1、腦膜腦膜瘤教案腦膜（the meninges）腦的被膜有三層，由外向內依次是 硬腦膜（cerebral dura matter） 腦蛛網膜（cerebral arachnoid mater） 軟腦膜（cerebral pia matter） 蛛網膜、軟腦膜及兩者之間的蛛網膜下腔稱為柔腦膜(leptomeninges) 。硬腦膜（cerebral dura matter）硬腦膜是包被腦的堅固并有光澤的纖維膜外層骨膜層，富于血管和神經，實際上是顱骨的骨內膜；內層腦膜層，較薄，朝向蛛網膜的面襯有一層扁平上皮細胞 ；兩層除在硬腦膜竇處相分離外，其余各部均緊密連接成一層，不易分離 。硬腦膜在顱底處與顱骨

2、結合緊密，顱底骨折時，容易將硬腦膜與蛛網膜一起撕裂，使腦脊液外漏，如顱前窩中部骨折或顱中窩蝶竇發生骨折時，腦脊液就能流入鼻腔而形成腦脊液鼻漏。硬腦膜與顱蓋諸骨連接疏松，易于從顱蓋上分離，當顱頂部骨質損傷時，可形成硬膜外血腫。腦神經穿經顱底孔、管、裂時也將硬腦膜帶出，與神經外膜接續，甚至還將蛛網膜、軟腦膜也帶出顱外，如視神經的外膜由硬腦膜延續而成，至眼球則接續鞏膜，視神經的中膜為蛛網膜延伸的部分，內膜由軟腦膜延伸，緊貼視神經。中、內膜之間的腔隙連通蛛網膜下隙，含腦脊液，當顱內壓增高時，此隙內壓力也隨之增高，視神經盤受壓，出現水腫。 硬腦膜一方面承受和分散對顱骨所施加的壓力，另一方面對腦又起到支持

3、的作用。與此相適應的結構就是在一定部位褶疊形成隔幕并突入腦的裂隙中。其中主要隔幕有以下4個：大腦鐮（cerebral falx） 小腦幕（tentorium of cerebellum） 小腦鐮（cerebellar falx） 鞍膈（diaphragma sellae）硬腦膜在某些部位兩層分開形成腔隙，內面襯有內皮細胞，無瓣膜，為顱內靜脈血的血流管道，稱為硬腦膜竇（sinuses of dura mater）。 上矢狀竇下矢狀竇 直竇竇匯橫竇 乙狀竇頸內靜脈海綿竇巖上竇巖下竇腦蛛網膜（cerebral arachnoid mater）蛛網膜位于硬腦膜深方，是一層薄而有光澤的半透明的纖維膜，主

4、要由纖維結締組織和少量彈力纖維構成，界于硬膜與軟膜之間，缺乏血管和神經。該膜包繞整個腦，除大腦縱裂和橫裂之外，一般不進入腦的溝和裂 。 蛛網膜與軟腦膜之間有蛛網膜下隙(subarachnoid space )，容納腦脊液和行于腦表面的血管。蛛網膜通過結締組織小梁與硬腦膜、軟腦膜相連結，故蛛網膜下隙呈網眼狀。在腦底或較大的溝裂附近，蛛網膜下隙比較寬闊，形成腦池。主要的腦池有小腦延髓池、腳間池、視交叉池、大腦外側窩池和橋池等。 某些部位蛛網膜的間皮細胞增生，形成許多微小絨毛狀突起，突入硬腦膜竇內，稱為蛛網膜絨毛（arachnoid villi ）。絨毛過度增生形成“菜花狀”的小結節，深入硬腦膜，或

5、穿經硬腦膜孔突入硬腦膜竇內，這些小結節稱為蛛網膜顆粒（arachnoid granulations） 。蛛網膜顆粒是人類腦脊液回流入血液的主要通道（腦脊液最后通過蛛網膜粒滲透入靜脈竇內）。軟腦膜（cerebral pia mater） 軟腦膜是緊貼腦表面的結締組織薄膜，具有豐富的血管，并深入腦表面的溝裂內，與腦的實質不易分離。軟腦膜有內、外兩層，內層由纖細的網狀纖維和彈力纖維組成，緊貼在神經組織表面，實際上是腦和脊髓實質的外界膜。外層是膠原纖維束形成的網絡 ，其表面覆有一層間皮細胞，經蛛網膜小梁與蛛網膜相連。軟腦膜在大腦表面圍繞小血管形成血管鞘，并與血管伴行進入腦實質內一段距離，形成腦內血管的

6、鞘即血管周圍間隙(Virchow-Robin spaces,VRS) ，作為腦的淋巴回流通路，VR間隙的橫徑一般不大于5mm。在腦室壁的某些部位，軟腦膜與血管、室管膜上皮共同突向腦室，形成脈絡叢。硬腦膜富含血管且血管內皮細胞之間缺乏緊密連接，不形成血腦屏障，靜脈注射GD-DTPA后掃描可強化，通常見于硬腦膜返折處如海綿竇、麥克爾腔、大腦鐮、天幕、矢狀竇旁腦凸面的硬腦膜，表現為薄而不連續的線狀強化，有研究認為正常人的硬腦膜強化長度應小于3cm，強化范圍應小于50%。軟腦膜薄而富有血管，緊貼腦表面，隨腦回伸入腦溝裂內，其毛細血管內皮細胞之間緊密連接，故存在血腦屏障。蛛網膜薄而透明，缺乏血管，所以正

7、常柔腦膜不強化 。腦膜腫瘤（tumors of the meninges）腦膜內皮細胞腫瘤 Tumours of meningothelial cells（16個組織學類型）間葉組織來源腫瘤 Mesenchymal tumours（23）原發性黑色素細胞腫瘤 Primary melanocytic lesions（4）其他腦膜相關性腫瘤 Other neoplasms related to the meninges（血管母細胞瘤）The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System腦膜瘤（meningiomas

8、）腦膜瘤是常見的顱內腫瘤，僅次于神經上皮腫瘤，占顱內腫瘤的19.2%，居第2位，女性：男性為2：1，發病高峰年齡在45歲，兒童少見。腦膜瘤的具體病因尚不完全清楚，其發生可能與一定的內環境改變和基因變異有關，并非單一因素造成。如：1.頭部外傷 2.放射損傷 3.性激素及其受體腦膜瘤起源于蛛網膜顆粒的帽細胞，好發部位與蛛網膜顆粒分布部位一致（矢狀竇旁、大腦鐮、腦凸面、嗅溝、鞍結節、蝶骨嵴、橋小腦角、小腦幕）。還可發生于腦室、腦實質內。顱骨外、篩竇、上頜竇內也可見腦膜瘤，由異位的蛛網膜導致。腦膜瘤多為單發，偶為多發。有包膜，可有鈣化（多為球形）或骨化，少有囊變、壞死、出血。腦膜瘤血供豐富-硬腦膜血管

9、、頸內動脈腦膜支，腦室內來自脈絡膜動脈。2007WHO腦膜瘤分級WHO級：腦膜內皮型腦膜瘤、纖維型腦膜瘤、過渡型腦膜瘤、沙粒型腦膜瘤、血管瘤樣型腦膜瘤、微囊型腦膜瘤、分泌型腦膜瘤、富含淋巴漿細胞型腦膜瘤、化生型腦膜瘤。WHO級：非典型性腦膜瘤、透明細胞型腦膜瘤、脊索樣型腦膜瘤。WHO級：橫紋肌樣型腦膜瘤、乳頭狀型腦膜瘤、間變型腦膜瘤。臨床表現病程長，多在1-2年以上。以頭痛及癲癇為最常見的癥狀與體征。不同部位腦膜瘤因壓迫臨近腦組織及結構不同而引起的相應神經癥狀與體征也不相同。CT表現腫瘤以寬基地貼近顱骨或者硬腦膜，可出現臨近顱骨增厚、破壞或變薄；平掃大部分為略高密度，少數為等密度，低密度和混雜

10、密度少見；多數腫瘤密度均勻，邊界清楚，大部分腫瘤有瘤周腦水腫；鈣化占10%-20%，出血、壞死、囊變少見；增強掃描均勻一致強化。MRI腦外腫瘤的征象，如白質塌陷征、鄰近蛛網膜下腔增寬、腦溝內占位等與腦灰質相比，等T1等T2信號最常見；長T1長T2的瘤周水腫，腫瘤與水腫之間有低信號環（腫瘤包膜）；鈣化顯示為無信號；增強掃描明顯均勻強化；約60%出現硬膜尾征（dura tail sign）硬膜尾征并不是腦膜瘤所獨有的征象，只要病變侵犯或長期刺激腦膜均可形成腦膜尾征，如腦膜轉移瘤 。腦膜瘤時增強的腦膜并不一定代表腫瘤浸潤。MRS: NAA峰缺失，Cho升高，Cr降低，出現丙氨酸（Ala）峰，被認為是

11、其特征性改變， NAA峰缺失可與神經上皮腫瘤相鑒別。腦室內腦膜瘤腦室內腫瘤很少見，占顱內腦膜瘤的0.7-3.0%，文獻報道77.8%位于側腦室，尤其是三角區，15.6%位于第三腦室，6.6%位于第四腦室；腫瘤起源于腦室壁的脈絡叢。因腫瘤是在腦室內生長，早期神經系統損害不明顯就診時腫瘤多已較大病人已出現顱內壓增高的表現。故臨床表現常見頭痛、視盤水腫。男，60y，進展性眩暈轉移瘤？腦膜瘤淋巴瘤？脈絡叢乳頭狀瘤？血管母細胞瘤？室管膜瘤？室管膜下瘤？病理：腦膜內皮細胞型腦膜瘤腦實質內腦膜瘤罕見，至2011年文獻報道的腦實質內腦膜瘤共23例。臨床上多以癲癇為首發癥狀。相對好發于兒童。男，10歲，嘔吐伴發熱，癲癇病理：腦膜內皮細胞型腦實質內腦膜瘤典型的腦膜瘤影像學表現有較強的特異性，MRI和CT對腦膜瘤的顯示都有很好效果。顯示腫瘤與相鄰結構和大血管的關系、顱底扁平狀腦膜瘤、枕骨大孔腦膜瘤，MRI優于CT。 鑒別診斷幕上腦膜瘤需與腦膠質瘤、轉移瘤等鑒別。鞍結節腦膜瘤應與垂體瘤等鑒別。后顱窩腦膜瘤需與聽神經瘤等鑒別。腦室內的腦膜瘤應與脈絡叢乳頭狀瘤、室管膜瘤等鑒別。腦膜瘤與腦膜間葉組織來源腫瘤鑒別血管外皮細胞瘤（hemangiopericytoma）： MRI特征：等