1、主動脈根部病變的常見外科術式Bentall手術、Wheat手術、David手術適應癥、手術方法、超聲觀察1.Bentall手術帶瓣人工血管主動脈根部替換+雙側冠狀動脈開口移植術；適用于主動脈根部明顯擴張瘤變，雙側冠脈開口明顯移位，主動脈瓣無法成形修復者；手術方法：切開瘤變的升主動脈，切除病變主動脈瓣，用帶瓣人工血管替換主動脈瓣，并于相應位置分別切開2個0.81 cm的小孔，將雙側冠狀動脈開口吻合于其上，最后將帶瓣人工血管與升主動脈遠端吻合；超聲觀察要點：主動脈瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，雙側冠狀動脈吻合口漏等。2022/7/152022/7/152.Wheat手術保留主動脈竇的主動脈瓣和升

2、主動脈替換術；適用于主動脈竇無明顯病變，但無法保留主動脈瓣，且升主動脈明顯擴張者；手術方法：切除主動脈瓣葉，保留圍繞左、右冠狀動脈開口處的主動脈竇壁，切除其余竇壁，用人工心臟瓣膜替換主動脈瓣，取1段人工血管修剪至合適形狀，替換病變的升主動脈；超聲觀察要點：主動脈瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，人工血管血流是否通暢等。2022/7/152022/7/153.David手術保留主動脈瓣的主動脈根部替換術；適用于主動脈瓣功能良好，但主動脈根部明顯擴張，雙側冠脈開口明顯移位；手術方法： David型手術切除主動脈根部，沿主動脈瓣環上3 mm與瓣環平行切除主動脈竇竇壁，取相應大小人工血管，近心端不做修剪

3、，將主動脈瓣環固定至人工血管內，3個瓣交界向上懸吊至人工血管內；游離左、右冠狀動脈開口呈紐扣狀，將其吻合至人工血管相應位置上；David型手術由于David型手術強行將主動脈竇拉升至同一水平位置，術后易出現主動脈瓣關閉不全等并發癥。David對其進行改良，設計出David型手術，此法將近心端人工血管修剪成扇貝狀，分別替代相應主動脈竇壁；超聲觀察要點：主動脈瓣啟閉功能，是否存在人工血管吻合口漏，雙側冠脈吻合口漏等。2022/7/152022/7/15正常的主動脈瓣有三個瓣葉：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣心室舒張期Ventricular diastole心室收縮期Ventricular systo

4、le2022/7/15主動脈瓣狹窄的病因Causes of aortic stenosis先天性畸形Congenital malformations老年性主動脈瓣鈣化Senile aortic valve calcification風濕性心臟病Rheumatic heart disease主動脈瓣葉粘連、融合Aortic valve leaflets adhesion, fusion主動脈瓣狹窄aortic stenosis主動脈瓣開口面積減少肺靜脈高壓 右心衰竭左心室射血負荷左室向心性肥厚 左心室收縮功能室壁張力順應性下降左心衰病理生理pathophysiologyPulmonary ven

5、ous hypetension2022/7/15主動脈瓣狹窄順應性下降舒張末壓力心絞痛暈厥Angina pectorisSyncope2022/7/152022/7/15急性Acute :1.感染性心內膜炎Infective endocarditis2.主A夾層 Aortic dissection3.外傷Trauma4.人工瓣膜撕裂Prosthetic valve tear慢性Chronic:主動脈瓣疾病Aortic valve disease2/3為風心病主動脈根部擴張Aortic root dilatation主動脈瓣關閉不全的病因Causes of aortic incompetence

6、主動脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形2022/7/15主動脈瓣關閉不全Aortic valves incompetence主動脈內血液在舒張期返流入左室偏心性肥厚、擴大左心衰左心室容量負荷Sp、Dp 左心室舒張末期壓力CO室壁張力心絞痛pulmonary hypertension右心衰pathophysiology2022/7/15反流面積的大小 心動周期舒張期的長短體循環血管阻力AI reverse flowReverse flow aera of the sizeBeckoning cycle diastolic lengthSystemic vascular resistance急性主動脈瓣

7、關閉不全左心室舒張期充盈量突然增加 壓力迅速增高左房壓、肺靜脈壓迅速升高急性肺水腫心動過速以減少反流量 增加CO二尖瓣舒張期提前關閉，緩解左房和肺靜脈受左心室高舒張壓的影響 CO減少，低BP急性左心衰竭 急性AI 瓣膜置換術是用人工機械瓣或生物瓣進行替換人心臟瓣膜進行置換Valve replacement surgery is to use mechanical valves or biological valves to replace original human valves. 主動脈瓣置換術2022/7/15（病歷介紹王穎娟，術前護理閆晴晴，術前問題王繼茹，術后問題荊海芬，術后護理冷雪

8、，健康教育翟瑞瑩侯娜娜） 病例介紹Case Introduction病史medical history 姓名：崔春林性別：男年齡：31主訴：因聽診發現心臟雜音6年入院，2017年1月18日長治和平醫院行心臟彩超。顯示主動脈瓣狹窄伴關閉不全，升主動脈瘤樣擴張。 患者生長發育尚可，體力活動均正常，自發病以來，食欲、睡眠、大小便正常。體重未減輕。體格檢查生命體征體溫：36.5呼吸：20次分脈搏：79次分血壓：12971mmhg聽診結果雙肺正常，心律齊，主動脈瓣區聞及收縮期雜音，未聞及心包摩擦音周圍血管癥，未聞及水沖脈及股動脈槍擊音，毛細血管搏動呈陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查心臟彩超1.主動脈瓣狹窄關

9、閉不全2.升主動脈瘤樣擴張3.左室、右房擴大4.室間隔增厚2022/7/15初步診斷一、心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄 主動脈瓣關閉 不全 升主動脈擴 張 心功能二級。二、白癜風。 2022/7/15心臟彩超Echocardiography超聲圖像1、主動脈瓣病變： 主動脈瓣中度關閉不全并中度狹窄， 升主動脈內徑增寬。2、二尖瓣輕度關閉不全 三尖瓣輕度關閉不全3、左心舒張功能降低 LV：70mm,EF:55%2022/7/15診治經過2月24日前完善術前準備2月25日-27日在觀察室治療2月27日患者病情平穩搬回病房。2022/7/15術前護理護理問題心排出量不足:頭暈、乏力，與主動脈狹窄有關。焦慮

10、:與手術費用昂貴有關。知識缺乏:缺乏對自身疾病的相關知識及護理。術前護理措施心理護理:充分傾聽患者主訴，理解患者幫助患者分析焦慮恐懼的原因，給予相應的心理疏導，改善患者術前焦慮恐懼心理休息和活動:囑患者多休息，少活動，改變體位時動作宜緩慢，保證充足睡眠，預防感冒，保證情緒穩定，避免激動，取舒適體位，必要時給予吸氧，保證排便通暢。飲食指導:給予高蛋白，高熱，高維生素低脂易消化食物，術前8h禁飲食。逐步完善常規檢查，密切監測患者各項生命體征，行相關功能鍛煉。術前常規護理:術前皮試或術前輸液，交叉配血，備皮，術前留置導尿管。術后病情患者于2.25號全麻下行wheat+半弓置換，術畢于16:20返回監

11、護室，給予呼吸機輔助呼吸，次日上午查血氣正常后逐步更換為面罩吸氧5Lmin，SPO2維持在95以上。術中出血較較多，后給予補液、輸血。患者全麻清醒后精神尚可，尿量及尿色正常，次日逐步恢復飲食，食欲尚可。術后病情 T() P（次分）R（次分）BP（mmHg）CVP（cmH2O)引流（ml)心包縱隔術當天37.488-1131294-133/57-926-895/65術后第一天38.695-12711-12101-137/58-857-10100140術后第二天36.595-12218-24106-149/65-909-12術后病情術后患者心率波動基本正常，竇性心率律齊，血壓不穩，給予多巴胺、硝普

12、鈉等維持后逐漸穩定，CVP正常。術后患者咳嗽咳痰體溫升高，常規給予頭孢抗炎，后體溫逐漸恢復正常。術后留置引流管，引流液量不多，顏色正常。 術后護理問題 Nursing Problem低效性呼吸型態：與手術及術后傷口疼痛致咳痰無力有關 潛在并發癥 ：抗凝不足或抗凝過度潛在并發癥 ：有出血的危險 潛在并發癥 ：有電解質紊亂的危險潛在并發癥 ：有感染的危險術后護理措施nursing intervention（一）低效性呼吸型態 1、加強呼吸道護理，聽診雙肺呼吸音，定時拍背、霧化， 鼓勵患者咳嗽、咳痰。 2、持續心電監護，嚴密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度 3、定時監測血氣分析結果，根據病人的生命體

13、征和血氣情況，調整供氧方式及流量。4、遵醫囑適當予以止痛劑，以減少病人呼吸肌做功（一）低效性呼吸型態nursing intervention（二）潛在并發癥的預防和護理 1、抗凝不足與抗凝過度 (1)為避免血栓形成，機械瓣置換術后，需終身抗凝治療，生物瓣術后抗凝3-6個月。要定時定量口服（2）服藥期間監測INR，使之維持在2.03.0.（3）加強患者的監測，如有無皮膚青紫瘀斑、牙齦出血等（4) 注意飲食對抗凝藥物的影響 （二）潛在并發癥的預防和護理2、有出血的危險引流管的監測 定時擠壓引流管保持引流管的通暢 觀察引流液量及性質， 觀察傷口有無滲血 升主動脈置換后，要保正血壓的平穩，收縮壓維持在

14、100左右比較理想，既不容易出血，也能維持主要器官的灌注壓。 因此用硝酸甘油液泵入控制血壓，必要時可改用硝普鈉 左上肢腫痛可能與服用華法林抗凝和橈動脈穿刺出血有關（二）潛在并發癥的預防和護理3、潛在并發癥：有水電解質紊亂的危險（1）、準確記錄出入量，注意水電解質平衡 （2）、鼓勵患者進食（3）、定時監測血氣電解質（二）潛在并發癥的預防和護理4、潛在并發癥：有感染的危險（1）注意無菌操作，在吸痰、更換引流等操作時防止污染。（2）中心靜脈護理，定時、及時更換貼膜，消毒傷口，發現紅腫熱痛及時拔除。（3）做好口腔護理、皮膚護理、尿道口護理及呼吸道管理。（4）定時監測體溫變化（5）遵醫囑定點抗生素治療

15、健康教育Prevention of infectionDietPeriodic reviewMedication guideActivity and restSelf-test用藥指導Medication guide 華法林只在體內抗凝，通過拮抗維生素K而產生藥理作用。常用INR(國際標準化比值)評價即病人PT值/標準PT值 建議術后INR：主動脈瓣替換者1.52.0 記住服藥時間要固定哦！8PM使用抗凝劑用藥指導1、機械瓣需終生抗凝2、定期復查:術后半年內，每個月復查凝血酶原時間（PT），半年后，每6個月定期復查。病人及家屬要學會看凝血檢查結果。3、藥物反應:苯巴比妥，阿司匹林，吲哚美辛等藥物增強抗凝作用，維生素K等止血藥降低抗凝作用。4、自我監測:出現牙齦出血，口腔，鼻腔出血，皮膚青紫等抗凝過量或出現下肢冷，疼痛，皮膚蒼白等抗凝不足的表現應立即就診。飲食 保持飲食結構的相對平衡 應進食富含營養，易于消化的食物，報告高蛋白、高維生素等，同時，應少食多餐，養成良好飲食習慣。 禁忌煙酒、咖啡及刺激性食物。 心功能較差的病人要限制鈉鹽的攝入；應用利尿劑的病人，注意觀