1、第六章瘡瘍 第五節有頭疽病例宋某，男，62歲。者自訴項后紅腫結塊10天初起腫塊上有粟粒樣膿頭，抓破之后，腫痛加重，色紅灼熱，膿頭相繼增多，潰后如蜂窩狀，范圍約 12cmx12cm,兼有發熱頭痛，食欲不振，便秘尿赤。概述 有頭疽是發生于肌膚間的急性化膿性疾病。其臨床特點是初起皮膚上即有粟粒樣 膿頭，域熱紅腫脹迅速向深部及周圍擴散，膿頭相繼增多，潰爛后狀如 蜂窩，范圍常超過9血,大者可在30以上。好發于項后、背部等皮膚厚韌之 處，多見于中老年人及消渴病患者，并容易發生內陷有頭疽在古代文獻中常以疽和發共同命名，根據發病部位不同有多種病名。如生 在頭頂部的稱百會疽;生于鬢角者,稱鬢值;生于項部者，名腦

2、疽,又名對口瘡、 對口發；有頭疽發于脊背部正中者，稱為背疽，又名發背；生于背部兩側的稱搭 手，又分上搭*中搭手、下搭手等；生于少腹部者，名少腹疽；生于四肢部者, 名太陰宜石榴宜皿腿疽等根據發病原因不同亦有多種病名。如過飲藥酒兼厚味積毒蘊發者，稱酒毒發；濕 痰都結而成者，稱痰注發。還有以形狀命名者，如蓮子發、蜂窩發等；以穴位命 名者，如百會疽、膻中疽、中腕疽等然其病因病機、臨床表現和治療方法基本 相似，故并作有頭疽論述本病相當于西醫學的癰。品因病機】外感風溫、濕熱，邪毒凝聚肌表，以致氣血運行失常而成情志內傷，惱怒傷肝，思慮傷脾，肝脾都結，氣郁化火；或勞傷虛損，恣欲傷 腎，勞傷精氣，腎水虧損，相煩

3、盛；或恣食膏粱厚味，脾運化失常，濕熱火 毒內生。以上均能導致臟腑蘊毒而發。本病總由外感風溫、濕熱，內有臟腑蘊毒，內外邪毒互相搏結，凝聚肌膚，以致 營衛不和，氣血凝滯，經絡阻隔而成素體虛弱時更易發生，如消渴病患者常易 并發本病若阻*體，水虧火熾，則熱毒蘊結更甚；若氣血虛弱之體，:正虛毒 滯難化，不能透毒外出。此二者均可使病情加劇，甚至發生疽毒內陷。西醫學認為，本病是由金黃色葡萄球菌感染引起的多個相鄰的毛及其所屬皮脂 腺或汗腺的急性化膿性疾病【辨病】診斷(1)臨床表現凡在皮膚堅韌、肌肉豐厚之處均可發生，岫背部為多見。好發于成年人，以 中老年人居多。瘍科心得集辨腦疽對口論中載本病“初起形色俱不正，寒

4、熱 不加重，身雖發熱，面色形寒，瘍不高腫，根盤平塌，散漫不收”。初期局部紅腫結塊，腫塊上有粟粒狀膿頭，作癢作痛，逐漸向周圍和深部擴散，膿頭增多，色紅、灼熱、疼痛伴有惡寒發熱、頭痛、食欲不氟舌苔白膩或黃膩、數或脈多滑數或洪數等明顯的全身癥狀。此為一候潰膿期瘡面腐爛形似蜂窩，腫勢范圍大小不一，常超過10cm,甚至大逾盈尺；伴高熱 口渴，便秘瀆赤如膿液暢泄，腐肉逐漸脫落，紅腫熱痛隨之減輕，全身癥狀也 漸減或消失。此為二至三候，病變范圍大者住住需34 周.收口期 膿腐漸盡，新肉生長，肉色紅活，逐漸收口而成亦有少數病例腐肉雖脫，但新 肉生長遲氨 此為四候，常需13 周.一般而言，發于項背部的病情較重，不

5、易透膿，內陷變證多見；發于四肢部的病 情較輕，容易透膿，內陷變證少見。但病情的輕重、順逆、是否內陷，與熱毒的 輕、氣血的盛衰、患者年齡的大小等均有密切關系。若兼見神昏諧語、氣息急促、惡心嘔吐、腰痛、炒尿京發斑等嚴重全身癥狀者，為合并內陷。體虛或消渴病患者容易并發內陷。虛或(2)輔助檢查血常規示白細胞總數及中性粒細胞比例明顯升高。膿液培養多見金黃色葡萄球菌生長。消渴病患者血糖水平升高。鑒別診斷發際瘡生于項后、發際附近，病小而位淺，范圍局限，多3cm,或多個簇生在一起，23天化膿，潰瞄34天即能愈合，無明顯全身癥狀，易膿、易潰、易斂，但易反復發作，纏綿難愈(2)脂瘤染毒處素有結塊，表面與皮膚粘連，

6、其中心皮膚?？梢姶执蠛谏祝瑪D之有粉剌樣物溢出，且有臭味染毒后紅腫較局限，范圍明顯小于有頭疽，10天左右化膿，膿出夾有粉渣樣物，合較為緩，全身癥狀較輕【治療】應明辨虛實，分證論治，謹防疽毒內陷積極治療消渴等病，必要時配合西醫西 藥治療。辨證論治 (1)火毒凝結證證候：多見于壯年正實邪盛者。局部紅腫高突，灼熱疼痛，根解收束，迅速化膿 脫腐，膿出黃稠；伴發熱，口渴，尿赤；舌苔黃，脈數有力。治法：清熱瀉火，和營托毒 方藥：黃連解毒湯合仙方活命飲加成 常用黃誨黃苓、黃柏、梔子、白芷、貝 甌 防風、赤或 當歸尾、甘草、皂角剌、天花鼠 乳香、沒氤 金銀花、陳皮 惡寒發熱者，加荊芥、防風；便秘者，加生大黃

7、、枳實；赤者，加革、軸 子。(2)濕熱壅滯證嘔惡；舌苔白膩或黃膩，脈濡 治法：清熱化濕，和營托毒。方藥：仙方活命飲加減。常用白芷、貝甌 防風、甘草、皂角剌、天花粉、乳香、 沒藥、金銀花、皿霍香、佩蘭、厚樸(3)陰虛火熾證證候：多見于消渴病患者腫勢平塌，根腳散漫，皮色紫滯，膿腐難化，膿水稀 少或帶血水，疼痛明顯；伴發熱煩躁，口干唇燥，飲食少思，大便燥結，小便短 赤；舌質紅，苔黃燥，脈細弦數 治法：滋阻生津，清熱托毒 方藥：竹葉黃芷湯加減。常用淡竹葉、生地黃、黃芷、麥冬、當歸、川芎、黃苓、 甘草、芍藥、人參、半夏、生石點初起加天花粉、金銀花、連翹；中期加皂角 剌；潰后加西洋參(4)氣虛毒滯證證候：

8、多見于年邁體虛、氣血不足患者腫勢平塌，根腳散浸，皮色灰暗不澤， 化膿遲緩，腐肉難脫，膿液稀少，色帶灰綠，悶腫脹痛，容易形成空腔；伴高熱， 或身熱不揚，小便頻數，口渴喜熱飲，精神萎靡，面色少華；舌質淡紅，苔白或 微黃，脈數無力.治法：扶正托毒。方藥珍湯合仙方活命飲加成常用人參、白術、茯苓、當歸、川芎、白成 熟地黃、甘草、白芷、貝甌防風、赤成皂角剌、天花粉、乳香、沒氤金銀 花、陳皮外治療法 (1)初起未潰部紅腫施尚未潰破舄火凝結證或濕熱壅滯證用金黃*或千捶膏外敷；陰虛火熾證或氣虛毒滯證用沖和膏外戚釀膿期以/二丹摻瘡口；如膿水稀薄而帶灰綠色者，改用七三丹，外敷金黃點 待膿腐 大部脫落，瘡面漸潔，改摻

9、九一丹，外敷紅油點 者膿腐阻塞瘡口，膿液蓄積，引流不暢者，可用五五丹藥線聊二丹藥線多枚分 別插入瘡口，蝕膿引流；或用棉球蘸五五丹或/二丹，松松填于膿腔以祛腐者 查瘡腫有明顯波動感，可采用手術擴創排毒，行十或雙十字形切開，務求膿泄暢 達如大塊壞死組織一時難脫，可分次祛除，以不出血為度 切開時應注意盡量 保留皮膚，以減少愈合后瘢痕形成收口期瘡面膿腐已凈，新肉漸生，以生肌散摻瘡口，外敷白玉膏若瘡口有空腔，皮膚 與新肉一時不能黏合者，可用墊棉法加壓包扎。后期腐肉已脫，但膿水較多，可用墊棉法加壓，一則可防止袋膿的發生；二則可使皮 肉黏合，促進瘡口愈合。但需要注意的是，初起膿栓未松動時，不可強行剝出， 以

10、防止毒邪擴散；后期毒邪未盡應慎用墊棉法，勿使毒邪不得外泄反陷入里。其他療法 (1)服降血糖藥P7!以控制糖尿病患者的血糖水平，必要時可用胰島素制劑，以達到快速控制血糖的 目的。(2)抗生素可根據病及膿液培養的結果選用抗生素治療?！绢A防與調護】注意個人衛生?；疾『蠼洺１３织徶芷つw清潔，可用2%10%黃柏溶液或生理鹽水洗滌拭凈，以免膿水浸淫2切忌擠壓，患在項部者可用四頭帶包扎；若患在背部者，睡時宜側臥；患在上肢者宣用三角巾懸吊；在下肢者宣抬高患肢，減少活動。3初起時飲食宜清淡，忌食辛辣、魚腥等發物；伴消渴者予消渴病人飲食；高熱時成臥床休息，并多飲開水嚴密觀察病情，防止內陷發生。第六節流注 病例 鄭

11、某，男，47歲。自訴8天前不慎被車碰撞后，左小腿局部起一瘀腫，自覺疼 痛，經治不消。檢查：左小腿上有一約4cmx5cm大小的瘀腫，壓疼明顯，無 波動感，皮膚輕度青紫。概念 流注是發于肌肉深部的急性化膿性疾病。醫宗金鑒外科心法要訣中有“諸家 書云：瞄流行，注者住也，發無定處，隨在可生”的記載。其臨床特點是好發 于四肢軀干肌肉豐厚處的深部或骼窩部，發病急驟，局部漫腫疼痛，皮色如常,易走竄，常見此處未愈，他處又起。本病相當于西醫學的膿血癥、多發性肌肉深部膿腫及骼窩部膿腫 【病因病機】本病總因正氣不足，邪毒流竄，使經絡阻隔、氣血凝滯而成。1.濕流注因夏秋季節感受濕，害于營衛，阻于肌肉而成。余毒流注因先

12、患疔瘡、疳、癰，強行擠壓或過早切開，或其他熱病失于瞄，使火熱之毒竄入血分，稽留于肌肉之中而發。瘀血流注多因跌打損傷，瘀血停留，或產后瘀露停滯，經絡為之壅滯而成。骼窩流注除由上述流注的病因引起外，還可由會陰、肛門、外陰、下肢有破損或生瘡疳，或附近臟器染*，邪*流竄，阻滯經絡而成。西醫學認為，引起本病的主要致病菌是金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌 致病菌由血液循環至血管網絡豐富的軟組織中，細菌停留凝聚而形成膿腫 【辨病】1.診斷 (1)臨床表現除頭面、前后二陰、腕、踝等遠端比較少見外，其余任何部位均可發生，尤多見 于腰部、臀部、大腿后部、骼窩部等處。初起先在四肢近端或軀干部有一處或數處肌肉疼痛、

13、漫腫、雌而皮色不變23天后，腫脹、域熱、疼痛日趨明顯，并可觸及腫塊；伴有寒戰高熱、頭痛頭脹、周身關節疼痛、食欲不振等全身癥狀。繼則腫塊增大，疼痛加劇，2周左右 腫塊中央微紅而熱，按之有波動感；兼見高熱不退，時時汗出，口渴欲飲，苔黃 膩，脈洪數。潰后膿出黃稠，瘀血流注則夾有瘀血塊。隨之腫硬疼痛漸消，身熱漸退，食欲增加，經2周左右膿盡收口愈合。若潰后身熱不退，可能他處另有新發，伴身體岫面色無華、脈虛數等癥者 兼神昏諧語、胸脅疼痛、咳喘痰血等，是為毒傳臟腑,導致內陷變證或引發內癰骼窩流注僅發于骼窩部一側。初起患側大腿突然抱攣不適，步履呈跛行，伴惡臭 發熱、頭痛、無汗或微汗、納呆倦怠23日后局部疼痛，

14、大腿即向上收縮， 略向內收，不能伸直，妨礙行走，但膝關節仍能伸屈倘用手將患肢拉直，則可 引起劇烈疼痛，痛牽腰部，腹部前突，脊柱似弓狀。710天后，在骼窩部可觸 到一長圓形腫塊，質較硬，有壓痛。1個月左右可以成膿，因病位較深則見皮色 如常，按之中軟，波動感不甚明顯 可在骼窩部或腰部破潰，潰后20天左右可 以收口愈后患側大腿仍然屈曲難伸，住住要經過12個月才能恢復正常。(2)輔助檢查血常規示白細胞總數及中性粒細胞比例明顯升高。2.鑒別診斷 (1)環跳疽疼痛在髓關節部，可致臀部外突，大腿略向外旋，患肢不能伸直和彎曲(骼窩流 注是屈而難伸)。患側漫腫上延腰胯，下及大腿。必要時可做H關節穿剌以助鑒(2)

15、髖關節流痰S病緩慢，可有虛痔病史，患肢伸而難屈，局部及全身癥狀均不明顯，化膿在病后612個月。大腿及臀部肌肉萎縮，站立時臀紋不對稱。【治療】治宜清熱解毒、和營通絡濕交阻證須兼消化濕*攻竄證宜兼涼血消熱;瘀血凝滯證宣活血化瘀。瞄成清解余邪，不要急于補虛，防止因余毒未盡而流 竄他處1.辨證論治 (1)余毒攻竄證證候：發病前有疔瘡、癰、疳等病史，局部浸腫疼痛；伴有峽口渴，甚則神 昏諧語；舌苔黃，脈洪晚 治法：清熱解*，涼血通絡 方藥：黃連解毒湯合犀角地黃濤加成常用黃誨黃苓、黃柏、梔子、水牛角、 生地黃、芍藥、牡丹皮。膿成者，加當歸、皂角剌，去生地黃；神昏諧語者，加 安官牛黃丸化服，或紫雪散吞服；胸脅

16、疼痛、咳喘痰血者，加象貝甌天花鼠 鮮竹瀝、鮮茅根、鮮蘆根等。(2)濕交阻證證候：多發于夏秋之間，局部漫腫疼痛；初起伴惡寒發熱，頭脹，胸悶，嘔惡， 周身骨節酸痛；舌苔白膩，脈滑晚 治法:解毒清暑化濕.方藥：清湯加成常用連翹、天花粉、赤或金銀花、甘草、滑石、車前草、 澤瀉。結塊質硬者，加當歸、丹參；熱重者，加連翹、紫花地??；膿成者，加皂 角剌。(3)瘀血凝滯證證候：勞傷筋脈誘發者，多發于四肢內側；跌打損傷誘發者，多發于傷處，局部 漫腫疼痛，皮色微紅，或呈青紫，潰后膿岫夾有瘀血塊；婦女產后惡露停滯而 成發于小H及大腿等處;發病較緩初起一般無全身癥狀或全身癥狀較輕， 化膿時出現高熱；舌苔薄白或黃膩，脈澀或就 治法：和營活血，祛瘀通絡 方藥：活血散瘀湯加成 常用川芎、當歸尾、赤芍、蘇木、牡丹皮、枳殼、瓜萎 仁、桃仁、檳榔、大黃。勞傷筋脈者，加忍冬藤、黃柏、慧茂仁、革等；跌打 損傷者，加參三七；產后瘀阻者