1、深靜脈血栓的預(yù)防肺栓塞的診斷與治療崔家玉濱州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科肺動(dòng)脈栓塞的定義肺動(dòng)脈栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死大塊肺栓塞：有休克和/或低血壓（SBP =40mmHg）非大塊肺栓塞：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞次大塊肺栓塞：超生心動(dòng)圖表現(xiàn)為右室運(yùn)動(dòng)減弱的非大塊肺栓塞肺循環(huán)特點(diǎn)背景 美國大約每年有650萬人患DVT10%的DVT（65萬）發(fā)生PE10%的PE病人死亡只有32的高危病人接受預(yù)防大量住院病人處在危險(xiǎn)之中 年發(fā)病總數(shù) 65萬 例 生存1小時(shí) 1小時(shí)內(nèi)死亡 56.3萬（89%） 6.7萬（11%） 未能正確診斷 診斷

2、并治療 40萬（71%） 16.3萬（29%） 生存 28萬 死亡 12萬 生存15萬 死亡1.3萬 （70%） （30%） （92%） （8%）肺栓塞的流行病學(xué)美國資料國內(nèi)尚無確切流行病學(xué)資料但隨著診斷意識(shí)提高，肺栓塞明顯增加趨勢漏診率70%誤診率80%不經(jīng)治死亡率高可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。診斷明確并經(jīng)過治療這死亡率明顯下降可降至2-8%。肺栓塞危險(xiǎn)因素肺栓塞與深部靜脈血栓形成（DVT）密切相關(guān)。引起肺栓塞的栓子70%來源于下肢DVT，90%以上的肺栓塞患者存在下肢DVT。上肢靜脈血栓相對少見.血管壁的局部損傷、血液高凝狀態(tài)和血液瘀滯被認(rèn)為是DVT的主要致病因素.DV

3、T高危因素及病因常見誘因：外傷、手術(shù)、介入治療、靜脈置管。長期臥床、靜脈瘀阻高凝狀態(tài)（原發(fā)抗凝血酶缺乏癥、因子vleiden突變、因子XII缺乏癥、凝血酶原基因G20210A突變、高半胱氨酸血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥等、繼發(fā)感染、脫水、創(chuàng)傷）口服避孕藥、惡性腫瘤深靜脈血栓的癥狀與體征DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。 DVT的預(yù)防外科手術(shù)后DVT的預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)病率25%踝關(guān)節(jié)活動(dòng)和腓腸肌刺激、使用循序加壓彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓泵（IPC）等

4、。機(jī)械物理方法可以使靜脈血栓形成的病率降低到10%以下。缺點(diǎn)是操作時(shí)間長，肢體不舒適，患者不配合低分子量肝素（LDH）：降低手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)病率7%，肺栓塞發(fā)病率從6%降為0.6%PICC置管術(shù)后血栓形成的預(yù)防及護(hù)理近年來，經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）因其避免了外周靜脈的反復(fù)穿刺、留置時(shí)間長、安全性能較高的特點(diǎn)，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。但隨之而來的并發(fā)癥也頻頻發(fā)生，尤其是血栓的形成，給 患者造成很大負(fù)擔(dān)，所以預(yù)防PICC置管術(shù)后血栓的形成是至關(guān)重要的。PICC靜脈血栓形成靜脈血栓多見于血流緩慢的靜脈內(nèi)

5、。據(jù)報(bào)道，久病臥床病人發(fā)生在下肢靜脈的血栓比上肢靜脈多3倍。另外，反復(fù)多次在同一部位用留置針進(jìn)行靜脈穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，也是血栓形成的促發(fā)因素。為防止靜脈血栓形成，穿刺時(shí)盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。對長期臥床的病人，應(yīng)盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針，且留置時(shí)間不能過長。血栓形成的預(yù)防血栓形成的預(yù)防措施主要包括：（1）麻醉、輕柔、熟練、順利。（2）無菌操作并遵守操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)使用無粉手套，如是滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉，手套盡量不要直接接觸管壁。 ( 3)植入前肝素鹽水浸泡PICC管？ (4)置管前靜脈注射肝素3000u？（5）在穿刺及送導(dǎo)管時(shí)，避免反

6、復(fù)穿刺給血管內(nèi)膜造成損傷。（6）PICC置管后應(yīng)指導(dǎo)患者：a注意冬季保暖，插管側(cè)肢體不要過度活動(dòng)致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激，但可以加強(qiáng)插管側(cè)手部活動(dòng)，促進(jìn)穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率。b加強(qiáng)對插管患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側(cè)肢體。c囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理。3.血栓形成后的護(hù)理如果置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí)，疑似血栓形成，應(yīng)立即進(jìn)行血管造影或多普勒超聲檢查，確診后，與血管內(nèi)、外科聯(lián)系，可先不急于拔管，在血管內(nèi)、外科，低分子肝素抗凝3-5天，患肢消腫，血栓溶解以后再拔；也可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子

7、處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護(hù)理工作。溶栓期間要做好患者的護(hù)理工作（1）心理護(hù)理：（2）患肢的護(hù)理：急性期患者絕對臥床休息714天，抬高患肢2030，以促進(jìn)血液回流，每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺，做好記錄及時(shí)判斷效果。在此期間低分子肝素抗凝，必要時(shí)口服抗凝藥。（3）注意出血傾向，監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。（4）預(yù)防肺栓塞的形成。PE病理生理呼吸 肺動(dòng)脈堵塞后，受累的肺臟局部可出現(xiàn)有通氣而無血流灌注區(qū)，不能進(jìn)行有效的換氣，出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，其原因除通氣/血流比值失調(diào)主要機(jī)制外，還與反射性支氣管痙攣，肺

8、泡表面活性物質(zhì)減少所致的肺不張等因素有關(guān)。反射性的過度通氣可引起低碳酸血癥 和呼吸性堿中毒。PE病理生理循環(huán)肺栓塞時(shí)，栓子堵塞和縮血管物質(zhì)釋放，導(dǎo)致肺動(dòng) 脈壓力升高；右心室后負(fù)荷增高，引起右室擴(kuò)張和右心衰竭；右心室擴(kuò)張，使室間隔偏移 向左室，可導(dǎo)致左室充 盈不足，左心排血量減少和體循環(huán)動(dòng)脈血壓下降；嚴(yán)重病例導(dǎo)致右室功能不全、低血壓和導(dǎo)致心源性 休克。 右室缺血：負(fù)荷增加，冠脈灌注壓-右房壓差增大PE臨床表現(xiàn)及分型急性肺源性心臟病：突發(fā)呼吸困難、紫紺、低血 壓、休克、右心衰竭等；肺梗死：突然氣短、胸疼、咯血及胸膜摩擦音或胸 腔積液；“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對較小，呼 吸困難是其唯一癥狀

9、；慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn) 較晚。主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全。PE臨床癥狀1)呼吸困難及氣促(8090),是最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（4070）或心絞痛樣疼痛(412)。(3)暈厥（1120)，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。(4)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55）。(5)咯血（1130），常為小量咯血，大咯血少見。(6)咳嗽（2037)。(7)心悸（1018）。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血者不足30。 PE臨床體征(1)呼吸急促（70），呼吸頻率20次分，是最常見的體征。(2)心動(dòng)過速（3040）。(3)

10、血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。(4)紫紺(1116）。(5)發(fā)熱（43），多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7)。(6)頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12）。(7)肺部可聞及哮鳴音（5）和（或）細(xì)濕羅音（1851），偶可聞及血管雜音。(8)胸腔積液的相應(yīng)體征（2430）。(9)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23），P2A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 PE X線胸片 通常無特異性，部分患者表現(xiàn)“正常”。 常見的征象有： 區(qū)域性肺紋理稀疏，透亮度增加； 盤狀肺不張； 少量中等量胸腔積液； 右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張； 楔型陰影。 Westermarks sign（左）：肺血減少，可是PE唯一胸片表現(xiàn) Fleis

11、chner sign： 中央肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈突出右下肺間質(zhì)水腫PE心電圖表現(xiàn)心電圖改變有： SQIIITIII，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏和胸前導(dǎo)聯(lián)（V13）T波倒置。肺性P波、右室大、V3R-V5R ST段抬高竇速及各種室上性心律失常。 心電圖正常不能排除肺栓塞；但是，借助心電圖可排除其它疾病，如心肌梗死。 PE的心電圖表現(xiàn)典型心電圖：竇速、SQT 23早期表現(xiàn)：竇速90 房撲1 房顫4 房早4 室早4 非特異性ST.T改變 49 肺性P波，右室大 、電軸右偏、RBBB 6 PE心電圖變化可能出現(xiàn)的有意義的心電圖改變 S.AVL1.5mm或r/s1 電軸左偏900 肢導(dǎo)低電壓 T波倒置 AV

12、F,V1V4 AVR、V1V2 ST段抬高 V3RV5R ST段抬高 SSS41歲女性，胸膜性胸痛，氣短ECG: SQT，RBBB，T V1-2倒置，竇速47歲男，胸悶，氣短，暈厥。R 40bmp，BP 70、50mmHg 47男，活動(dòng)時(shí)胸悶，第一份ECG第二份ECG，無癥狀時(shí)血?dú)夥治?由于肺栓塞所致的通氣/灌注不匹配和過度通氣，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧血癥（PaO260mmHg）和/或低碳酸血癥（PaCO2AO，箭頭為鞍狀栓子肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的最可靠方法，但屬有創(chuàng)檢查，有一定風(fēng)險(xiǎn)。 對于臨床懷疑肺栓塞的病例，若存在循環(huán)虛脫及低血壓，其它檢查手段不能證實(shí)診斷時(shí)，可考慮行肺動(dòng)脈造影。

13、選擇性右肺動(dòng)脈造影: 中葉動(dòng)脈栓子 左：右肺動(dòng)脈栓子；右: r-tPA溶栓后2小時(shí)栓子騎跨于右肺動(dòng)脈右主肺動(dòng)脈擴(kuò)張PAP：38/20 mm Hg診斷與鑒別診斷提高對肺栓塞的診斷意識(shí)，在一些疾病的診斷與鑒別診斷中要考慮到它絕大多數(shù)肺栓塞患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎，長期臥床或不活動(dòng)，慢性心肺疾病，手術(shù)、創(chuàng)傷，惡性腫瘤認(rèn)真詢問和辯別患者“胸憋悶”的主訴，是呼吸困難還是心絞痛；暈厥是心源性的還是肺源性的；胸痛是胸膜痛還是心絞痛。在呼吸和循環(huán)系統(tǒng)體征中，不能忽視重要的呼吸（20次/分）和心跳（100次/分）次數(shù)重視頸靜脈（充盈、搏動(dòng)），特別是下肢靜脈的檢查，前者反映右心室負(fù)

14、荷增加，后者是肺栓塞的標(biāo)志，要認(rèn)真檢查，如患肢淺靜脈擴(kuò)張、僵硬度增加、腫脹，若一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大1公分，即有診斷意義。心電圖改變是非特異性的，但提示診斷價(jià)值，改變常是一過性的，多變的，需動(dòng)態(tài)比較觀察。有癥狀的肺栓塞患者胸部X線平片可能正常，但多有改變，如區(qū)域性肺血減少或肺血分布不勻；肺容積縮小，患側(cè)膈肌抬高；肺陰影并不多見，對肺部陰影伴或不伴咯血，或伴胸腔積液者超聲心動(dòng)圖是重要的無創(chuàng)診斷技術(shù)動(dòng)脈血?dú)夥治觯鏟aCO2減少，pH 升高，伴或不伴PaO2下降，均有利于肺栓塞的診斷血清D-二聚體測定 5g/L，有除外急性肺栓塞的意義。下肢深靜脈血栓形成是診斷肺栓塞的重要標(biāo)志，其檢查具有重要意

15、義一旦臨床懷疑有肺栓塞的可能，需盡早做無創(chuàng)性診斷性檢查，為溶栓等治療提供依據(jù)。可選擇以下檢查之一種或兩種：（1）放射性核素肺灌注/通氣顯像；（2）增強(qiáng)CT（螺旋CT、電子束CT）檢查；（3）磁共振肺動(dòng)脈造影術(shù)（MRA）最后，經(jīng)以上檢查仍有少數(shù)不能明確診斷的患者，或不具有無創(chuàng)性確診性檢查手段時(shí)，可行肺動(dòng)脈造影術(shù)。肺栓塞的治療 肺栓塞的一般治療PE伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖及血?dú)夥治觥；颊哂敖^對臥床，胸痛嚴(yán)重者對癥給予鎮(zhèn)痛藥如：嗎啡、杜冷丁、可待因等。呼吸及循環(huán)支持 呼吸支持： 缺氧及低碳酸血癥在肺栓塞病人中是常見的。若PaO260-65mmhg，且心排血量

16、降低時(shí)，應(yīng)面罩給氧。如果需要機(jī)械通氣，應(yīng)注意避免血流動(dòng)力學(xué)方面的副作用。機(jī)械通氣所致的胸腔內(nèi)正壓可使大塊肺栓塞的病人靜脈回流減少，右心衰惡化。循環(huán)支持： 急性大塊PE的病人多伴有血流 動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，主要是由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。急性大塊PE時(shí)右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導(dǎo)致左室衰竭。許多大塊PE病人在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時(shí)即死亡。因此對于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，支持治療非常重要。對于低血壓或休克者，科靜脈滴注多巴胺、阿拉明等，維持體循環(huán)收縮壓在90mmhg以上。抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā)，靠自身纖溶機(jī)制溶解已存在的血栓。抗凝治療1-4周，肺動(dòng)脈血塊完全溶解者為2

17、5，個(gè)月后為50。常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法令。抗凝治療的益處肝素抗凝適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：對于臨床中度或高度懷疑肺栓塞的病人，應(yīng)即刻靜脈使用肝素。抗凝禁忌癥包括：血小板減少、活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重未控制的高血壓、近期手術(shù)者等。但對確診肺栓塞的病人多是相對禁忌證。 按體重調(diào)整的肝素使用方案aPTT（秒） 劑 量負(fù)荷量 80U/kg靜脈注射，繼以18U/kg/h35(90(對照值的3倍) 暫停輸注1h，再降低輸注速度3U/kg/h aPTT監(jiān)測按以下時(shí)間間隔進(jìn)行：開始肝素后4-6小時(shí)，然后調(diào)整劑量；初次劑量調(diào)整后4-6；治療第一個(gè)24小時(shí)按上表進(jìn)行；以后每日一次，但劑量不

18、足時(shí)（aPTT50%）。可能是肝素對血小板的直接作用所致，無嚴(yán)重后果。第二種情況多發(fā)生于治療的5-15天，發(fā)生率近0.1%0.2%，是由抗血小板4因子肝素復(fù)合物抗體IgG免疫介導(dǎo)的；有時(shí)伴動(dòng)靜脈血栓形成，導(dǎo)致死亡或肢體壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，肝素治療中應(yīng)監(jiān)測血小板數(shù)量，血小板突然不名原因的低于10萬/UL或下降30%以上，此時(shí)必須小心。停用肝素后10天血小板逐步上升，治療過程中應(yīng)每兩天測血小板數(shù)量。一旦發(fā)生血小板減少，應(yīng)立即停止肝素治療。長期使用肝素可引起骨質(zhì)疏松。肝素的副作用LMWH優(yōu)點(diǎn)：生物利用度高（90%） 抗凝作用預(yù)測性好 不需嚴(yán)密監(jiān)測aPTT和反復(fù)劑量調(diào)整 可方便地皮下注射給藥。普通

19、肝素和LMWH對非大塊肺栓塞療效相同。LMWH可縮短住院日及提高病人的生活質(zhì)量。劑量：依諾肝素100U/kg，每日二次；法安明120U/kg，每日二次；速避凝85抗XaU/kg。Tinzaparin 175 抗XaU/kg，一天一次，皮下注射；Reviparin一天二次，皮下注射。在治療前及第五天時(shí)，除查血小板計(jì)數(shù)外不須其他實(shí)驗(yàn)室檢查。目前尚無證據(jù)顯示LMWH對大塊PE有效。低分子肝素如果肺栓塞發(fā)生在術(shù)后，大手術(shù)后1224小時(shí)后開始使用肝 素。如果手術(shù)部位仍有出血，治療應(yīng)進(jìn)一步延遲；不用負(fù)荷量，輸注速度應(yīng)適度低于常規(guī)量。開始治療4小時(shí) 后測aPTT；如果病人有高度出血危險(xiǎn)，應(yīng)放置靜脈濾網(wǎng)；高危

20、大塊肺栓塞病人且不宜抗凝者，可進(jìn)行介入治療外科術(shù)后肝素的使用 妊娠時(shí)使用肝素是安全的，它不通過胎盤，對胎兒無危險(xiǎn)。但妊娠時(shí)常發(fā)生肝素抵抗，此時(shí)應(yīng)加大肝素劑量，根據(jù)aPTT或抗Xa因子活性調(diào)整劑量。對妊娠的肺栓塞肝素治療應(yīng)持續(xù)至產(chǎn)后6周。LMWH可用于妊娠的DVT病人，但關(guān)于肺栓塞者無足夠資料。妊娠時(shí)肝素的使用 癌癥病人靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率增加，需要長期抗凝治療。LMWH的劑量同DVT病人。雖然沒有明確的指南，但應(yīng)監(jiān)測抗Xa因子活性。一些作者認(rèn)為對腫瘤病人靜脈血栓栓塞的二級預(yù)防，肝素較口服抗凝劑更有效。長期LMWH治療適用于轉(zhuǎn)移性腫瘤病人，因?yàn)閱为?dú)應(yīng)用口服抗凝劑不能預(yù)防靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)。癌癥病人肝

21、素的使用長期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。應(yīng)在肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量為每天華法令23mg，根據(jù)INR調(diào)整劑量。負(fù)荷劑量并不比維持劑量能更快達(dá)目標(biāo)INR（2.03.0），反而有害，因?yàn)榕c其它抗凝因子（、）相比，蛋白C和S半衰期更短，可引起暫時(shí)性高凝狀態(tài)。因此，必須合并應(yīng)用肝素4-5天，至INR達(dá)治療水平至少2天。INR達(dá)治療水平前，每天應(yīng)監(jiān)測INR，治療達(dá)穩(wěn)態(tài)的第一、第二周每周監(jiān)測2次，其后根據(jù)INR達(dá)穩(wěn)定的情況每周1次或更少。長期治療者，每4周監(jiān)測一次。有效治療應(yīng)使INR達(dá)2.03.0。INR34.5時(shí)，靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)并不減少而出血并發(fā)癥增加4倍。口服抗凝藥口服抗凝

22、劑最常見并發(fā)癥是出血，其危險(xiǎn)與抗凝強(qiáng)度有關(guān)。INR大于3.0時(shí)出血更常見，高齡病人容易出血。出血多在治療早期發(fā)生，尤其合并腎腫瘤、胃腸道潰瘍或腫瘤、腦動(dòng)脈瘤時(shí)。如果臨床需要可停藥，口服或注射維生素K（12mg）拮抗。如果病人嚴(yán)重出血，應(yīng)靜脈注射維生素K及新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物。口服抗凝劑最重要的非出血性副作用是皮膚壞死，常發(fā)生于治療第一周，這種并發(fā)癥與蛋白C、蛋白S和惡性腫瘤有關(guān)。華法令副作用抗凝時(shí)程取決于臨床事件的類型和并存的危險(xiǎn)因素。有暫時(shí)或可逆危險(xiǎn)因子（例如繼發(fā)于外科或創(chuàng)傷后的血栓）的病人，靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率低于存在持續(xù)危險(xiǎn)因子（惡性腫瘤）或特發(fā)性靜脈血栓栓塞的病人。對初發(fā)肺栓塞治療療

23、程的對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，12周治療優(yōu)于4周治療。對初發(fā)靜脈血栓栓塞病人進(jìn)行6周或6月抗凝治療，在2 年的隨訪中前者復(fù)發(fā)率高于后者（18.1對9.5）。對復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞，尤其是特發(fā)性靜脈血栓栓塞，延長治療（6月）使復(fù)發(fā)下降。抗凝治療時(shí)程（一）最近一項(xiàng)研究對比了復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞患者6月抗凝及2年以上抗凝的療效，證實(shí)延長治療可降低復(fù)發(fā)率，尤其是對特發(fā)性靜脈血栓栓塞。因此，對有暫時(shí)性危險(xiǎn)因素、復(fù)發(fā)率低的病人，建議36個(gè)月抗凝治療。對于第一次發(fā)作后無易發(fā)因素的病人，應(yīng)考慮6個(gè)月的長期抗凝治療。對于惡性腫瘤或復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞應(yīng)進(jìn)行無限期抗凝治療（2年）。抗凝治療時(shí)程（二）口服抗凝劑治療期間須行外科手術(shù)的患者

24、，是否中止抗凝或調(diào) 整抗凝劑量要權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝獲益。可根據(jù)病人的具體情況，采用以下策略： 手術(shù)前中止華法令3-5天，使INR回到正常水平，術(shù)后再開始 抗凝治療； 降低華法令劑量，手術(shù)期間維持INR在亞治療水平； 中止華法令，術(shù)前和術(shù)后使用肝素抗凝（推薦使用LMWH） 直到重新開始華法令治療。口服抗凝期間外科手術(shù)問題妊娠時(shí)，口服抗凝劑能通過胎盤，在前三個(gè)月可引起流產(chǎn)和胚胎病。因此，妊娠前三個(gè)月和分娩前6周口服抗凝劑應(yīng)改為肝素治療，可選用皮下肝素或LMWH作為長期治療。產(chǎn)后哺乳者可用口服抗凝劑，因?yàn)榧词箲?yīng)用華法令，乳汁中未發(fā)現(xiàn)藥物成分。妊娠時(shí)口服抗凝劑的應(yīng)用溶栓治療溶栓治療的益處： 大塊肺栓塞

25、病人右室后負(fù)荷的增加可導(dǎo)致右室衰竭、體循環(huán)低血壓及休克，這些均提示預(yù)后較差。溶栓治療可改善上述血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。 溶栓治療預(yù)單獨(dú)應(yīng)用肝素治療比較有以下優(yōu)點(diǎn)： 可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，使血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)迅速改善。 有利于靜脈栓子的溶解，有可能降低PE的復(fù)發(fā)率。 可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，從而將的肺動(dòng)脈高壓的的發(fā)生率。 大塊PE和非大塊PE病人接受溶栓的受益不同。現(xiàn)有資料顯示，溶栓治療可提高大塊PE病人的存活率。而對于次大塊PE的病人，這種獲益尚不十分明顯。溶栓治療的指征和禁忌證： 如果沒有絕對禁忌證，所有大塊PE病人都應(yīng)接受溶栓治療。對于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心

26、動(dòng)圖右室功能不全證據(jù)（例如，次大塊肺栓塞）的病人，如果沒有禁忌證可以進(jìn)行溶栓治療。既不是大塊又不是次大塊PE病人不應(yīng)接受溶栓治療。PE溶栓治療的指征為：大塊肺栓塞（超過2個(gè)肺葉血管）。肺栓塞伴休克。原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者。溶栓的時(shí)間窗： 溶栓的時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。2周以上者也可能有效。溶栓治療的具體方案FDA方案：鏈激酶負(fù)荷量25萬單位/30min，繼10萬單位 /h，維持24小時(shí)靜脈滴注；尿激酶負(fù)荷量4400單位/公斤、頭10分，繼4400IU/kg/h，維持24小時(shí)靜脈滴注；rt-PA 100mg持續(xù)靜脈滴注2h以上國內(nèi)常用的溶栓方法是：尿激酶2萬單位/kg/2h靜脈滴注；rt-PA 50-100mg /2h，靜脈滴注。總結(jié)呼吸循環(huán)支持多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心臟指數(shù)及血壓正常的肺栓塞病人。血管加壓藥物可用于低血壓的肺栓塞病人。氧氣治療對低氧血癥的肺栓塞病人有益。總