1、老年人臨床用藥老年人用藥問題的提出社會老齡化(population aging)：人均壽命顯著延長：中國歷代人均壽命民國35y；57年57y；91年69y；07年男女分別為71y及74y老齡人口迅速增長：自全國老齡委辦公室2008.2.22新聞發布會上獲悉，目前我國60y及以上老年人口已超過1.49億，占總人口的11%以上；年增3.2%WHO 2007年世界衛生報告：日本婦女及意大利東北部小國圣馬力諾男性最長壽，分別為86歲及80歲2008.10.17中新網報道：WHO最新發表的世界衛生報告顯示，全球最富與最窮國家國民的平均壽命差距超40歲；如日本人平均壽命最長，81歲6個月，非洲贊比亞人平均

2、壽命最短，僅32歲8個月；世界人均壽命67歲老人生理、病理、心理的改變：生理改變：各器官功能都發生退行性改變病理改變：多種疾病；疾病造成的病理狀態，影響藥物的效應、甚至發生藥物作用性質的改變心理改變：“久病成良醫”常給治療帶來困難老人的健康狀況差異大第2節 衰老的特征與學說衰老(senescence, senility, aging)：隨著年齡的增長，機體的細胞、組織、器官乃至整體的功能、感受性和活動能力同步地、進行性地和普遍地下降的一種不可逆的表現，是不可抗拒的發展規律促進衰老的因素：內、外諸多不良刺激因素及其多次反復的影響、綜合、累積起來可以加速和加重衰老的發生與發展表9-1 老人的形態與

3、功能表現形態表現功能表現1.皮膚松弛、發皺1.視力、聽力2.毛發逐漸變白、脫落、稀少2.記憶力、思維力逐漸3.老年斑出現3.反應遲鈍、行為緩慢、適應力4.牙齒脫落、齒骨萎縮4.心肺功能5.性腺和肌肉萎縮5.代謝失調、酶、激素活力6.血管硬化（彈石脈）6.免疫功能7.肺和支氣管彈力組織萎縮7.易罹患多種老年?。盒难懿?、慢支、糖尿病、癌癥及老年精神病等8.細胞結構改變衰老發展的速度：差異很大(先天、后天因素)白發、禿發、皺紋等不一定反映實際年齡單純依據年齡給“老人”下出確切的定義是有局限性的衰老的影響：儲備能力降低，免疫功能下降，易受外來有害因素侵襲而致病，并易連鎖引起其它疾病衰老的學說：(一)

4、遺傳程序學說(genetic program theory):衰老是由“生物鐘”控制的分化程序按時開放某些遺傳信息，激活一些有組織特異性的退行性變化，最終致衰老死亡衰老有關的基因：腫瘤抑制基因P21，P16、載脂蛋白E（apo E）基因和ACE基因我國學者初步闡明：人類細胞衰老的主導基因P16是細胞衰老遺傳控制程序中的主要環節，P16基因表達增強，衰老加重吉林女孩洋洋，12歲，身高1米，體重8.9kg，牙齒脫落，白內障，視網膜萎縮，血脂高等；科凱恩綜合征，又名侏儒視網膜萎縮和耳聾綜合癥；20號染色體3條，表現早老，性發育，智障，四肢較長等；發病率甲狀腺睪丸腎上腺，垂體變化不大；男性甲狀腺，女性

5、胰的重量 TSH明顯減少；胰島素分泌變化不大性激素：更年期后卵巢不分泌雌激素，但睪酮量不變腎上腺皮質功能變化多樣：醛類類固醇，皮質醇不變；激素受體，老人對激素反應性，糖皮質激素對葡萄糖轉運和代謝的抑制作用比青壯年者約 3-5倍七、免疫功能的改變：細胞免疫 ：胸腺的退變與萎縮體液免疫紊亂：Ig總量無變化，但各型分布異常，如IgA，IgG，IgM ；血清中天然抗體如羊紅細胞抗體等，而自身抗體和單克隆Ig增加，說明B細胞的免疫調節發生紊亂老人易患嚴重感染、腫瘤及免疫性疾病等八、其它：肌肉 ，脂肪組織，體液的絕對量與相對量均第4節 老年人藥效、藥動學方面的改變一、藥效學方面的改變(一)神經系統功能的改

6、變對藥效學的影響：對中樞抑制藥敏感：氯氮卓60-75mg/d共濟失調(青年人600mg/d)；耐受巴比妥類和抗膽堿藥能力差，易致精神錯亂、煩躁、噩夢和譫語等；利血平/氯丙嗪抑郁和自殺傾向等對耳毒性藥物更敏感，易致聽力損害易患抑郁癥，常無病疑病、慢性感加重而要求用藥；記憶力減退，反應遲鈍，常誤服、忘服藥物，應給予同情和安慰，用藥應精簡(二)心血管功能改變對藥效學的影響：體位性低血壓：發生率及程度均較高，特別在用降壓藥時。心搏量和動脈順應性 ，外周阻力和脈壓 ，壓力感受器敏感性，心臟對缺氧、高碳酸、兒茶酚胺等刺激的反應 受體的反應性：對其激動藥和阻斷藥的反應都 (可能與腺苷酸環化酶的活性和受體有關

7、)受體敏感性有、 或喪失的不同報告，用升壓藥應考慮動脈硬化的潛在危險對抗凝藥非常敏感：肝、血管退行性變(三)內分泌功能改變對藥效學的影響對糖皮質激素反應性：糖皮質激素受體數(營養物質的轉運和代謝能力)對性激素的反應：性激素分泌、性激素受體。更年期后適當補充性激素可緩解機體的不適和防止骨質疏松。但不宜大量久用雌激素過量可致子宮內膜和乳腺的癌變，雄激素過量可致前列腺肥大/癌變老人對葡萄糖和胰島素的耐受力均；大腦耐受低血糖的能力較差，易致低血糖昏迷(四)藥物敏感性的改變對藥效學的影響耐受性普遍下降(女性)，不良反應多且嚴重有鎮靜作用或副作用的藥可致中樞過度抑制中樞抗膽堿藥可致癡呆，損害記憶和智力；抗

8、精神病藥可致明顯的行為異常等對易致缺氧的藥耐受性低(呼吸循環功能下降)胃腸道藥物更易引起腸胃不適肝功降低，合用利福平、異煙肼易致肝損氨基糖苷類、重金屬鹽類等易致腎損腎調節功能和酸堿代償力較差，易致電解質失調的藥劑量宜小，間隔宜長(五)用藥依從性對藥效學的影響依從性(compliance)：指謹慎地遵照醫囑用藥老人依從性差，不遵醫囑用藥的可達60%:包括與醫生的合作、飲食控制、用藥的間隔、停藥和加用其它藥物等原因：老人固執、記憶力減退、對藥物不了解或一知半解，忽視規定用藥的重要性等結論：用藥宜少，盡量避免合用藥物，療程要簡化，用藥方法要詳細囑咐等二、藥動學方面的改變(一)藥物吸收： 1.胃pH的

9、影響：吸收減少、減慢胃pH ，直接影響藥物的解離和吸收苯巴比妥、地高辛吸收 ，起效慢苯二氮卓類需在胃酸中轉化為有效代謝物N-去甲基安定，而胃pH ，轉化少，血濃低，AUC小，生物利用度差藥物及某些營養物質的主動轉運，如半乳糖、鈣、Vit.B1，鐵等吸收減少2.胃排空速度的影響：吸收慢、少口服藥大多從小腸吸收；胃排空慢，藥物延遲進入小腸，吸收慢，達有效血濃的時間推遲，如對乙酰氨基酚(撲熱息痛)等某些藥在胃中分解，如左旋多巴，因胃排空慢而吸收 Vit.B2(核黃素)等主要在近端小腸吸收，因胃排空慢而吸收3.腸活動度的影響：吸收：蠕動 ，便秘，延長了藥物在小腸的存留時間吸收 ：伴腹瀉或長期使用通便藥

10、時4.胃腸及肝血流的影響：吸收 ：胃腸血流減少，對地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺和氫氯噻嗪的吸收顯著 生物利用度：肝血流 ，首過消除 ; 應注意老人用普萘洛爾等的不良反應(二)藥物分布：1.機體組分的影響：水溶性藥物分布容積：對乙酰氨基酚、乙醇、嗎啡、哌替啶等脂溶性藥物分布容積 ：如利多卡因、氯氮卓等；分布容積增加，可血藥峰值， 半衰期， 不良反應，然而有效血濃時間延長會 不良反應2.藥物血漿蛋白結合：藥物蛋白結合率 ：白蛋白(弱酸中性藥物) ，營養不良/慢性病(肝、腎)時尤甚，游離藥物；老人用常量華法林有出血的危險；而1-acid-glycoprotein（AGP，弱堿性藥物），急性病時AGP更

11、高，急性期后 注意藥物間蛋白置換：某藥能將另一蛋白結合率高(85%)的藥如華法林置換出來；對TI小的藥物要注意血濃監測哌替啶等與紅細胞的結合減少，血濃較高(三)藥物代謝：代謝減慢、減少：如安替比林和保泰松的t1/2分別從12h和81h延長到17h和105h；等量異戊巴比妥的血濃較青年人約高倍一般肝功檢查不能預測肝代謝藥物能力肝微粒體酶不易誘導：對許多藥較少耐受不能按年齡推算肝藥酶活性：個體差異大非微粒體酶活性不：如醇脫氫酶、肼屈嗪和普魯卡因胺的乙?；傅?，這些藥代謝不 (四) 藥物排泄：腎小球濾過率 ，腎小管排泌功能 血清肌酐水平正常不能說明腎功能正常：骨骼肌萎縮，內生肌酐使用經腎排泄的藥物應

12、注意減量，如氨基糖苷類、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲類、別嘌醇、四環素類、心得寧、普魯卡因胺、乙胺丁醇等第5節 老年患者用藥的基本原則一、合理選藥：明確診斷后，選擇安全有效的藥物治療，伍用藥一般不超過3-4種盡量少用藥：急癥和器質性疾病除外。如老年癡呆和腦血管病所致慢性腦綜合征等尚無藥可用，不用藥可能更恰當；抗衰老、保健藥對老人頗具吸引力，但現有抗衰老藥還處在研究階段，不應濫用，包括維生素二、給予合適的劑型和恰當的劑量最好劑量個體化：最少藥物、最低有效量開始(一般用成人量的1/53/4)，以腎排為主且TI 較小的藥物尤其應如此血濃監測對合理、安全用藥有重要意義避免長期用藥，以防蓄積中毒宜多用液體/

13、半固體制劑；不宜服緩釋劑：胃腸功能不穩定；蠕動加快釋放不充分，相反吸收量增加產生不良反應三、掌握用藥最佳時間：大多數藥物應飯前服，而具消化道刺激性藥物則應飯后服應用生物鐘節律知識選擇給藥時間：如降糖藥10am用藥作用最強，而糖皮質激素類藥物隔日6-8am 頓服不良反應最小等四、控制嗜好與飲食：控制煙、酒、茶補充營養：老年患者常有消瘦、貧血、低蛋白血癥等，使其對抗癌、抗菌化療藥物耐受力降低，極需注意補充營養，否則無法接受治療或影響療效控制飲食：糖尿病患者限鹽：使用強心苷、降壓藥時補充富含vit. B類的食物：飲酒患者五、提高對用藥的依從性最好一日一次，不宜間隙和長期用藥盡量簡化治療方案; 醫務人

14、員應耐心解釋用藥目的、劑量、用法與療程，使患者易于領會與接受及時停藥必須長期用藥者，應取得家屬、鄰居、親友的協助監督，并定期檢查肝、腎功能、血常規第6節 老人常用治療藥物注意一、抗菌藥肝功不全：肝代謝的抗生素如氯霉素等血濃高，并引起異常的毒性反應，應慎/禁用腎功減退：原形腎排的抗菌藥清除慢，易蓄積，第八對腦神經的損害最為突出，用時應根據腎功能減量/延長給藥間隔；尿中呋喃妥因、氯霉素濃度 而療效 其它：老人患感染常較嚴重，宜選內酰胺類、氟喹諾酮類等殺菌藥，必要時才選其它二、中樞神經系統藥物鎮靜、催眠藥：失眠率高(皮層神經原退化、腦細胞脂褐質積聚、腦血流減少)巴比妥類：敏感性高，盡可能不用。部分老

15、人用后出現不安、語言遲鈍、智能障礙、假性癡呆及藥物依賴性。苯二氮卓類：應用廣泛，雖仍有較多不良反應(宿醉等)，但安全范圍大，esp.替馬西泮(temazepam，3-羥基安定，t1/2 短)抗精神失常藥：精神分裂癥: 對各類抗精神病藥均敏感，易出現ADR，但丁酰苯類的氟哌利多作用強，適于以興奮躁動、幻覺、妄想為主的精神分裂癥; 應注意錐體外系不良反應焦慮癥: 常用苯二氮卓類抑郁癥：首選四環類的馬普替林，對失眠、焦慮有效，ADR與三環類相似但較輕；三環類的阿米替林抗膽堿作用較強而用于易激動者，但多塞平老人易耐受，對心臟毒性也?。粏伟费趸敢种苿┒拘源?，不用帕金森?。菏走x左旋多巴，但不少老人耐受差

16、不耐受左旋多巴者可用金剛烷胺抗組胺藥苯海拉明只對輕癥有效，但其副作用較易被老年人耐受溴隱亭對某些病例有效，與左旋多巴合用可減少其用量，但兩藥合用可互相增強毒性抗膽堿藥苯海索等控制震顫較滿意，但易致尿潴留、精神錯亂及視幻覺，不宜用三、心血管系統藥物抗高血壓首選受體阻斷藥阿替洛爾、拉貝洛爾和鈣拮抗劑硝苯地平；合用兩種緩和降壓藥，如噻嗪類利尿藥+受體阻斷藥較好，必要時可合用擴管藥如肼屈嗪；中樞降壓藥不良反應嚴重，慎用 強心苷非常敏感，若伴用利尿藥，失鉀過多可加劇強心苷毒性。應根據血清肌酐清除率來調整地高辛用量四、內分泌系統藥物糖皮質激素: F 個體差異大，藥效與不良反應也不同; 長期用可的松易發生股

17、骨頸骨折等；長期大量使用應合用鈣劑及vit. D糖尿病：一般只需口服降糖藥D860較適用(t1/2僅5h)；不用氯磺丙脲(t1/236h)格列吡嗪、格列喹酮主經膽汁排泄，適用格列齊特降糖作用強，且抗血小板和改善微循環，最適合有并發癥的老年糖尿病人雌激素: 最常用于: 更年期綜合征、絕經期后的乳癌、骨質疏松和前列腺癌轉移等禁用于: 雌激素性高血壓，進展性乳腺纖維瘤及進展性子宮平滑肌瘤及有乳癌史者嚴加控制使用: 肥胖癥、糖尿病、高血壓、膠原纖維病、膽石癥、高脂血癥、曾患心?；蛐难芤馔狻⒎嗡ㄈ办o脈血栓等Principles of drug therapy in the elderlyAvoid

18、unnecessary drug therapyTreat the cause rather than the symptomChoosing the drugDose titrationChoosing the right dosage formGood record keepingRegular supervision and review of treatmentAdverse drug reactionsComplianceCase studyAn 80-year old woman presented to an outpatient clinic with a history of

19、 severe giddiness and a few episodes of blackouts. She was being treated for angina and hypertension. She had been on bendrofluazide 2.5mg/d, and slow-release isosorbide dinitrate 60mg/d for a few years. Her general practitioner had recently commenced nifedipine SR 20mg twice daily for poorly contro

20、lled hypertension. On examination her blood pressure was 120/70 whilst supine and 90/60 on standing up.QuestionWhat is the underlying problem and could it be caused by any of the medications that the patient is taking?AnswerThe woman obviously has significant postural hypotension. All the drugs she was on have the potential to