1、狂犬病預防與控制 內 容 提 要 狂犬病流行病學 狂犬病病原學 狂犬病發病機理與臨床表現 狂犬病的診斷、治療與處理 狂犬病的免疫.預防控制 狂犬病流行病學狂犬病的主要傳染源狂犬病的主要傳染源區 域 主要宿主 亞 洲 狗，狼，貓，貓鼬，非 洲 狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲 狗，蝙蝠北 美 洲 臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海 貓鼬西 歐 狐貍 ，蝙蝠東 歐 狐貍，狗幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發達國家野生動物是主要的傳染源?？袢〉膫鞑游锟袢?- 野生動物2- 家畜動物人類狂犬病野生食肉動物翼手目動物 狐貍臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果類C.

2、S.食蟲類 家畜型食肉動物家畜型 食草動物狗貓 奇蹄動物牛綿羊 山羊人類 人類 人類狂犬病的易感人群和分布特征 不同性別、不同年齡組人群普遍易感發病人群中不同性別、年齡、職業的差異系因接觸犬機會的多少所致亞非國家：病例性別、年齡分布特征:男多于女，青少年發病較多歐美國家：人群分布有一定職業性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見 兒童狂犬病的特殊性發病率高：15歲以下兒童占發病總數的40以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時告訴監護人，未能得到及時處置， 所以容易被忽視。彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀: 180 nm 75 nmRNA基因

3、組編碼5種蛋白: N, NS, M, G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產生病毒中和抗體狂犬病病原學狂犬病病毒結 構包膜（為薄膜）基質蛋白 糖蛋白 核糖核蛋白 垂直切面 狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮）、乙醇、甲醛、碘制劑.季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經56 3060分鐘或100 2分鐘即滅活，也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚類消毒劑殺滅；對干燥、反復凍融有一定抵抗力?？袢“l病機理及臨床表現狂犬病致病機理通過神經進入分泌腺

4、體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經系統中向心性移動通過肌肉周圍神經末梢進入神經系統病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒 狂犬病的臨床表現 1.潛伏期: 從暴露后數天到數年，差別非常大， 一般 20 60 天 主要的影響因素： 感染的病毒數量 病毒毒力強弱 暴露的嚴重程度 暴露的部位 2.前驅癥狀： 持續數天 非特異癥狀 不適 乏力 頭痛 發熱警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常， 出現蟻走感 3.急性發作期： 情緒波動 (激動/抑郁, 攻擊性)恐懼發作(恐水 恐光 恐風)自主功能障礙(瞳孔散大)癱瘓格林巴利綜合癥(伴發熱)完全癱瘓腦炎型(狂躁型) 狂犬病,約80%麻痹型

5、(啞型) 狂犬病,約20% 持續數天 兩種類型 4.昏迷和死亡： 狂犬病臨床病程都會發展成為昏迷和死亡 在發病后數天后開始昏迷 因呼吸循環衰竭而死亡狂犬病診斷流行病學史+臨床癥狀入院后的實驗室診斷： 免疫熒光抗體法檢測病毒抗原 RTPCR方法檢測病毒核酸死后的實驗室診斷 腦組織標本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽性 腦組織中病理切片存在Negri 小體 腦組織標本中分離到病毒每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜印片，皮膚切片每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜和皮膚組織病 史幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚極少數病例吸入病毒氣溶膠 (在實驗室環境, 蝙蝠居

6、住的洞穴 )人與人之間的傳播 器官移植*被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道*狂犬病診斷標準（新行業標準即將出臺）3.1流行病學史 有被犬、貓、野生食肉動物及食蟲和吸血蝙蝠等動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口感染史。3.2 臨床癥狀3.2.1 愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發癢、刺痛或蟻走感。出現興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風、水、光、聲等異常敏感。3.2.2 “恐水”癥狀，伴交感神經興奮性亢進（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經癱瘓（失音、失語、心律不齊）?？袢≡\斷標準（新行業標準即將出臺）3.3實驗室檢查3.3.1免疫熒光抗體法檢測抗原：發病第一周內取唾液、

7、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測狂犬病毒核酸陽性 。3.3.2細胞培養法從病人標本中分離到狂犬病毒。 3.3.3死后腦組織病毒分離陽性或熒光抗體染色陽性或檢到內基氏小體。3.4病例分類3.4.1臨床診斷病例：具備3.1加3.2.1或3.2.2。3.4.2確診病例：具備3.4.1加3.3的任一條。狂犬病的免疫處理前提： 使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質量一定要符合國家標準與要求，只有這樣才能達到免疫預防的預期效果。 狂犬病的免疫與預防1.人類對狂犬病毒的易感性 人類對狂犬病毒沒有自然免疫力， 無隱性感染者。 人

8、被瘋動物咬傷.抓傷后狂犬病的 發生率為30-70%，如能正確處理傷口、 使用疫苗和抗血清，發生率可降到1%以。 2.預防免疫，越早越好一旦感染 (被動物致傷)一旦與外周神經結合病毒開始在傷口局部復制繁殖一旦癥狀出現病毒開始向中樞神經系統移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經系統前及早采取措施侵入神經系統后沒有任何有效手段阻止病程發展 3.暴露后處理的步驟 第一步: 立即進行局部傷口處理，適用于所有類型的暴露 第二步: 應根據患者疫苗接種史和傷口類型進行不同的處理 (WHO 關于暴露后免疫的指導原則)WHO 對暴露后處理的指導原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一

9、或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III立即接種疫苗*輕度咬傷無防護皮膚，無出血輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II如確認無接觸史，無需治療撫養或喂養動物，被舔觸無損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實驗室檢驗后證實未感染狂犬病毒，則可終止治療。本條款不提倡在中國國內使用。暴露于嚙齒動物（鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。暴露于蝙蝠者，按照III類傷口處理 4.暴露后免疫 局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒顆粒 化學作用滅活剩余的病毒 立即 然后用流動的水、20肥皂水或含有清潔劑的水強力沖洗傷口，至少15分

10、鐘（WHO）；使用酒精 (75%)或碘酊消毒；嚴重者的傷口處理： 傷口的清創處理請咨詢綜合醫院相關科室 盡量避免縫合傷口，如須縫合，應保證免疫球蛋白按上述要求在傷口周圍浸潤注射；需用抗生素或抗破傷風措施時，應在局部處理后再進行。疾控中心狂犬門診或醫療機構暴露后免疫 被動免疫 對于WHO推薦方案中的III類暴露及野生動物咬傷的II類以上暴露，在接種疫苗的同時，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或人源免疫球蛋白。 被動免疫的原理GMT (IU/ml) 在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養的狂犬病疫苗后 狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期

11、 WHO 血清陽轉標準0.50,010,111010003691215182124273033363942 在疫苗能夠產生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護?？箍袢∶庖咔虻鞍?血清的使用方法在局部傷口內部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時可以全部用于局部。劑量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 體重 馬抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進行皮膚過敏試驗（按說明書）。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應當在遠離疫苗接種的部位肌肉注射（見下圖）。暴露位于頭面部、上

12、肢及胸部以上軀干時：剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側背部肌肉群，如斜方??；疫苗接種于對側。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時：剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側大腿外側肌群。如傷口面積大，可將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。注射部位使用抗狂犬病免疫球蛋白/血清的注意事項： 注射首針疫苗后7天內， 仍應注射抗血清或免疫球蛋白， 理由： 1、因為此時人體的主動免疫尚未產生。 2、局部浸潤注射的球蛋白,對于血清中 的抗狂犬病毒中和抗體水平可忽略不計。 5.暴露后免疫 主動免疫： 肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側肌） WHO標準 5

13、針肌肉接種方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）注意兩手的操作位置和進針角度兒童大腿前外側肌注射示意圖 6.妊娠期婦女接種狂犬病疫苗有關問題 我國使用的人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸。 我國現使用的狂犬病疫苗已高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。 孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無因接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道。暴露后免疫失敗分析 傷口未處理或未及時處理 沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷 口周圍浸潤

14、注射不充分 沒有及時接種疫苗或延誤處理時間 免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當。小結: 暴露后免疫的3個主要步驟傷口處理主動免疫按疫苗說明書使用被動免疫傷口符合世界衛生組織 III類指征時，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時間處理，越早越好暴 露 前 的 預 防暴露前免疫的優點 保護 狂犬病高發地區，如果有足夠的疫苗供應， 可以建議高暴露風險的職業人群 。 兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護。 那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時 進行暴露后處理的人。 簡化 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和 劑量，不必使用抗狂犬免疫球蛋白。目標人群 持續暴露風險的對象

15、必須接種 狂犬病診療、研究人員、疫苗生產者，及實驗室工作人員 頻繁暴露風險的對象 應當接種 護士、醫務工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫 兒童 應該考慮接種兒童被咬傷的風險高于普通人 體形小不足以嚇退動物 他們意識不到危險，且不能避免危險的行為 他們不能保護自己，難以逃離攻擊 他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發病率高 兒童狂犬病發病的速度快于成人暴露前免疫接種日程 基礎免疫程序: 按照世界衛生組織的推薦：D0D7D28* 三角肌肌肉注射 對于幼兒，注射于大腿前外側肌或三角肌肌肉注射* 第28 天的注射也可以在第21天注射加強: 有條件可按WHO推薦的方法進行血清學檢測后，確定是否加

16、強，無條件的按疫苗說明書進行。對于高暴露危險的人群（試驗室工作人員，生產狂犬病生物制劑工作人員，診斷試驗室工作人員，洞窟探勘者，獸醫及獸醫院內的工作人員，動物管理員以及在狂犬病地方流行地區的野外工作者）需每6個月進行一次血清學檢測，當中和抗體滴度小于每毫升0.5國際單位時，需加強接種1劑量。普通人群的暴露前免疫按照說明書加強。暴露前免疫接種的加強 再 次 暴 露 后 的 處 理既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超過1年者需要全程接種，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在0.6-1年者只需要接種2針劑疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D3下面情況應進行全程的暴露后接種(5針肌肉

17、接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： 沒有接種記錄或沒有完成全程5針接種； 所接種的疫苗效價不夠或 疫苗質量不可靠； 免疫水平低下者； 最后一次加強狂犬病疫苗已超過3年。特殊情況下的免疫（1）傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經愈合傷口不再進行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。特殊情況下的免疫（2）免疫水平低下者，如何處理？嚴格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間嚴

18、格執行，II類傷者應加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質者如何進行免疫接種？疫苗過敏可選擇換用另一品種疫苗，仍然發生過敏者，可到醫院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。特殊情況下的免疫（3）無條件注射抗狂犬病免疫球蛋白的處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有 不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。疫苗使用過程中注意事項？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。 （2005版國家藥典）EPI疫苗聯合使用如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性， 應優先注射狂犬病疫苗。特殊情況下的免疫（4）全程接種中混用

19、不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不可避免的情況時，可以換用不同品牌的疫苗。被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進行評價，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。不推薦第45天，75天，90天加強?？袢∫呙绲目贵w檢測WHO推薦兩種標準的抗體檢測方法：小鼠中和法快速免疫熒光灶抑制試驗（RFFIT）目前國內所用的ELISA試劑盒均無國家證書ELISA方法測定的是總抗體，不代表具有保護性的中和抗體水平，其結果僅供參考?？袢∫呙?免疫血清/免疫球蛋白 ( 內 容) 狂犬病疫苗的種類和歷史 有

20、關狂犬病疫苗安全性的幾個問題 抗狂犬病血清和免疫球蛋白 狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反應及處理狂犬病疫苗的歷史Fenje et al原代地鼠腎疫苗Wiktor et al人二倍體細胞疫苗Kondo et al雞胚疫苗Montagnon et alVero細胞疫苗David Semple成年動物腦組織疫苗 (羊, 山羊)路易巴斯德第一個狂犬病疫苗Fuenzalida et al乳鼠腦組織疫苗Powel et al鴨胚疫苗18851911 19551960196419651985中國狂犬病疫苗的歷史Vero細胞進口凍干純化疫苗地鼠腎細胞純化液體疫苗Vero細胞國產凍干疫苗雞胚細胞進口疫苗地鼠腎細胞

21、原代細胞疫苗（淡苗）羊腦神經組織疫苗地鼠腎細胞濃縮原代細胞疫苗（濃縮苗）1930198019931994199920032004Vero細胞國產液體疫苗2005提倡使用無佐劑疫苗WHO推薦的狂犬疫苗Vero 細胞純化疫苗 (PVRV)人二倍體細胞純化疫苗 (HDCV)雞胚細胞純化疫苗 (PCEC)鴨胚純化疫苗 (PDEV )我國現在使用的狂犬病疫苗Vero 細胞純化疫苗 (PVRV)純化地鼠腎疫苗 (PHKC)雞胚細胞純化疫苗 (PCEC) 狂犬病疫苗安全性問題狂犬疫苗中添加劑安全性問題人白蛋白:目前人體白蛋白的生產工藝為“低溫乙醇法”經不同濃度的乙醇反復沉淀所得，最終產品還須經60 10小時

22、的專項病毒滅活，經驗證該產品有可靠的安全性，國內外至今尚無使用該產品而感染HIV、HBV、HCV等報道。牛血清：是細胞培養疫苗在細胞培養過程中必須的添加劑，純化過程中已基本去除，質量標準不高于50 n g/劑，不會傳染瘋牛病 （傳染性海綿狀腦病、B S E）。根據WHO最近研究成果，牛血清不會傳染瘋牛病。我國目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白馬抗狂犬病血清馬抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白人免球和馬抗血清的優缺點 人免疫球蛋白 馬抗血清存在倫理道德問題 無倫理道德問題 免疫用制備疫苗要求高 制備抗原較容易來源受限 來源充足理論上存在感染HIV/HCV 無血源性病毒感染的風險等血源性病毒的風險

23、幾乎無不良反應 有過敏反應，甚至血清病 的風險價高 價廉半衰期21天 半衰期14天狂犬病疫苗及免疫球蛋白不良反應與處理關于不良反應的產生 疫苗和血清接種后，在接種局部組織或全身引起一系列生理功能紊亂和病理變化，并表現出一定臨床癥狀和體征主要原因：疫苗、血清中的雜質疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀釋和混勻注射過程消毒不嚴格疫苗引起哪些常見的不良反應？局部反應紅暈、浸潤：1224小時出現，4872小時消退疼痛、壓痛：1224小時出現，48小時7天消退淋巴結腫大、淋巴結炎：24小時至12周或更長全身反應發熱：824小時，244872小時消退毒性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，12天消

24、退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。12天消退皮疹：57天出現，710天消退其它：蕁麻疹或血管神經性水腫等，需要治療抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反應？發熱過敏性皮疹、蕁麻疹血管神經性水腫過敏性休克血清病發生不良反應后應及時送醫院處理 狂犬病的預防與控制相關法規、條例和規范 中華人民共和國傳染病防治法，中華人民共和國動物防疫法1997.7疫苗流通和預防接種管理條例國務院 2005.6.1病原微生物實驗室生物安全管理條例2004.11不良反應檢測條例狂犬病診斷標準及處理原則【GB 170141997】規范性文件關于狂犬病預防控制工作的通知衛生部等 2003年12月全國狂犬病監測方案2005

25、年四川省預防控制狂犬病條例 2007年南充市出臺了關于進一步加強狂犬病防制工作的通知春季犬只綜合整治行動方案關于規范城鄉犬只管理的通告等文件。加強犬只管理 取得成效各地在狂犬病防制工作中，按照各自的職責（限養區公安部門、非限養區鄉鎮政府（派出所）都加強了犬只的管理，各鄉鎮政府對養犬數進行了登記造冊管理。病例發現與報告病例分類：臨床診斷病例 、確診病例病例報告：醫務人員發現疑似、臨床診斷實驗室確診病例，應在診斷后6小時內（城市）或12小時內（農村）填寫傳染病報告卡進行網絡直報。不具備網絡直報條件的，應在診斷后6小時內（城市）或12小時內（農村）向相應單位報送（寄）出傳染病報告卡，縣級疾病預防控制

26、中心和具備條件的醫療衛生單位收到報告卡后立即進行網絡直報。建立犬傷門診,開展預防各地疾控機構,均設立了犬傷門診,對惡犬咬傷、抓傷者進行傷口處理，并注射狂犬疫苗/抗狂犬血清/人源狂犬病免疫球蛋白、據統計全區2009年112月登記在冊并注射狂犬病疫苗的犬傷患者達2000余例。疫情調查處理病例個案調查：縣級疾控中心接到狂犬病例報告后，應及時對病例進行病例個案調查（狂犬病病例個案調查表）疫情核實處理：當地疾控機構接到疫情報告后，立即到現場開展調查，按照診斷標準核實疫情，確定疫點、疫區、傷人動物并盡快落實防制措施。病人污染的區域及病人的分泌物、排泄物要嚴格消毒處理建議當地政府或公安部門捕殺傷人動物，動物

27、尸體應消毒、焚燒、深埋（距水源50米以上，距離地面1米以下）建議農業部門對疫區內的宿主動物實施高密度免疫，盡快建立免疫屏障疫情處理工作人員均應事先接種狂犬病疫苗病人管理與病房消毒狂犬病病人應嚴格隔離治療病房應安靜、光線較暗，避免不必要的刺激狂犬病病人尸體應立即就近火化，不得轉運至其它地點，以免擴大污染區域就診醫院的門診、病房及被狂犬或病人污染的區域、病人的分泌物和排泄物要嚴格消毒處理工作人員防護暴露前免疫：狂犬病醫護人員、尸體處理人員、實驗室檢驗人員、現場處理人員均應進行暴露前免疫。實驗操作所有潛在狂犬病毒感染的材料均應在二級或三級生物安全實驗室內進行。操作與病毒有關材料和實驗，注意個人防護（口罩、帽子、膠手套、隔離衣） ，使用一次性實驗材料。實驗后要作好善