1、 不育(b y)的病因與診斷 摘要： 不育是指有正常(zhngchng)的性生活 12 個月以后沒懷孕。全球不育的發生率報告為 2% 32%，但各國差別很大。不育是男女雙方的問題，不育的原因很多。其中(qzhng)女方的因素主要有 排卵障礙、生殖道異常、雌激素水平異常等，男方的因素主要是精液異常，包括精子的計數 和形態的異常。不育的檢查和治療必須男女雙方同時進行、共同配合，才能提高成功率。 關鍵詞：不育 排卵障礙 精液異常 一、不育的概述： 1. 不育的定義： 不育是指有正常的性生活12個月以后沒懷孕。這12個月是人為主觀確定的， 我們國家的教科書是指的是24個月以后沒有懷孕，世界衛生組織指的

2、是12個月。 目前國內婦常用的名詞有不孕和不育。不孕是指從來沒懷過孕；而不育是指 曾經懷過孕，但是沒有活孩子。目前通常采用不育這一詞。不育分為原發不育和 繼發不育。原發不育是指從來沒懷過孕；而繼發不育是指以前懷過孕，但是又經 過12個月沒有懷孕。 2. 不育的發病率： 全球不育的發生率報告為 2%32%，但各國差別很大。美國 1965 年到 1985 年期間，結婚(ji hn)的夫婦中大概有 13%的人患有不育；新加坡的報告為 8590的 夫婦(ff)是在結婚一年內懷孕。協和醫院徐苓教授 1989 年曾經在大連進行過不育的 調查，原發不育的發病率僅僅(jnjn)為1。目前國內的一般報告是10%

3、14%。 3. 受精與著床： 圖 1.表明了受精和著床的關系。卵泡在卵巢中發育，發育以后通過傘端到 輸卵管的狹部。而精子通過陰道，經過宮頸進入宮腔。然后到輸卵管，在輸卵管 狹部和卵子受精。受精以后進入子宮腔內，種植在子宮內膜上。這是整個受精的 過程。這個過程的基本條件是：需要有一個正常的卵子、正常的精子和還有正常的生殖道。 圖 1. 受精和著床的關系 二、不育(b y)的病因： 1. 概述(i sh)： 不育(b y)的原因有很多，首先一個是排卵障礙。排卵障礙是指不能產生正常的卵 子。其次還有生殖道異常、種植過程異常、精子產生異常等等。生殖道異常是指 不能正常的運輸卵子、精子和受精卵。種植過程

4、異常是指受精卵早期發育過程出 現缺陷和胚胎與子宮內膜之間的相互作用產生異常。精子產生異常是指男方不能 產生足夠的和活動能力正常的成熟的精子。此外還有一些其它的原因，比如免疫 性的問題或者是全身性的疾病等都可能造成不育。 不育可以是一個原因或是多個原因造成的，在受精和著床的任何一個環節或 者幾個環節異常都可能造成不孕，所以不育是男女雙方的問題。因此不育的檢查 必須是男女雙方同時進行，治療也必須是男女雙方同時配合，才能提高成功率。 世界衛生組織在1992年調查了發達國家8500例不育夫婦的不育病因，其中 女方的因素占37%，男方因素占8%，雙方因素都有的是將近35%。不明原因的是 5%，在調查期間

5、已經懷孕的是 15%。由此可見，單獨男方因素雖然只占 8%，但男 女雙方都有的因素卻占到差不多三分之一。所以男方因素在不育中還是非常重要 的。還有調查表明，在不育的病因中排卵障礙占四分之一，精液不正常也占四分 之一，輸卵管問題占到將近20%，這三個因素是主要(zhyo)的不育的因素。 關于不育的病史的調查，不育夫婦來了以后(yhu)，應該詳細詢問不育的病史。包 括結婚時間和停避孕(b yn)的時間，是否采用了其它的避孕方法，過去有沒有任何妊娠 的歷史。過去妊娠的過程是流產還是宮外孕還是葡萄胎，那么妊娠的結局如何？ 通過詢問病史了解不育的時間。不育的時間可能跟治療的愈后有很大的關系。 還應該詢問

6、過去曾經做過哪些有關不育的檢查。比如輸卵管的檢查、男方精 液的檢查以及是否有排卵的檢查等等。在病史中，還要詳細的詢問病人的月經史。 因為月經史是否正常，關系到這個病人可能是否有排卵障礙的問題。另外還有一 些既往史，比如過去是否有婦科疾病的歷史，如子宮內膜異位癥等等。另外還有 一些全身的病史和一些手術的病史。手術病史應主要詳細詢問她有沒有闌尾手術 的歷史，全身的病史中主要考慮是否有結核病史。 2. 男方因素： 不育的男方因素也有很多，如各種先天性的睪丸發育不全、促性腺激素缺乏、 高泌乳素血癥、輸精管堵塞和一些其他免疫性疾病等等。各種男方因素最后都導 致精液不正常，就可以導致無精子癥、少精子癥、弱

7、精子癥或者是畸形精子癥。 世界衛生組織的規定的精液標準的正常值包括：精液量在2ml以上；精子密 度20；a級精子(游動(yu dn)快的精子)大于5%，或者a+b型的精子大于50%； 正常形態的精子在 30%以上(yshng)；總的存活率達到 75%。這是目前我們臨床上常用的 標準(biozhn)。 取精液標本之前需要注意：第一，取精液標本之前要禁欲2-7天，時間太長 可能會影響到精子的質量。第二，第二次檢查一般間隔7天以上而不超過3個月。 第三，用干凈的容器保存。第四，經手淫取精，不適合用避孕套。因為普通的避 孕套有殺精子作用，用普通避孕套取精可能會導致大部分精子死掉。第五，標本 上做好標記

8、。第六，全份的精液送檢。第七，標本要在一個小時以內(2040 環境)送到檢查單位。 精子的計數如果小于20診斷是特發性少精子癥，如果在10 20之間是中度少精子癥。嚴重的少精子癥是指精子計數在1 10之間，而極度少精子癥精子計數小于10，大于250 是多精子(jngz)癥。弱精子癥是指在60分鐘以內a級精子小于25%，或者是a+b的精子(jngz)小于50%。 特發性畸形精子癥指正常形態(xngti)精子小于30%。中度畸形精子癥是值正常形態 的精子在5-15%之間，嚴重的畸形精子癥是正常形態的精子在1-4%之間。 在男性不育的許多原因中，精液異常是一個重要的指標，因此我們在不育的 檢查中，男

9、性的精液檢查是一個非常重要的檢查。 3. 女方因素： (1) 生殖道是否通暢 生殖道主要是指的是外陰、陰道、宮頸、子宮和雙側的輸卵管。生殖道異常 是指外陰是否正常，有沒有陰道和尿道開口，陰道是否通暢？有沒有盲端、斜膈、 橫胳？以及宮頸有沒有先天性的宮頸閉鎖？子宮的大小、軟硬度、活動度，以及 雙側有無包塊，這些通過普通的婦科檢查就可以看到。 B超聲也可以檢查生殖道有否異常。B超可以觀察子宮的大小、有沒有畸形、 子宮肌瘤、內膜的厚度，也可以觀察卵巢的大小、有沒有多囊卵巢，盆腔有沒有 包塊，以及盆腔有沒有積水等等。 如果懷疑宮腔病變可以考慮做宮腔鏡。宮腔鏡主要是觀察宮腔內的形態、內 膜、肌瘤、有沒有

10、粘連、有沒有息肉等等，并且可以在宮腔鏡下分離粘連、摘除 息肉(xru)，并且刮宮送病理。宮腔鏡的意義是有助于診斷宮腔的病變。但如果高度懷 疑子宮內膜癌的病人，一定(ydng)要慎重。 輸卵管的檢查目前在臨床(ln chun)上常用的是輸卵管通液、子宮輸卵管的碘油造影和 腹腔鏡的檢查。輸卵管通液是最簡單、安全、有效的一種檢查輸卵管的方法，它 的準確性可以達到80%左右，它是對輸卵管是否通暢的一個初步篩查。但輸卵管 通液它只能了解輸卵管是否通暢，一般的輸卵管通液不能區分是一側通或者是雙 側通，但如果在B超下通液有可能區分是一側通或者是雙側通。此外，輸卵管通 液無法了解宮腔內的狀況，無助于病因的診斷

11、。如果宮腔或者輸卵管腔增大，比 如輸卵管積水就可以造成輸卵管通暢的假象，輸卵管痙攣也可造成輸卵管不通的 假象。 子宮碘油造影也是目前臨床上應用比較多的關于輸卵管檢查的方法，它可以 全面的反映子宮腔和輸卵管腔內部的情況。有助于診斷宮腔的粘連、子宮的畸形、 粘膜下的肌瘤、子宮肌腺病和生殖道的結核等等。另外子宮碘油造影還可以拍片 長期保存，也可以拿著片子到各個醫院去會診，但它的缺點就是不能準確的反應盆腔的病變的情況。另外，它在檢查以前需要做碘過敏的試驗。 腹腔鏡也是目前臨床上應用比較多的輸卵管的檢查。隨著儀器設備的先進和 手術技術提高，腹腔鏡的應用越來越廣泛。腹腔鏡可以用作活體組織的檢查并送 病理的

12、檢查，也可以用來分離盆腔的粘連、輸卵管的灶口、剔除(tch)卵巢的囊腫以及 燒灼子宮內膜異位(y wi)灶等等。但是缺點是它畢竟是一個手術，可能引起一些手術的 并發癥，比如出血(ch xi)、粘連啊、感染等。 選擇輸卵管檢查方法的原則是從簡單到復雜。一般是先通液，然后造影，最 后到腹腔鏡。一般在通液、造影和腹腔鏡檢查以后，大約半年之內比較容易懷孕。 所以一般檢查結果顯示輸卵管正常的話，都讓患者試妊娠半年。如果半年以后還 沒有懷孕，再考慮做下一步的檢查。但如果患者年齡比較大，比如大于 35 歲， 她妊娠的機率下降。因此治療應該比較積極，一般直接進行腹腔鏡檢查。如果通 液檢查已經懷疑輸卵管不通，或

13、者已經是輸卵管積水了，也選擇直接做腹腔鏡。 可以在腹腔鏡下去進行分離粘連，這樣可以在鏡下使輸卵管盡量疏通。如果懷疑 結核，那么選擇造影比較適當。造影可以顯示出宮腔、輸卵管腔內的形態。如果 懷疑子宮內膜異位癥，往往盆腔的病變比較多或者甚而有粘連，往往還是需要選 擇腹腔鏡檢查。腹腔鏡是診斷子宮內膜異位癥最好的手段。 根據我們的調查，一般通液以后半年內懷孕大概是 44%，造影的是 62%，腹 腔鏡大概是50%左右。因此，輸卵管通液、造影、腹腔鏡都具有檢查以后半年之 內懷孕率比較高的特點。 (2) 排卵障礙(zhng i) 不育的另外一個原因是關于內分泌的，我們醫院(yyun)對 1000 多例不育患

14、者的病 因進行調查(dio ch)，發現內分泌的原因大約占到40%左右。這內分泌的原因主要是導致 排卵障礙。病理機制可分為三種：一種是下丘腦的功能障礙，第二是垂體功能障 礙，第三個是卵巢功能障礙。其中下丘腦的功能障礙大概占到38%，而卵巢的功 能障礙大概占到45%，垂體功能障礙相對小一些。 診斷排卵障礙最常用的方法，也是最簡單的一個方法，就是測量基礎體溫。 如果基礎體溫出現有雙相就提示有排卵，如果是單相的體溫就提示沒有排卵。 圖2是一張正常的基礎體溫。來月經的時候體溫是偏低的，排卵以后體溫上升。基本維持在12天到14天，上升的幅度大概是0.3度。再來月經的時候體溫 又下降，這個體溫就是雙相的體

15、溫，提示是有排卵的。 圖 2. 正常基礎體溫 另外一個是檢測是否有排卵障礙(zhng i)的是孕激素水平的測定。孕激素水平的測定 應該在黃體中期，也就是(jish)在月經周期的 21 天左右。如果這個時候的孕激素測定 水平(shupng)大于3ng/ml的話，說明這個病人這個周期是有排卵的。 第三個檢測排卵的診斷方法就是 B 超聲。B 超聲目前在檢測排卵方面應用非 常廣泛。B超聲可以檢測到卵泡的大小和子宮內膜的厚度，以及后穹隆有沒有積 液等等，根據這些來判斷是否有排卵。圖3顯示的是一個正常的卵泡，已經長到 1621mm。圖4是排卵前的子宮內膜，厚度達到13mm。 圖 3. 正常的卵泡 圖 4.

16、 排卵前的子宮(zgng)內膜 如果了解(lioji)到病人沒有排卵，那么究竟是什么原因呢？是下丘腦的原因，還是垂體的原因，還是卵巢的原因？就要需要測定性激素，包括測定 FSH,LH 的和泌 乳素、雄激素等等。如果(rgu) FSH 和 LH 低或者正常，提示是下丘腦或者是垂體的功 能性疾患。如果 FSH 和 LH 高，提示是卵巢早衰。如果泌乳素高，提示是高泌乳 素血癥或者是垂體泌乳素瘤。如果睪酮升高可能是多囊卵巢綜合征，或者是分泌 雄激素的腫瘤，或者是先天性腎上腺皮質增生等。通過這些激素的測定可以來判 斷到底排卵障礙的病因是什么。 但是測定這些性激素有一些注意事項。一個(y )是取血的時間，

17、性激素的變化是 隨周期的變化而變化的，因此如果(rgu)取血的時間不同得出的結果也不同。如果需要 測FSH、LH、泌乳素、雌激素和雄激素的時候，一般(ybn)是在早卵泡期取血，也就是 在來月經的第2-4天。如果需要檢測是否有排卵和測定孕酮水平，應該在周期的 21 天或者是基礎體溫上升 7 天取血。這里需要注意的是，不同的實驗室的檢測 方法不同，結果的正常值可能不同。而且表示單位不同的結果的正常值也不同。 因此，醫生在看檢測報告的時候，要結合這個實驗室的正常值范圍來判斷是否正 常。 (3) 雌激素水平 如果診斷了患者沒有排卵，需要進一步的評估這個患者體內的雌激素水平。 評估的方法第一是黃體酮撤退試驗。給患者用三天黃體酮，如果有出血表明她體 內有一定雌激素的水平；如果給予黃體酮以后沒有出血，證明她體內雌激素的水 平比較低。另一個辦法是測定血清的雌激素水平。 宮頸黏液是一個比較簡單實用的評估雌激素的方法。如果宮頸黏液量比較 多、稀薄透亮的、拉絲比較長，主要是雌激素的作用。如果黏液量少、拉絲短， 可能是孕激素的作用。另外，可以(ky)把宮頸黏液涂在玻璃片上，晾干以后看它的結 晶。如果出現羊齒狀結晶，說明(shumng)是雌激素的作用；如果是橢圓體的結晶，說明是 孕激素的作用。通過(tnggu)這些