功能模塊功能規(guī)范管理一：建立健全質(zhì)量管理組織架構(gòu)吸納工作認(rèn)真積極的護理人員成為護理信息小組成員各護理單元設(shè)立信息聯(lián)絡(luò)員形成三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)護理部護理質(zhì)量管理委員會護理信息小組各病區(qū)護士長、信息聯(lián)絡(luò)員各病區(qū)護理人員全員參與全程控制實現(xiàn)實時環(huán)節(jié)控制二：建立移動護理系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1、制定PDA使用工作制度護士每班對PDA進行交接，檢查機器性能、數(shù)量、電量等情況，使儀器處于備用狀態(tài)，使用前再次檢查機器是否運行正常。在執(zhí)行輸液、給藥等操作時，掃描藥物條碼，然后掃描病

8、人腕帶，確認(rèn)掃描成功后方可執(zhí)行。護士使用自己工號登錄，使用密碼管理，操作完畢必須及時退出系統(tǒng)。PDA注重日常維護與保管，充電時必須關(guān)機31病人腕帶的配帶規(guī)范 將病人腕帶佩戴事宜作為入院宣教常規(guī)事項；病人住院期間，腕帶必須佩戴至手腕上，并且保證條碼平整沒有被覆蓋，方便身份核對及用藥安全核對；住院時間長且腕帶有磨損的情況建議病人或家屬到住院處補打。瓶簽粘貼的正確位置瓶簽打印出來粘貼時，注意將條碼貼在藥瓶平坦處，確定沒有褶皺。二：建立移動護理系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)2、制定操作故障24小時內(nèi)及時上報制度護士對于無法解決的問題在本班內(nèi)上報科室24小時內(nèi)與計算機專業(yè)技術(shù)人員取得溝通若短時間內(nèi)無法恢復(fù)移動護理系統(tǒng)

9、，立即啟動移動護理系統(tǒng)故障應(yīng)急方案移動護理系統(tǒng)故障應(yīng)急方案3、制定PDA相關(guān)流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)電子體溫單的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法交班報告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法醫(yī)囑執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法更換輸液流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法輸血執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法風(fēng)險評估質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法1）電子體溫單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、正確輸入入院時間、轉(zhuǎn)入時間、手術(shù)時間、分娩時間、出院時間等。2、護士測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重后應(yīng)及時、正確錄入體溫單相應(yīng)欄目中。3、護士在記錄出入量、進行各種藥物過敏試驗后應(yīng)及時將結(jié)果錄入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。4、責(zé)任護士定期檢查體溫單有無缺項、有無錯誤，及時糾正。5、按測溫要求，輸入各時間段的體溫數(shù)值，體溫3

10、9，須有降溫標(biāo)識。請假前后體溫不相連。6、出院病歷中體溫單齊全，完整。7、護士長可根據(jù)本病區(qū)情況，設(shè)置體溫單自定義項目，護理人員監(jiān)測后錄入相應(yīng)欄內(nèi)。體溫單質(zhì)控缺項通過病人列表直接切換界面大便缺項缺血壓查看出入量體溫單質(zhì)控錄入錯誤體重欄內(nèi)有2個不同的結(jié)果同一縱格內(nèi)有2次生命體征脈搏錄成心率2）交班報告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、楣欄填寫楣欄填寫清楚，詳細(xì)填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重、病危、死亡等人數(shù)。2、交班報告書寫順序及寫法：(1) 出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。(2) 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。(3) 出院、轉(zhuǎn)出書

11、寫原則上只占一行表格。(4) 新入院、轉(zhuǎn)入患者床號、姓名、入院原因（診斷）及時間。(5) 病危或病重患者床號、姓名、診斷等。病危注明“*”。(6) 當(dāng)日手術(shù)患者床號、姓名，麻醉方式、手術(shù)名稱等。(7) 明日手術(shù)患者床號、姓名，麻醉方式、手術(shù)名稱。交班報告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3、危重患者主要書寫內(nèi)容:(1) 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間(2) 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。4、交班報告書寫注意點:(1) 應(yīng)按照書寫順序及要求書寫。(2) 日間由主班（責(zé)任）護士填寫，晚間由晚夜班護士填寫，簽全名。學(xué)生寫

12、報告要有帶教老師簽名，老師簽名在斜線上，學(xué)生簽名在斜線下。(3)內(nèi)容應(yīng)注意措詞恰當(dāng)，體現(xiàn)連續(xù)性，無錯別字，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。3）醫(yī)囑執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)輸液執(zhí)行流程逐一掃碼確認(rèn)如提示有未核對醫(yī)囑請立即查詢保持清潔平整加藥后及時核對掃碼確認(rèn)執(zhí)行用藥醫(yī)囑流程先掃藥物條碼再掃病人腕帶提示正確后方可執(zhí)行關(guān)鍵點4）更換輸液流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)患者輸液結(jié)束呼叫，護士及時應(yīng)答責(zé)任護士查看患者輸液，攜帶PDA及需更換液體至患者床旁主動核對患者身份，請患者或家屬主動陳述患者姓名 先掃描空瓶標(biāo)簽，確認(rèn)結(jié)束用藥 再用PDA對擬更換輸液標(biāo)簽和患者腕帶分別掃碼，確認(rèn)匹配后更換輸液根據(jù)年齡、病情、藥

13、物的特性合理調(diào)節(jié)滴速PDA再次對輸液藥物標(biāo)簽進行掃碼確認(rèn)：巡視、觀察；詳細(xì)記錄關(guān)鍵點未核對醫(yī)囑查詢護理任務(wù)未核對醫(yī)囑查詢根據(jù)質(zhì)控需求選擇病人、日期、用藥方式、醫(yī)囑類型醫(yī)囑執(zhí)行流程質(zhì)控護理任務(wù)輸液巡視單選日期查詢輸液“四步曲”核對、加藥、執(zhí)行、結(jié)束輸液過程中巡視可錄入滴速醫(yī)囑執(zhí)行單查詢護理任務(wù)醫(yī)囑執(zhí)行單根據(jù)質(zhì)控需求選擇病人、日期、用藥方式、醫(yī)囑類型5）輸血執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)采血流程確保試管類型選擇正確標(biāo)簽平整不遮蓋透明窗和刻度關(guān)鍵點打印標(biāo)本接收匯總單，蓋上交接章5）輸血執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在治療室接到血液后，2名護士各持自己工號登錄的PDA在病人床邊2名護士攜帶一部PDA關(guān)鍵點提示正確輸血流程輸血執(zhí)行

14、流程控制護理任務(wù)輸血執(zhí)行根據(jù)質(zhì)控需求選擇病人、日期、狀態(tài)（目前只支持在院病人查詢，已提出查詢出院病人需求）輸血“三步曲”雙人核對、雙人執(zhí)行、結(jié)束6）風(fēng)險評估質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評估的及時性：入院24小時內(nèi)完成評估評估的要求：壓瘡評估：評分12分，24小時內(nèi)上報安全隱患，每天評估一次發(fā)生壓瘡者24小時內(nèi)上報不良事件，每天評估一次，每天觀察、處理傷口并填寫壓瘡觀察記錄表，各班嚴(yán)格皮膚交接評分13-18分，每周評估二次評分18分，入院時評估一次手術(shù)、病情變化需及時評估跌倒評估：評分4分，24小時內(nèi)上報安全隱患，填寫預(yù)防護理措施記錄表一般情況下每周評估一次使用特殊藥物、檢查、手術(shù)、術(shù)后第一次下床活動、病情變化需及

15、時評估發(fā)現(xiàn)異常及時履行上報制度各類評估質(zhì)控以跌倒評估為例單擊病人圖標(biāo)護理文書跌倒評估單通過病人列表切換不同病人界面歷史記錄按時間降序排列可查看實際評估時間評分4分者，24小內(nèi)上報并填寫跌倒預(yù)防護理措施表7）搶救后執(zhí)行時間補記雙擊病人圖標(biāo)出現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行明細(xì)在空白的時間欄內(nèi)右擊選擇其它處理在彈出的對話框內(nèi)填寫補記理由記錄執(zhí)行時間8）醫(yī)囑待辦項提醒護理任務(wù)待測提醒選擇病人、日期選擇待辦醫(yī)囑類型可在項目設(shè)置內(nèi)自行維護需提醒醫(yī)囑項目，但名稱必須與醫(yī)囑一致掃描腕帶執(zhí)行記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行人9）體溫待測提醒電腦自動提示不同時段需測體溫患者，免除了人工摘錄三：加強護士長質(zhì)控方法培訓(xùn)加強腕帶佩戴規(guī)范率的督查加強PDA管理的督查（班班交接，隨身攜帶）掌握移動護理系統(tǒng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法加強過程控制，發(fā)現(xiàn)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的偏差，立即糾正組織護理信息聯(lián)絡(luò)員收集病區(qū)內(nèi)護理信息存在問題并上報采用PDCA管理工具，鞏固成績，使之標(biāo)準(zhǔn)化、制度化納入考核內(nèi)容日常問題定期上報特殊問題及時上報四：三方質(zhì)控齊抓共管