1、乙肝疫苗接種特殊人群和有職業危險人群的接種張文宏上海華山醫院汽車防盜器 zg001gps.WHO建議高危人群接種乙肝疫苗WHO引薦接種疫苗的高危人群包括：嬰幼兒有職業危險的人群血透患者運用某些血制品的患者如凝血功能異常的患者與攜帶者有家庭內接觸或性接觸者 乙肝高發區人群.Hepatitis B. World Health Organization. Department of communicable diseases surveillance and response.2002;2:51-52.Source: NNDSS青少年接種0246810121419671970197319761979

2、1982198519881991199419972000年 感染人數/10萬人群疫苗上市孕婦篩檢HBsAg 職業平安與安康管理局法規實施衛生任務人員中發病率下降靜脈藥癮者中發病率下降嬰兒接種方案實施美國閱歷，值得學習的幾個舉措 1966 - 2000.醫務人員和其它有職業危險性的人群接種乙肝疫苗的必要性 據估計顯示，疫苗接種僅覆蓋了全球范圍20-60%的醫務任務者。僅在歐洲，這一人群中每年有：16,500人感染乙型肝炎990人成為慢性攜帶者250人患急性肝炎Van Damme P, Viral hepatitis and liver disease; 1997;710-712.實驗室和外科醫務

3、人員感染乙肝的時機最多醫務任務者中血清標志物陽性率有很大的不同，其中實驗室任務者和外科醫生特別容易感染乙肝葡萄牙醫院各科室任務人員HBV標志物陽性率 HBV標志物陽性率% Marinho RT, et al; Journal of clinical gastroenterology 1999;18(4):317-322.醫務人員接種疫苗可有效預防乙肝目前的疫苗接種率每年可以預防7500人感染乙肝，但假設一切一線和相關醫務任務者中95%行疫苗接種，那么這一數字將增至20,500人在美國1985-1995年間，疫苗接種可以有效地使這一人群乙肝相對危險性由9%降至0.8% Van Damme P,

4、Viral hepatitis and liver disease; 1997;710-712CDD Surveillance Report，2000.回想性隊列研討：醫務人員接種在維護患者方面具有艱苦意義1992年7月，1位42歲的女性患者在接受胸腺切除術后，獲得急性乙肝感染一名患有乙肝的胸外科住院醫生參與了手術。該醫生在1991年7月開場接受住院醫生培訓，當時醫院為他提供了乙肝疫苗，但未接種該醫生在1992年1月出現乏力病癥，查HBsAg、抗HBcIgM陽性，在1992年3月病情緩解而恢復任務，但未繼續查HBVM。事件發生后清查手術醫生，發現該醫生為慢性攜帶者。即對此案例進展深度研討。.清

5、查一切感染患者：共19例/239例.隊列分析評價感染途徑.院內獲得性感染迸發源的研討：160bp的中心區基因序列比較.Hepatitis B vaccination indications Medical indications: hemodialysis patients or patients who receive clottingfactor concentrates. Occupational indications: health-care workers and public-safety workers who have exposure to blood in the wor

6、kplace; and persons in training in schools of medicine, dentistry,nursing, laboratory technology, and other allied health professions. Behavioral indications: injection drug users; persons with more than one sex partner during the previous 6 months; persons with a recently acquired sexually transmit

7、ted disease (STD); all clients in STD clinics; and men who have sex with men. .Hepatitis B vaccination indications Other indications:household contacts and sex partners of persons with chronic hepatitis B virus (HBV) infection;clients and staff members of institutions for the developmentally disable

8、d; inmates of correctional facilities; international travelers who will be in countries with high or intermediate prevalence of chronic HBV infection for 6 months.乙肝疫苗的免疫原性的評價 抗乙肝外表抗原抗體抗HBs血清轉換：血清轉換或血清陽轉是指抗HBs從低于檢測程度上升至檢測程度以上；血清維護是指以放射免疫法測定；抗體幾何均數滴度 血清中抗HBs抗體的濃度超越10mIU/ml，到達這一抗體濃度，可維護機體免于臨床型感染。.乙肝疫苗

9、免疫應對的類型高應對：抗HBs到達100mIU/ml低應對：抗HBs 1099mIU/ML無應對：抗HBs40歲的成人中獲得的維護率為84，60歲以上者中那么獲得的抗體維護率僅為75；其他影響免疫原性及抗體滴度的要素吸煙肥胖體重指數性別男性呵斥免疫低下的根底疾病.影響免疫應對的要素對58所醫院 醫務任務者例接受免疫接種者的免疫原性分析 Broca idex= 體重/身高(CM)-100Arch Intern Med 1996;156:222631.影響人群對乙肝疫苗免疫應對的要素Wood RC, et al. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9 研討目的：評

10、價接種不同劑量乙肝疫苗的療效和影響抗-HBs產生的要素入選人群：595例醫療任務者研討設計：評價目的：接種3劑后的6個月內的血清學檢查低劑量組：426例接種10g的乙肝疫苗，0、1、6月高劑量組：169例接種20g的乙肝疫苗，0、1、6月.Factors Associated With Lacking Antibody to Hepatitis B Surface Antigen in Health Care Workers Following Vaccination REF：Wood RC, MacDonald KL, White KE, et al. Risk factors for la

11、ck of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota health care workers. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9. .接種不同劑量乙肝疫苗對免疫應對的影響接種失敗的相對危險度 35 45 55 65 25 30 35 40 45 吸煙 年齡歲 體重指數BMI 老年人、肥胖、吸煙等人群對疫苗的應對減弱P0.05 在這類人群中接種高劑量乙肝疫苗，免疫應對的勝利率遠遠高于低劑量疫苗P100mIU/ml改換疫苗與低劑量白細胞介素結合注射.特殊人群接種乙肝疫苗

12、的要求由于免疫系統受損，一些人群易感染HBV和或轉為攜帶者，如：長期受血者血液透析者HIV陽性者器官移植及癌癥等運用免疫抑制劑患者合并慢性肝病的患者.長期受血者感染乙肝的途徑目前經過對志愿獻血員進展篩查，并在消費血制品時運用病毒滅活程序后，因輸血或血制品而感染乙肝者已較稀有 由于無病癥感染者的暫時病毒血癥或抗原程度太低以致于未能被發現，或由于現有的純化手段尚缺乏以去除血漿中的一切病原體。 因此，仍會導致受血者感染乙肝.乙肝疫苗在血友病患者中的運用研討目的：評價重組酵母乙肝疫苗在血友病患者中的療效入選患者：41例血友病患者研討設計： 一切患者接種20g重組酵母乙肝疫苗3劑0、1、6月評價目的：每

13、劑接種后的血清轉換、GMTMannucci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67血清轉換：抗-HBs滴度10IU/LGMT：抗-HBs幾何平均滴度.乙肝疫苗在血友病患者中的運用抗-HBs陽性的患者比例研討結果：接種3劑后，98的患者體內產生抗-HBs滴度10IU/L，GMT為1096IU/L Mannucci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:5

14、7-67.高劑量乙肝疫苗可有效維護血友病患者研討結論：血友病患者接種高劑量20g重組酵母乙肝疫苗，可產生有效維護血友病患者接種重組酵母乙肝疫苗后的血清陽轉的患者比例、抗-Hbs滴度與血源性乙肝疫苗相當Mannucci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67.乙肝疫苗在地中海貧血患者中的運用研討目的：評價重組酵母乙肝疫苗在地中海貧血患者患者中的療效入選患者：41例依托輸血治療的地中海貧血患者2例球形紅細胞增多癥患者研討設計： 一切患者接種20g酵母重組乙肝疫苗3劑0、1

15、、2月或0、1、6月評價目的：每劑接種后1個月的血清轉換、抗-HBs滴度Giammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 .乙肝疫苗在地中海貧血患者中的運用研討結果：接種3劑后血清轉換達86，平均抗-HBs滴度為1800IU/L每劑接種后1個月血清轉換血清轉換：抗-HBs滴度10IU/LGiammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S, et al. Vaccine.200

16、0;18:57-67 .地中海患者接種高劑量乙肝疫苗可產生有效維護研討結論：地中海患者接種高劑量20g重組酵母乙肝疫苗，可產生有效維護地中海患者接種重組酵母乙肝疫苗后的血清陽轉的患者比例、抗-Hbs滴度至少與血源性乙肝疫苗類似Giammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 .中國血液病患者與疫苗接種情況中華醫院感染學雜志2004年第14卷第3期初診時肝炎病毒感染率.初診后在其治療過程中輸血后肝炎的發生率為1132 %丙型肝炎多見，占943 %輸血后乙型

17、肝炎的發生率為377 %。.規范接種組(10、5、5 g)和加強接種組(10、10、10 g)，均按0、1、6個月程序接種，對照組不接種。.目前疫苗接種的劑量能夠偏低血液病患者接種乙肝疫苗后乙肝外表抗體總的陽轉率為66.3 %,并且70.5 %的患者是在接種后1個月即產生抗體。結論血液病患者對乙肝疫苗接種能產生良好的免疫應對，乙肝疫苗接種尤其是加強接種方案可作為預防血液病患者發生輸血后乙型肝炎的有效措施。.血透患者乙肝感染概略在中國，血透患者的乙肝感染率高達3090血透患者感染乙肝的渠道多 長期血管通路添加暴露時間血透患者共用的血透機及相關設備未進展消毒 曾經感染乙肝的醫護人員受污染的醫用器械

18、及輔助用品如紗布等曹勵歐.等.診斷學實際與實際. 2004; 3(5): 369 -370 MMWR Recomm Rep. 2001 Apr 27;50(RR-5):1-43. .國外對透析患者接種乙肝疫苗戰略的探求el-Reshaid K, et al. Vaccine. 1994;12(3):223-34研討目的：比較不同接種程序對透析患者的影響及長期療效入選患者：48例透析患者研討設計：評價目的：每劑接種后1個月和2年后的血清轉換第1組：24例患者接種40g重組酵母乙肝疫苗，0、1、6月第2組：24例患者接種40g重組酵母乙肝疫苗，0、1、2、6月RR：隨機分組.比較血透患者接種不同劑

19、量和次數的乙肝疫苗高劑量疫苗，效果更好，維護時間更長接種4劑獲得的維護優于3劑el-Reshaid K, et al. Vaccine. 1994;12(3):223-34*:P6.0mg%研討目的：比較兩種接種程序對輕、中、重度腎衰患者的療效入選患者：117例輕、中、重腎衰患者研討設計：評價目的：最后一劑接種后1個月的抗-HBs滴度，血清轉換R75例腎衰患者接種40g乙肝疫苗，0、1、6月42例腎衰患者接種40g乙肝疫苗，0、1、2、6月首劑接種后7個月.比較不同程度腎衰患者接種兩種乙肝疫苗程序的效果不同程度的腎病患者接種3劑和4劑乙肝疫苗的療效比較血清陽轉 Agarwal SK, et a

20、l. J Assoc Physicians India. 1999;47(2):183-5 腎病患者接種乙肝疫苗越早，那么獲得維護更好 接種4劑的療效優于3劑.接種越早，對腎衰患者維護越好 Agarwal SK, et al. J Assoc Physicians India. 1999;47(2):183-5 研討結論：腎衰患者越早接種乙肝疫苗，療效越好腎衰接種40 g乙肝疫苗的療效優于3劑.CDC recommendation for hemodialysis patientsuse special formulation of vaccine (40 g/mL) or two 20 g/

21、mL doses administered at one body site. Vaccinate early in the course of renal disease. Assess antibody titers to hepatitis B surface antigen (anti-HB) levels annually. Administer additional doses if anti-HB levels decline to 10 mIU/mL.遲遲未對透析患者進展全面接種的理由60的血透患者和85的器官移植患者在接種后不能產生正常的免疫反響。預防血行傳播的普統統用措施，

22、特別是將HBsAg陽性患者與HBsAg陰性患者隔離(包括透析室透析機器的分隔運用)，減少透析器的復用，使得HBV感染發生率明顯下降。.血透患者按常規接種，維護率低下血透患者的免疫才干低下，按常規程序接種疫苗后, 僅50- 60的患者產生維護性抗體 血清維護率兩組均接受10ug乙肝疫苗，接種時間為0、1、6月上海第二醫科大學附屬仁濟醫院腎內科.診斷學實際與實際2004年第3卷第5期.透析患者的基線比較上海第二醫科大學附屬仁濟醫院腎內科.診斷學實際與實際2004年第3卷第5期.血透患者抗HBs陽轉和未陽轉者各項生化目的的比較.我國血透患者的接種戰略討論慢性腎功能衰竭的患者免疫才干低下作血液透析的患

23、者接種疫苗后產生有效外表抗體(抗HBs)的百分率低，國外報道3次20 g重組疫苗后抗HBs陽性率為42，3次40 g的重組疫苗抗HBs的陽性率為69 。我國血透患者接種10 g(重組乙肝疫苗)3次(0、1、6月)HBV疫苗后抗HBs陽轉率為517故我們以為我國血液透析患者需求劑量應大于10 g，但能否要與國外引薦劑量一樣添加為4O g還需進一步研討。.HIV陽性患者感染乙肝的時機添加HBV的傳染性比HIV強100倍HBV與HIV具有類似的傳播方式，因此兩者常發生結合感染HBV與HIV結合感染者更易開展為乙肝慢性攜帶形狀和出現病毒的高復制，從而添加了疾病傳播的能夠感染HBV的HIV患者預后較差，

24、他們的存活率降低50 .影響HIV陽性患者對乙肝疫苗應對的要素對乙肝疫苗的應對率受HIV患者體內CD4細胞的數量和病毒載量影響，因此，接受抗病毒治療的HIV患者接種乙肝疫苗可提高免疫應對率由于HIV陽性受試者的免疫應對比安康受試者差，因此為獲得和維持維護性抗體程度添加接種劑量或次數是平安的 Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;23(22):2902-8.比較規范劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽性患者中的療效研討目的：評價HIV陽性患者接種加倍劑量乙肝疫苗的療效入選患者：220例HIV陽性患者，雙盲，隨機，對照研討研討設計：結果評價：血清轉換Fonseca MO, e

25、t al.Vaccine.2005;23(22):2902-8.220例HIV患者110例HIV患者接20g乙肝疫苗，0、1、6月110例HIV患者接40g乙肝疫苗，0、1、6月.比較規范劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽性患者中的療效規范劑量和加倍劑量組患者的血清轉換分別為 34% 和47P=0.07CD4細胞計數350個細胞/mm3和病毒載量10,000拷貝/l的患者接種加倍劑量的乙肝疫苗的血清學應對率高于接種規范劑量患者CD4細胞計數低、病毒載量多的患者對不同劑量乙肝疫苗的應對率沒有明顯差別病毒載量10,000拷貝/mlCD4細胞計數350個細胞/mm3*Fonseca MO, et a

26、l.Vaccine.2005;23(22):2902-8.接受抗病毒治療后的HIV患者接種不同劑量乙肝疫苗的比較血清轉換*接種時間為0、1、6月*:p=0.01*:p=0.008.經過抗病毒治療的HIV陽性患者接種乙肝疫苗更有效研討結論：CD4細胞計數350個細胞/mm3和病毒載量10,000拷貝/l的HIV陽性患者接種加倍劑量的乙肝疫苗的血清學應對率高于規范劑量Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;23(22):2902-8.器官移植及癌癥等運用免疫抑制劑患者免疫應對低下器官移植和癌癥患者 通常情況會存在免疫抑制 對疫苗的免疫反響較弱由于運用免疫抑制劑，該類患者接種乙

27、肝疫苗后應對率很低Chalasani N, et al; Liver transplant and surgery 1998;4(2): 128-132.高劑量乙肝疫苗，提高免疫應對率在接受骨髓移植的地中海貧血患者按0、1和6個月程序接種20g乙肝疫苗后，獲得的血清維護率到達100%乙肝患者接受肝移植后的疫苗接種有爭議Li Volti S, et al; Bone marrow transplantation 1997; 19:157-160Sanchez-Fueyo A, et al; Hepatology 2000; 31(2):496-501.當前乙肝患者肝臟移植后HBV再感染的預防1、

28、國內用法。拉米夫定100 mg/d，口服，HBIg 400-800 U/d，肌肉注射，延續1周;后改為HBIg 400-800 U/周，延續1個月，再改HBIg每2周1個月400-800 U，延續2-6個月;最后每月給予HBIg 400-800 U,2、國外用法。術前拉米夫定150 mg/d，術后第1-7天靜脈注射HBIg 10 000 U/d，然后肌肉注射HBIg 10 000 U/周，延續3周，以后每3周肌肉注射HBIg 10 000 U，長期運用。有人于術后第1天起口服拉米夫定150 mg/d，術后第1-7天靜脈注射HBIg 10 000 U/d，延續6個月，以后肌肉注射HBIg 500

29、 U，共18個月。3、亞太地域肝病學家建議用法。對于HBV引起的急、慢性肝衰竭而在6個月內行肝移植者給予拉米夫定100 mg/d，口服，術后繼續服用同時，術后第1周肌肉注射HBIg 400800 U/d，然后每周1次，共1個月，以后每2周或4周1次，共2-6個月，最后每月1次，長期維持。 .Hepatitis B Immunoglobulin Discontinuation Followed by Hepatitis B Virus Vaccination:A New Strategy in the Prophylaxis of Hepatitis B Virus Recurrence Aft

30、er Liver ransplantation？HEPATOLOGY February 2000.入選病例liver transplantation for conditions related to nonreplicative HBV infection (hepatitis B surface antigen HBsAg positive, hepatitis B e antigen HBeAg negative, and HBV DNA negative); at least 18 months of HBIG administration; no HBV infection recu

31、rrence, normal or slightly altered liver graft function, and low-grade immunosuppression at the time of vaccination.HEPATOLOGY February 2000University of Barcelona, Barcelona, Spain.患者特征與應對.在經過選擇的病例中應對率高接受肝移植后的患者于0、1和6個月接種40g乙肝疫苗后，82%患者產生了維護性抗體，可以保證HBV相關疾病肝移植后停用HBV免疫球蛋白HBIG進展預防達18個月。在這些患者中，疫苗接種可以防止終

32、生注射HBIG.Challenge：really?Fifty-two patients on lamivudine prophylaxis at a median of 412 days (median, 370-2040 days) after transplantation for chronic HBV-related liver disease received two courses of an accelerated schedule of double-dose recombinant HBV vaccine. Before vaccination, all patients w

33、ere seronegative for HBsAg, anti-HBs and HBV DNA (by qPCR). Three intramuscular doses of vaccine (40 microg each) were administered monthly and another identical course was repeated after 3 months. Lamivudine (100mg/day) was continued throughout the study. Journal of Hepatology 43 (2005) 283287Centr

34、e for the Study of Liver Disease, Department of Surgery, The University of Hong Kong.似乎不行After the first course, two patients developed a weak response (anti-HBs titre of 12 mIU/mL) that disappeared rapidly. One early responder developed anti-HBs (27 mIU/mL) again after the second course but the oth

35、er did not. Two other patients developed response (anti-HBs titre of 17 and 103 mIU/mL, respectively) giving an overall response rate of 7.7%. The antibody level declined rapidly. At the end of the study, one patient who did not respond had developed viral breakthrough which was treated with adefovi

36、r dipivoxil therapy. CONCLUSIONS: Active immunization with two courses of double-dose recombinant HBV vaccine has limited efficacy in patients receiving lamividine prophylaxis after liver transplantation.對患者基線程度的回想.四例應對者的情況.在HBIg結合拉米夫定治療的病人接種double course of double dose recombinant HBV vaccine. Vaccination has been started 1 month after HBIg discontinuation, and lamivudine (100 mg/day) was given throughout the study. The first cycle consisted of 0, 1- and 6-month schedule, and, in nonresponders, second cycle 0, 1-, 2-month sched