1、病人與精神分析師讀書筆記(心茗2013年春節(jié))第1章導(dǎo)言精神分析五階段：第一階段：弗洛伊德與布羅依爾的合作時期。第二階段：從弗洛伊德拒絕神經(jīng)癥創(chuàng)傷理論開始至20年代早期，在此期間，弗洛伊德發(fā)表了所謂精神分析結(jié)構(gòu)模式的理論。第三階段：1923年，弗洛伊德的精神結(jié)構(gòu)理論發(fā)生了重大改變，他在自我及本我(EgoandtheId，1923b)一文中將“本我自我超我”三重結(jié)構(gòu)歸納進(jìn)“結(jié)構(gòu)”模式中，或稱為“第二定位模式圖”。第四階段：1936年安娜?弗洛伊德(AnnaFreud)的自我及其防御機(jī)制以及1939年哈特曼的自我心理及其適應(yīng)性問題的問世無疑成為第四階段發(fā)展的重要里程碑。第五階段：客體關(guān)系與自體心理

2、學(xué)。第2章分析情景*隨著第二階段的發(fā)展，對病人的材料中潛意識涵義的理解已經(jīng)擴(kuò)充到自由聯(lián)想上，分析移情，特別是移情阻抗已逐漸在精神分析技術(shù)中占重要地位，夢的分析仍是弗洛伊德分析工作中理解精神過程的最基礎(chǔ)部分。在持續(xù)至1923年的第二階段期間，精神分析的基本設(shè)置及與其有關(guān)的臨床概念也得以發(fā)展。盡管在后期精神分析的理論發(fā)生了重大的改變，但“經(jīng)典”精神分析的治療情景在此期間基本上保留了下來。*斯通曾對精神分析情景作過精辟而詳細(xì)的評述：分析師應(yīng)盡可能保持一種“節(jié)制”的態(tài)度，即：分析師的治療設(shè)置應(yīng)該盡可能減少病人從其癥狀中獲益。分析的實質(zhì)是分析師在原則上拒絕對病人百依百順以取悅病人，也拒絕扮演病人強(qiáng)迫他扮

3、演的角色。在某些病例及在治療過程的某個時刻，節(jié)制可詮釋為對病人解釋隱藏在所有資料背后的病人的重復(fù)行為方式，并加以修通。*精神分析的治療一般持續(xù)50分鐘，每周45次。精神分析師的主要精力應(yīng)放在提問以收集資料、給以解釋、面質(zhì)和重建為主要治療的干預(yù)手段上。*精神分析師的目的在于盡可能在精神分析過程中從意識層面理解病人的資料以進(jìn)行干預(yù)。在分析性治療中，分析情景的功能之一為允許或促使在分析設(shè)置下的退行。當(dāng)移情現(xiàn)象發(fā)展時，退行傾向會在分析中清晰呈現(xiàn)，它表現(xiàn)為指向治療師的病人兒童時期的欲望、感情、關(guān)系模式、幻想及行為方式的再現(xiàn)。作為正常的分析性退行的結(jié)果，在分析過程的某些階段中，常常發(fā)生的情形為，病人變得更

4、多地需要來自分析師的愛、情感和自尊的象征；針對分析師仇恨的感情也可出現(xiàn)。這種情感和態(tài)度的發(fā)展方式成為理解諸如病人與母親的早年關(guān)系模式的重要資源，如病人在母親那兒體驗到的剝奪或疏離、愛或嬌寵。這些信息可以構(gòu)成理解病人目前困難的實質(zhì)性材料。分析師提供恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境極其重要。精神分析治療不是簡單地提供潛意識向意識轉(zhuǎn)變的過程，也不是簡單地增加病人自我的強(qiáng)度和自主性的過程。至關(guān)重要的是，在分析師所提供的設(shè)置中，分析過程可以發(fā)生，自體分裂的各個方面的連接被重新建立，這些方面原本是相互對立的。賴克羅夫特（1985）指出，分析師提供這樣的設(shè)置的能力不僅僅取決于給與“正確”解釋的技術(shù)，也取決于分析師保持對病人的長久

5、興趣和維持與病人的關(guān)系的能力。第3章治療聯(lián)盟治療聯(lián)盟（工作聯(lián)盟、處置聯(lián)盟）：病人與分析師之間為保證治療工作的成功而需要存在的聯(lián)盟。蔡策爾：眾所周知，除了移情性神經(jīng)癥外，成功的精神分析需要一種持續(xù)、穩(wěn)定關(guān)系作為核心，在移情性神經(jīng)癥中，當(dāng)喚起的沖突將異常的欲望和幻想帶入接近于意識的層面時，病人能夠?qū)Ψ治鋈蝿?wù)保持正性為主的態(tài)度。格林森和韋克斯勒：病人與分析師之間非神經(jīng)癥性的、合理的、理性的和諧關(guān)系，這一關(guān)系使病人能夠在分析情景有目的地工作。治療聯(lián)盟可被認(rèn)為是：“基于病人對合作的意識與潛意識的愿望，以及其接受治療師的幫助以克服其內(nèi)在困難的準(zhǔn)備狀態(tài)。明顯的對治療師的尊重甚至喜愛，以及初始參與的愿望，并不

6、一定表明病人做好了繼續(xù)治療的準(zhǔn)備。治療可以滿足病人隱藏的欲望（如依賴、關(guān)注和愛，甚至受虐）。其結(jié)果是病人堅持多年的分析治療而毫無終止的傾向，癥狀也沒有明顯的改善。分析師越是能夠以蘊(yùn)含豐富情感的方式，表達(dá)出對埋藏在病人潛意識中防御性成分的容忍性，他就越能夠顯示病人防御行為的尊重，治療聯(lián)盟就越牢固。作為結(jié)果，病人可能會將治療師的容忍態(tài)度內(nèi)化，他對過去自己所不能接受的想法也變得具有更大的寬容度了。負(fù)性治療聯(lián)盟：接受分析或治療的潛意識欲望是為了使分析師遭失敗從而維持對愛著的、愛過的和無所不能的母親的理想化形象。這種對部分自身和客體的負(fù)性投注的以外化和轉(zhuǎn)移的方式持續(xù)地投射到分析師身上。第4章移情*移情作

7、為一種病人所不能覺察到的過程，被認(rèn)為是由對原來客體記憶上的力比多向分析師身上的轉(zhuǎn)移，后者成了病人性欲望的新的客體。*精神分析師要“接受”扮演病人的良知（超我）的角色，并視之為治療過程的重要部分。*斯特雷奇指出，如果病人將分析師內(nèi)投射為其最初內(nèi)部投射的形象，則分析師就不再是病人真實生活中所遇到的某個人了，而是一個“幻想的客體”。格林森：移情是對代表著現(xiàn)時的個人情感、驅(qū)力、態(tài)度和幻想的體驗，這種體驗對該人不恰當(dāng)?shù)模且环N對來自早期童年特殊人物反應(yīng)的替代。決定一種反應(yīng)為移情必須具備兩個特點：它必須是來自過去的重復(fù)，必須是對現(xiàn)時的不合適。這定義顯然已經(jīng)超出了弗洛伊德原來的主張。比如，它可能包括了已經(jīng)成

8、為病人性格一部分的對他人反應(yīng)的習(xí)慣方式（如對權(quán)威畏懼的傾向），而這可能會被認(rèn)為是不合時宜的。這種“性格移情”的現(xiàn)象與精神分析工作過程中產(chǎn)生的，在治療開始階段尚不清楚的對分析師的感情和幻想性移情不同，后者是在治療情景下應(yīng)運(yùn)而生的。庫柏：歷史的觀念為“移情是一種早年關(guān)系的重演，對移情解釋的嘗試是獲得對早期嬰兒關(guān)系以錯位或受損的方式，作用于分析師身上的內(nèi)省，從另一方面來看，這也是一種病人生活關(guān)系的模式。與之相反，現(xiàn)代的觀念視移情為“新的體驗勝于將之視為舊的經(jīng)驗的重演，對移情解釋得目的在于將所有這種包含了過去內(nèi)容的新的體驗在意識中呈現(xiàn)。”移情在克萊因?qū)W派的一般觀點為：“在分析情景下對內(nèi)在世界的力量和關(guān)

9、系的表達(dá)。內(nèi)在世界本身作為發(fā)育中不斷發(fā)展過程的結(jié)果，即為在潛意識性幻想、防御與和過去、現(xiàn)在現(xiàn)實生活的經(jīng)歷之間持續(xù)交互作用的結(jié)果。”與克萊因?qū)W派的立場相對，許多分析家包括我們認(rèn)為不是所有病人帶到分析中的東西都是移情。將病人的所有資料都想象成移情是錯誤的概念，并且過于簡單。分析師在移情關(guān)系中并非為一種被動的對象，應(yīng)該被強(qiáng)調(diào)的是分析師的個性對病人移情的性質(zhì)起著主要的決定作用。科拉魯索：成人的發(fā)展是個演變著的動力過程。成人發(fā)展與持續(xù)的已經(jīng)存在的精神結(jié)構(gòu)和其相應(yīng)的發(fā)展有關(guān)。成人期的發(fā)展過程受到成人的過去和兒童的過去的影響。在這樣的概念框架下，成人的過去可能成為移情的重要來源。兒童時期的基本發(fā)展問題持續(xù)成

10、為成人生活的中心觀點，但已經(jīng)改變了形式。第5章移情的其他變異病人試圖將分析師變成父母，這些感情和愿望根本就不是移情。色情化移情是阻抗的一種形式，特點是要求從分析師那里獲得愛和性的滿足，而病人自己并不覺得這些要求是不合時宜的或者不恰當(dāng)?shù)模此麄冇X得“自我是和諧的”）分析師應(yīng)該允許跟某些病人的被損害了的嬰兒性行為和相關(guān)的強(qiáng)烈、原始的感情的發(fā)展，只有這樣才可能重新體驗，并因此能夠消解早期母愛的失敗。*科胡特自我心理學(xué)分析技術(shù)的核心部分是分析師的共情。這被視為理解病人的內(nèi)心狀態(tài)的一條重要途徑。第6章反移情*弗洛伊德認(rèn)為分析師應(yīng)該盡可能少地向病人展示他的個人生活，并警告說，治療師不得與病人討論自己的經(jīng)驗

11、和缺點；“在病人面前，醫(yī)生應(yīng)該是不透明的，像一面鏡子，除了向病人顯示病人自己，不顯示任何別的東西。”他還警告分析師，要抵御“向外展示自己某些人格特質(zhì)的誘惑”對弗洛伊德來說，分析師對病人的情感，或由病人引起的沖突，并不是構(gòu)成反移情的因素。沖突本身并不是反移情，但卻可以使反移情出現(xiàn)。病人可以代表分析師既往經(jīng)歷中的一個人物形象，反移情的產(chǎn)生是因為分析師不能恰當(dāng)?shù)靥幚碛|及分析師內(nèi)在問題的病人的交流方式和行為。假如分析師受到自己潛意識中同性戀情感的威脅，他就不能從病人的材料中察覺出任何同性戀的暗示；或者，他干脆就會不恰當(dāng)?shù)貞嵟瑫乱庾R地引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)向另一個話題，等等。反移情的“反”字意味著與病人的移情平

12、行的一種反應(yīng)（就像副本、配對物），也意味著對反應(yīng)的反應(yīng)（就像抵消、中和）。*在精神分析文獻(xiàn)對反移情的論述中，反移情被視為能夠幫助分析師理解病人的資料后面所隱藏意義，這一重要現(xiàn)象被視為一重大發(fā)現(xiàn)。最基本的看法是，分析師具備理解和評判發(fā)生在病人內(nèi)心過程的能力，這些能力不會立即上升到意識層面，在分析師動用自己的情感和聯(lián)想傾聽的時候，就會發(fā)現(xiàn)它們。這一觀點曾被弗洛伊德含蓄地描述過，他提到了分析師中立的、或“靜止懸浮”式關(guān)注的意義。海曼認(rèn)為，反移情包括了分析師針對病人的一切情感。分析時必須有能力“維系內(nèi)心被激起的情感，不要（像病人所做的那樣）釋放它們，以便使它們服從于分析的使命，使分析師成為病人的一面鏡

13、子”。他的基本假設(shè)是“分析師的潛意識能夠理解病人的潛意識，當(dāng)分析師以反移情的方式注意到自己對病人的情感反應(yīng)時，這種深層的和諧就浮到了表面”。他主張，分析師必須應(yīng)用他對病人的情感反應(yīng)他的反移情作為理解病人的鑰匙。在拉克爾的一系列論文中，分析師的反移情被認(rèn)為是對病人投射性認(rèn)同的回應(yīng)。拉克爾區(qū)分了由病人之投射所導(dǎo)致的分析師的一致性和互補(bǔ)性認(rèn)同。簡單地說，“一致性認(rèn)同的反移情產(chǎn)生于分析師認(rèn)同于病人對自體表象的自我幻想的時刻，互補(bǔ)性認(rèn)同的反移情產(chǎn)生于分析師認(rèn)同于病人移情性幻想中的客體表象時”。談及分析師也有情結(jié)、盲點、局限時，僅是指分析師也是人。當(dāng)他不再是一個普通人的時候，他也就不再是一個好的分析師。桑

14、德勒：病人會試圖將呈現(xiàn)在他潛意識中占優(yōu)勢的、幻想的自體客體互動變?yōu)楝F(xiàn)實，或帶到現(xiàn)實之中。這一主體角色和客體角色都卷入（角色關(guān)系）的互動，傾向于在移情中通過迅速的潛意識信號（包括非言語信號）控制分析師而得以實現(xiàn)。這些來自病人的、可以挑起或誘發(fā)分析師的特殊反應(yīng)的壓力，可能導(dǎo)致分析師的反移情的出現(xiàn)，甚至導(dǎo)致分析師的反移情性的行為（“角色反應(yīng)”的反射）。這樣的行為可以被視為病人作為總想向分析師施加壓力的角色，與分析師個人意愿之間的妥協(xié)。分析師對這種角色反應(yīng)的關(guān)注，可以成為發(fā)現(xiàn)病人主要移情沖突及相關(guān)移情幻想的重要線索。分析師也將病人作為自體客體對待，并依賴病人來確認(rèn)。如果病人不作出與此相符的反應(yīng)，分析師

15、就會感到他沒有成為一個真實的和可以理解的自體客體。分析師若在鏡像移情中操作不當(dāng)，病人就可能會表現(xiàn)出對分析師的憤怒或者離開分析師。第7章阻抗阻抗不再被認(rèn)為是對不能接受的精神內(nèi)容的完全壓制，而應(yīng)被認(rèn)為是對潛意識沖動和記憶的扭曲負(fù)責(zé)，扭曲的目的在于使它們在病人的自由聯(lián)想中，以偽裝的形式顯現(xiàn)出來。從這個意義上來說，阻抗的運(yùn)作方式與做夢時的“稽查”方式完全一樣，也就是說，防止不能接受的思想、情感或愿望變成意識。阻抗不是在精神分析時偶爾出現(xiàn)，而是在做這種治療中一直存在。病人“必須永遠(yuǎn)不能忽略的事實是，我們做的這種治療是有持續(xù)不斷的阻抗伴隨的”。潛抑阻抗：個體防御沖動、記憶、情感的需要得臨床表現(xiàn)。移情阻抗：

16、在同分析師的關(guān)系中，以直接的或經(jīng)過修飾的形式出現(xiàn)的對嬰兒期沖動的對抗。繼發(fā)獲益：病人潛意識地不愿放棄從疾病中獲得繼發(fā)好處。本我阻抗：放棄后天獲得的“習(xí)慣”和運(yùn)作方式“拋棄”阻抗。超我阻抗：來自病人的內(nèi)疚感或者他對懲罰的需要。弗洛伊德把超我阻抗看作是分析師最難以辨認(rèn)和最難處置的一種阻抗。病人的防御是其心理結(jié)構(gòu)的一個組成部分，而阻抗代表病人的企圖，這種企圖旨在保護(hù)自己免于因分析過程所帶來的心理失衡而產(chǎn)生的威脅。病人在潛意識中把醫(yī)生當(dāng)做保護(hù)神和衣食父母重復(fù)體驗，這時對治愈的阻抗就是害怕失去這種關(guān)系的反應(yīng)。當(dāng)治療被認(rèn)為要結(jié)束時這類病人的病情可能變得更嚴(yán)重，但這和負(fù)性治療反應(yīng)是不同的。因為分析工作是病人

17、自尊的一種威脅，所以發(fā)生了阻抗。這種情況在害羞是防御活動的重要動機(jī)的病人中尤其重要。*使病人意識到自己的阻抗，并且努力使他們認(rèn)識到這是一個必須明白和克服的障礙，是精神分析治療過程中的一個重要組成部分。第8章負(fù)性治療反應(yīng)在精神分析工作中，有些病人表現(xiàn)出一些非常奇特的行為方式。當(dāng)治療師對病人說病情有希望好轉(zhuǎn)或?qū)χ委煹倪M(jìn)程表示滿意時，他們顯得不滿，并且病情毫無例外地變得更糟。對于這些病人，他們的病情出現(xiàn)了一定的好轉(zhuǎn)，癥狀出現(xiàn)了暫時的緩解，但隨著時間的推移病情變得惡化，在治療過程中他們變得更加糟而不是變得更好。病人的癥狀反應(yīng)了一種對懲罰或受難的需要，即他企圖平息異常苛刻的、受譴責(zé)的良心。這些康復(fù)或康復(fù)

18、的許諾，對此類病人代表了一種特定的威脅。一般認(rèn)為，病人癥狀的緩解，反映了這些病人潛意識里不被內(nèi)心允許的童年愿望的實現(xiàn)。根據(jù)心理機(jī)制的作用，弗洛伊德把負(fù)性治療反應(yīng)作為一種臨床現(xiàn)象的解釋。也就是說，采取使自己感覺更壞而不是更好地反應(yīng)，目的是減少因為病情好轉(zhuǎn)而引起的羞恥感。霍奈明確指出，負(fù)性治療反應(yīng)不是籠統(tǒng)地指任何病人情況的惡化。她說只有那些治療師有理由期望病人好轉(zhuǎn)的病例才被包括在內(nèi)。負(fù)性治療反應(yīng)是一段明確的連鎖反應(yīng)，首先是癥狀的緩解，隨后病人從進(jìn)展中退縮回來，泄氣，懷疑（他自己或分析師），絕望，希望中斷治療，并且說“我年紀(jì)太大了，已無法改變”。負(fù)性治療反應(yīng)是由于一種特殊的受虐型人格結(jié)構(gòu)而在個體中形

19、成的。利門塔尼：擔(dān)心再次體驗早期經(jīng)歷的創(chuàng)傷導(dǎo)致的內(nèi)心痛苦，這可能是對放棄同早期兒童時代的重要人物之間關(guān)系的想法感到內(nèi)疚在負(fù)性治療反應(yīng)中起了作用。在負(fù)性治療反應(yīng)中有三個階段。首先病人癥狀改善，接著分析師表達(dá)滿意的情緒，最后是病人情況的惡化。第9章見諸行動見諸行動是在精神分析過程中被察覺到的、合理的、可分析的阻抗的一種放大的形式，用以協(xié)調(diào)過失行為和其他各種病理的、沖動的行為，這是該概念在意義上擴(kuò)張的轉(zhuǎn)折點。見諸行動是一種記憶的方式，它會在分析中顯現(xiàn)。移情可以被認(rèn)為是“一種重復(fù)”，而且但病人的重復(fù)將醫(yī)生卷入之時（如病人愛上分析師），移情和見諸行動可以是一回事。阻抗越大，替代記憶的見諸行動就會強(qiáng)烈（重

20、復(fù)），在分析的過程中，假如移情變得敵對和失控，為了壓制移情，記憶會立即變?yōu)橐娭T行動。分析之外的見諸行動對治療和病人有著潛在的威脅，這類見諸行動經(jīng)常是難以預(yù)防的，當(dāng)然也不一定總是需要干預(yù)。為了防止病人因?qū)⑵鋬?nèi)心沖動見諸行動而受到傷害，治療師應(yīng)該讓病人承諾，在治療期間不作出可能會對病人的生活造成影響的重要決定。但是由于分析的時間比過去長，所以要求病人不做出重大決定（如結(jié)婚）的限制現(xiàn)在得到了修改或者放棄。見諸行動作為一種臨床現(xiàn)象經(jīng)歷了曾經(jīng)發(fā)生在移情和反移情上類似的變化，這兩者最初被認(rèn)為是治療的障礙，后來被認(rèn)為是有價值的信息資源。而且，見諸行動不再完全地被認(rèn)為是阻抗的一種形式，尤其不是對移情的反抗。在

21、任何一種治療場景中發(fā)生的被醫(yī)生觀察到的見諸行動的傾向都是有意義的，它們不僅可以用于對病人的處理，而且還可以從中獲得病人的病態(tài)心理特征的線索。第10章解釋及其他干預(yù)精神分析是這樣一門技術(shù)，通過中立分析師對它的應(yīng)用，導(dǎo)致了退行性移情性神經(jīng)癥的發(fā)展，最后單用解釋的技術(shù)徹底解決這一神經(jīng)癥。他們只應(yīng)該是寧靜的觀察者、傾聽者、偶爾是評論者。在雙人組成的工作過程中他們的參與程度以被動為主偶爾的主動參與最好被稱為干預(yù)。分析師不應(yīng)隨便解釋病人的夢和自由聯(lián)想，他應(yīng)該把解釋放在阻抗出現(xiàn)之后。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)了正確的解釋時，另一項任務(wù)就擺在了你的面前，你必須等待，直至預(yù)計到你的解釋可以通過成功的方式傳遞給病人你最可能犯的糟糕

22、的錯誤是當(dāng)你一發(fā)現(xiàn)解釋就把它們丟在病人的面前。在精神分析技術(shù)領(lǐng)域，越來越多地被強(qiáng)調(diào)的是，在特定的時間里，什么樣形式的解釋容易被病人所接受？什么樣的解釋能夠在給出時特別有效？分析師向病人傳達(dá)什么？什么時候傳達(dá)？以什么方式？另外，也需強(qiáng)調(diào)非語言性因素對于獲得有效解釋的作用。解釋：意思是“使?jié)撘庾R的意義、來源、歷史、模式或發(fā)生精神事件的原因變?yōu)橐庾R”。解釋的核心元素：“分析師邀請病人來談一談自己，他只傾聽，自始至終，病人談的都是他自己。分析師也談，但他既不是對自己談，也不是談他自己，而是對病人談病人自己。”精神分析像一支考古隊，深入到病人的過去，它的目的是重新發(fā)現(xiàn)被壓抑的記憶，以獲得對病人人格和病理

23、的潛意識心理源頭的領(lǐng)悟，這一觀點在近年來受到了越來越多的挑戰(zhàn)。米歇爾斯：任何解釋都是一種神話，也就是說，一種解釋提供了一種理解一個人體驗的組織原則，在既往未曾達(dá)到的意義上整合了一個人的過去。每一種解釋都是一種神話的意思，是每一段歷史都是一個神話。解釋無所謂對錯。眾多神話就存在于過去“事實”的任何結(jié)構(gòu)中。歷史真相雖然沒有被發(fā)現(xiàn)，意義卻被創(chuàng)造出來，盡管不是不需要去考慮禁忌。*分析性解釋不是如此般挖掘和復(fù)現(xiàn)舊的和古老的經(jīng)驗，而是建立和發(fā)展新的、生動的、言語性經(jīng)驗并形成言語表達(dá)的新的版本。第11章領(lǐng)悟我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，首先，當(dāng)我們成功地照亮了病人的情緒性記憶時，病人詳細(xì)地描述那些事件并將情緒變?yōu)檎Z言時，每一個癔癥癥狀就立即