1、抗心律失常藥的分類和應(yīng)用抗心律失常藥的分類類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用a：改變動(dòng)作電位除極，中度延長(zhǎng)復(fù)極，心電圖 PR、QRS、QT延長(zhǎng)b：改變動(dòng)作電位除極，縮短復(fù)極，縮短QT，提高 顫動(dòng)閾c：明顯抑制動(dòng)作電位除極,對(duì)復(fù)極無(wú)作用,PR、QRS 延長(zhǎng), QT不變類：-受體阻滯劑類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位復(fù)極相類：鈣通道阻滯劑類：降低舒張期緩慢除極的坡度抗心律失常藥的分類a Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Procainamide, Quinidine, Recainamb Aprindi

2、ne, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, Tocainidec Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam抗心律失常藥的分類：所有-受體阻滯劑，Sotalol, Bretylium：Acecainide, Almokalant, Amiodarone, Azimilide, Bretylium, Banaftine, Cibenzoline, Dofetilide,

3、Dronedarone, Ibutilide, Sematilide, Sotalol,：Cibenzoline, Diltiazem, Varapamil：Alinidine抗心律失常藥物的分類與臨床Sicilian gambit分類 根據(jù)藥物作用的離子通道、受體和跨膜泵分類 分類更加科學(xué)、準(zhǔn)確 實(shí)踐中難以應(yīng)用和普及室性心律失常的治療室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類 不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類 良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò) 速。 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。 惡性：有器質(zhì)性心臟病，

4、其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。 室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問(wèn)題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法

5、耐受者，可以首選-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速發(fā)作時(shí)的治療： 對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激 對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療： 對(duì)右室流出道室速，-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無(wú)效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟

6、卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼丁）藥物，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右 對(duì)左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天 特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫室性心律失常一級(jí)預(yù)防有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級(jí)預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史無(wú)威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 頻發(fā)室早伴晚電位陽(yáng)性、HRV 電生理誘發(fā) + 一級(jí)預(yù)防研究的主要對(duì)象CAST觀察疾病：冠心病并室性心律失常目的：在

7、心肌梗死病人中，評(píng)價(jià)抑制無(wú)癥狀或輕癥室性心律失常是否可降低心律失常死亡設(shè)計(jì)： 隨機(jī)，開放-雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn)病人：2309例心肌梗死后6天 2年，室早6次/小時(shí)，梗死后90天以上者要求治療：開放期15天，使用3種抗心律失常藥中的一種（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早減少80%，室速減少90%，然后進(jìn)入隨機(jī) N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327：227-233CAST結(jié)果（1） 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰劑組 總死亡率安慰劑組3.0%，用藥組7.7%， 心律失常死亡安慰劑組1.2%，用藥組4.5%

8、， 用藥組因心臟驟停需心肺復(fù)蘇者是安慰劑組的倍 任何亞組分析均揭示用藥組死亡率高于安慰劑組CAST結(jié)果（2） 1374例進(jìn)入莫雷西嗪試驗(yàn) 14天心臟驟停安慰劑組0.5%，用藥組2.6%， 2年生存率二組無(wú)異 莫雷西嗪組非致命性副作用明顯多于安慰劑組CAST結(jié)論： 在心肌梗死半輕度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，長(zhǎng)期服用對(duì)預(yù)后無(wú)任何益處B-HAT試驗(yàn)心衰病人應(yīng)用-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率ATMA 結(jié)論：對(duì)新近有心肌梗塞或心力衰竭

9、的患者預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少其心律失常/猝死的發(fā)生率，并減少13%的總死亡率SWORD觀察疾病：充血性心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中評(píng)價(jià)d-索他洛爾降低死亡率的作用設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn)病人：3121例心肌梗死后病人，心功能級(jí)隨訪：平均148天治療：d-索他洛爾100200mg bid或安慰劑SWORD結(jié)果：SWORD結(jié)果： 非致命性心臟事件二組發(fā)生率相當(dāng) 索他洛爾的副作用在的病人中較的病人常見 因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗(yàn)提前結(jié)束結(jié)論：在心肌梗死和左室射血分?jǐn)?shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致有器質(zhì)性心臟病的室性早

10、博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療有

11、器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作 室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室

12、速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)需要急診處理的快速心律失常室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速：可首先進(jìn)行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他洛爾（a）、胺碘酮（b）和-阻滯劑 利多卡因終止

13、室速相對(duì)療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無(wú)效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)室速：終止發(fā)作對(duì)反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合b類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）室顫和有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)室速：終止發(fā)作首先進(jìn)行3次除顫（類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（b）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）ICD在二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2

14、002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據(jù)級(jí)別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (I.證據(jù)級(jí)別B)暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動(dòng)力學(xué)意義的室速，藥物治療無(wú)效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 (I.證據(jù)級(jí)別B)無(wú)器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療 (I.證據(jù)級(jí)別C)持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作類藥物在治療中的地位明顯下降a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無(wú)明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用c類藥我國(guó)現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬c類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，

15、負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作-阻滯劑的應(yīng)用日益增多-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以類胺碘酮為主室上性心律失常需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速：在急診情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率。房

16、性心動(dòng)過(guò)速：主要指持續(xù)、無(wú)休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。需要急診處理的快速心律失常室上性心動(dòng)過(guò)速：一般均可以終止發(fā)作。心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動(dòng)過(guò)速首先試用迷走神經(jīng)刺激。無(wú)心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷 也可選用阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。室上性心律失常的急

17、診藥物治療房顫/房撲血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均需用藥物控制室率。 心功能正常者可用阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛（b）。對(duì)常規(guī)控制室率措施無(wú)效或有禁忌時(shí)可考慮用靜脈胺碘酮。 心功能受損（LVEF40%）時(shí)可考慮地高辛、地爾硫卓、胺碘酮。室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時(shí)： 心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受損者只能選擇胺碘酮（b）。室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律： 電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高

18、，副作用小。 心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：伊步利特（a）、氟卡胺（a）、普羅帕酮（a）、普魯卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛爾（b）。 頓服普羅帕酮600mg。 心功能受損時(shí)選用靜脈胺碘酮（b）。 目前新開發(fā)的類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等室上性心律失常的慢性治療室上性心動(dòng)過(guò)速: 首選射頻消融 藥物治療不合并器質(zhì)性心臟病者可考慮Ic類藥物，無(wú)效可使用胺碘酮。鈣拮抗劑療效較差 有器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)使用胺碘酮室上性心律失常的慢性治療室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏 是否合并其它心律失常，如房顫。若合并按房顫處理 不合并其

19、它心律失常者可以觀察，早搏多且影響患者者可使用抗心律失常藥控制癥狀，如-阻滯劑，Ic類藥物。不主張使用胺碘酮心房顫動(dòng)房顫病人維持竇性心律的好處 癥狀少，運(yùn)動(dòng)耐受性好 卒中的危險(xiǎn)小 不用長(zhǎng)期抗凝 生活質(zhì)量高 生存改善是否如此?AFFIRM 試驗(yàn) 目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率的療效，主要是總死亡率的比較病人：4060例房顫病人，65歲以上，12周內(nèi)至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項(xiàng)卒中的危險(xiǎn)因素，可耐受抗凝治療隨機(jī)：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率隨訪：平均年AFFIRM 試驗(yàn)結(jié)果 二組臨床特征具有可比性 總死亡率二組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：室率控制組306人，維持竇律

20、組356人（） 死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯(lián)合終點(diǎn)二組無(wú)差異 住院率分別為70%和78% 卒中在維持竇律組更多一些AFFIRM 試驗(yàn)結(jié)論： 在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療 維持竇律的特殊效益沒有得到證實(shí) 有卒中危險(xiǎn)的所有房顫患者進(jìn)行持續(xù)抗凝是有利的誰(shuí)適用于AFFIRM試驗(yàn)的結(jié)果？AFFIRM試驗(yàn)并不能推廣到所有房顫病人其結(jié)果僅適用于 老年人 既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率AFFIRM試驗(yàn)后，房顫指南中有關(guān)其入選適應(yīng)癥人群的處理內(nèi)容可能需要更新在AFFIRM試驗(yàn)適應(yīng)癥的人群中，控制心室率的地位應(yīng)該提到與維持竇律相同的高度轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率雖然有

21、了AFFIRM的結(jié)果，ACC/AHA/ESC對(duì)房顫處理的指南的其他內(nèi)容仍然有實(shí)踐的指導(dǎo)意義要根據(jù)病人的具體情況決定是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率不是AFFIRM試驗(yàn)的入選適應(yīng)癥的病人，不能照搬AFFIRM試驗(yàn)的結(jié)果。在這些情況中，若有轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥，仍應(yīng)該轉(zhuǎn)復(fù)房顫指南中藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議類： 1.伴有AMI、有癥狀的低血壓、心絞痛、心衰的快速陣發(fā)房顫，藥物治療措施不能立即取得療效，應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 2.雖無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以轉(zhuǎn)復(fù)a類 1.第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可以用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù) 2.持續(xù)房顫估計(jì)不會(huì)很快復(fù)發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復(fù) 3.第一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常藥而復(fù)發(fā)，可以轉(zhuǎn)

22、復(fù)，并用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)房顫指南中藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議b類： 1.持續(xù)性房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù) 2.院外病人對(duì)首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法的安全性已經(jīng)證實(shí)類： 1.在短時(shí)間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù) 2.病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥物維持治療而復(fù)發(fā)者再次進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)如何確定是否應(yīng)除顫是否有急診轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥？ AMI 出現(xiàn)心絞痛或心絞痛加重 有血流動(dòng)力學(xué)變化，如出現(xiàn)心衰或心衰加重 可能進(jìn)展為惡性心律失常，如預(yù)激綜合征 單純心室率控制不能解決問(wèn)題如何確定是否應(yīng)除顫轉(zhuǎn)復(fù)后病人是否能獲益？ 心功能改善 減少血栓栓塞危險(xiǎn) 減少癥狀，提高生活質(zhì)量轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的可能性有多大？ 房顫持續(xù)的時(shí)間

23、 左房的大小 基礎(chǔ)心臟病情況，是否為瓣膜病 年齡 能否耐受抗心律失常藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)方法藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同藥物轉(zhuǎn)復(fù)方法簡(jiǎn)單，但療效稍差。主要危險(xiǎn)是抗心律失常藥的毒付作用發(fā)作7天之內(nèi)者較有效對(duì)短效的藥物，主要療效在24小時(shí)之內(nèi)，24小時(shí)以上逐漸減低，對(duì)持續(xù)房顫療效較差對(duì)房顫和房撲的療效差別不清注意與華發(fā)林的相互作用藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物 Dofetilide口服A 氟卡胺口服A 依布利特靜脈A 普羅帕酮口服、靜脈A 胺碘酮口服、靜脈aA 奎尼丁口服bB療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 地高辛口服、靜

24、脈A 索他洛爾口服、靜脈A藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物 Dofetilide口服A 胺碘酮口服、靜脈aA 依布利特靜脈aA 氟卡胺口服bB 普羅帕酮口服、靜脈bB 奎尼丁口服bB療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 索他洛爾口服、靜脈A 地高辛口服、靜脈C竇律的維持藥物預(yù)防陣發(fā)房顫的發(fā)作維持治療的目的:減輕癥狀，預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病，是否能預(yù)防栓塞不詳指證：陣發(fā)房顫有明顯癥狀，轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)，能耐受抗心律失常藥治療治療目標(biāo)：與持續(xù)房顫的復(fù)發(fā)有所不同，即使有發(fā)作，但頻率減少，持續(xù)時(shí)間縮短，癥狀減輕即可復(fù)發(fā)的預(yù)示因素：器質(zhì)性心臟病（特別是風(fēng)濕性心臟病），年齡，左

25、房擴(kuò)大等竇律的維持一般原則單一用藥無(wú)效，可考慮聯(lián)合用藥，如-阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加c類藥注意藥物相互作用，特別是促心律失常作用，在冠心病和心衰時(shí)尤其容易發(fā)生用c類藥時(shí)QRS寬度較用藥前不應(yīng)超過(guò)150%，用a和類藥時(shí)QT不應(yīng)超過(guò)520ms（胺碘酮除外）定期復(fù)查血鉀，腎功能，評(píng)價(jià)左室功能竇律的維持藥物維持竇律的建議類： 1.主要基于安全性來(lái)選擇給有明顯癥狀的房顫病人用藥維持室率 2.開始抗心律失常藥治療前治療促發(fā)和可逆性原因a 1.用藥物維持竇律預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病 2.較少的發(fā)作和可耐受的癥狀可認(rèn)為是治療成功 3.經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，某些病人可在家中開始用藥藥物維持竇律的建議b類： 1.在無(wú)癥狀的

26、病人中維持竇律預(yù)防心房重塑 2.在選擇的病人中以藥物維持竇律來(lái)預(yù)防 血栓栓塞和心衰 3.單一藥物無(wú)效后使用聯(lián)合用藥類： 1.已有明確的促心律失常作用而仍用此藥來(lái)維持竇律 2.在重度竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)障礙的病人中使用藥物來(lái)維持竇律抗心律失常藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀抗心律失常藥物的應(yīng)用情況在器質(zhì)性心臟病中 類抗心律失常藥物的應(yīng)用正日趨減少 -阻滯劑已成為治療的基石 類抗心律失常藥物胺碘酮異軍突起 同是“一類”的藥物，臨床試驗(yàn)的結(jié)果截然不同，應(yīng)因病因人而異Ia 奎尼丁在預(yù)防房顫、房撲的匯萃分析中，奎尼丁的死亡率較對(duì)照組提高了3倍在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于其它抗心律失常藥目前一般不作首選藥物，只在

27、其它藥無(wú)效或有禁忌時(shí)應(yīng)用Ia 普魯卡因胺電生理效應(yīng)與奎尼丁相似口服作用時(shí)間短，有活性代謝產(chǎn)物，不良反應(yīng)較多，特別是可引起紅斑狼瘡樣綜合征目前僅推薦用其靜脈制劑 抑制房性及室性心律失常 轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（a） 控制快速房顫的室率（b） 未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速Ib 利多卡因 可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人 室顫/無(wú)脈搏室速除顫后（未確定類） 控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（b） 不推薦用于無(wú)室早的AMI的預(yù)防 靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類） 胺碘酮 b級(jí)b級(jí)b級(jí)利多卡因未確定級(jí)別/b級(jí)I 心室纖顫或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速II 不定起源的寬QRS綜合波心動(dòng)過(guò)速III 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(單形性) 室性心動(dòng) 速、多形性室性心動(dòng)過(guò)速2000年國(guó)際指南關(guān)于ACLS建議的變化Ib 鹽酸美西律藥效學(xué)與利多卡因相似口服吸收完全，T1/2 10-12小時(shí)，口服作用時(shí)間持續(xù)8小時(shí)胃腸道反應(yīng)最常見，其次為頭暈、震顫目前應(yīng)用呈下降趨勢(shì)，應(yīng)避