1、暈厥急診處理的臨床策略暈厥的定義 Syncope is a sudden transient loss of consciousness associated with an inability of maintain postural tone and is distinct from seizure,coma,vertigo,hypoglycemia and other states of altered consciousness.N ENGL J MED 1983;309:197-204急診處理暈厥的疑惑患者到達急診時已經沒有癥狀診斷千變萬化：從病因學到致死性情況都可能需要較好地發現嚴

2、重心律失常和可能發生猝死的情況急診病人約3%以暈厥為主訴暈厥的發生過程不同原因導致的大腦暫時性缺血大腦血流灌注減少35%以上或完全中斷超過510秒即會出現暈厥任何導致腦血流灌注減少的生理過程都可能參與暈厥的發生暈厥發生的主要機制血管張力和/或靜脈回流障礙導致的血管收縮神經功能不穩定泵衰竭、機械梗阻或心律失常導致的心輸出量減少腦血管疾病或血管痙攣導致神經源性腦血流減少我們的任務與面臨的問題確認是否存在危及生命的情況(PE、SAH）決定患者是否需要進一步觀察、評估以及應該在何處進行哪些資料有助于我們對暈厥患者進行危險度分層？發生暈厥后什么樣的病人應該收住院？最重要最常見建立文件的證據分級CLASS

3、 I：國際性臨床研究、前瞻性隊列研究、只包括隨機臨床試驗的Meta分析CLASS ：回顧性隊列研究、病例對照研究、其他Meta分析CLASS ：描述性研究、病例報告、專家意見等ACEP，Ann Emerg Med J 2001建議的分級標準A：普遍正確的方案，臨床上高度推薦，證據來源于、B：中度推薦的方案，證據來源于C：其他，可靠性較低哪些資料有助于進行危險度分層？病史資料特征 病史本身可能對病因即有診斷意義 有助于指導進一步的診斷 有助于指導對病情的評價關鍵問題1一、發作前的環境體位（臥位、坐位、站位）活動（靜息、姿勢改變、運動中、運動后、排尿中/后即刻、排便、咳嗽、吞咽）易患因素（擁擠、炎

4、熱、長時間站立、餐后）促發事件（恐懼、緊張、疼痛、頸部活動）病史資料特征二、前驅癥狀惡心、嘔吐、腹部不適冷汗頸、肩部疼痛眼花、視物模糊病史資料特征三、發作的情況摔倒的方式（跌倒、跪倒）皮膚顏色（蒼白、紫紺、潮紅）意識喪失持續的時間呼吸方式（打鼾）動作（強直-陣攣）及持續時間摔倒與動作開始的關系咬舌病史資料特征四、發作結束后表現惡心、嘔吐、冷汗精神錯亂肌痛皮膚顏色損傷胸痛、心悸尿便失禁病史資料特征五、背景情況家族史（猝死、暈厥、心律失常）心臟病史神經病史（帕金森氏病、癲癇、發作性嗜睡）代謝性疾病（糖尿病）藥物（抗高血壓、心絞痛、抑郁、心律失常藥物、利尿劑、延長QT間期藥物，尤其老年人）反復發作情

5、況（首發時間、次數）病史資料特征病史資料對病因診斷的提示刺激性感官信息血管迷走性長時間站立、擁擠、炎熱血管迷走性/自主神經衰竭與暈厥相關的惡心、嘔吐血管迷走性強直-陣攣、咬舌癲癇發作用力血管迷走性/自主神經衰竭頸部轉動/受壓自發性頸動脈竇綜合征病史資料對病因診斷的提示站立后數秒至數分體位性低血壓與開始用藥或改變劑量相關藥物性運動或平臥時心源性發作前心悸快速性心律失常猝死家族史長QT綜合征與眩暈、復視、發音困難有關TIA病史資料處理建議 Level A：None Level B：年齡60歲、既往有心血管病史的出現不良結局風險高；年齡45歲、無心血管病史的出現不良結局風險低。 Level C：懷疑

6、反射性或血管迷走神經性暈厥者出現不良結局風險低。哪些資料有助于進行危險度分層？體格檢查生命體征：無特異性。體位性低血壓常見于40%的70歲以上無癥狀老年人和23%的60歲以下人群心肺情況：充血性心衰、心臟雜音、流出道梗阻提示需要進一步評估舌頭：盡管咬舌對診斷的敏感性不高，但側咬舌多提示癲癇，前側咬傷多為暈厥跌倒所致哪些資料有助于進行危險度分層？體格檢查處理建議Level A：NoneLevel B：體格檢查有充血性心衰表現者出現不良結局風險高Level C：體格檢查有流出道梗阻表現者出現不良結局風險高哪些資料有助于進行危險度分層？診斷性試驗1、通過詳細評估仍然有38%47%的暈厥患者無法明確診

7、斷2、明確診斷的暈厥患者中有85%是經過病史收集和體格檢查證實的3、盡管實驗式檢查幫助不大，但是仍然是必要的哪些資料有助于進行危險度分層？診斷性試驗心電圖：陽性率5%，ECG正常患者心律失常性暈厥可能性低，異常ECG是1年后發生致死性心律失常或猝死的多源性預測因素心電監護：可發現12導ECG不能發現的情況，但24小時監護并不能增加心律失常的檢出率，但對于65歲以上、男性、有心臟病史、初始ECG非竇性節律者，72小時監護發現異常幾率增加，但不伴隨癥狀血液實驗室檢查：無診斷價值哪些資料有助于進行危險度分層？提示心律失常暈厥的心電圖雙分支傳導阻滯（右/左束支伴左前/左后分支阻滯）其他室內傳導異常（QRS0.12）型AVB無癥狀性竇緩（50次/分）或竇房阻滯預激QT延長診斷性試驗處理建議Level A：NoneLevel B：對暈厥病人當病史和體格檢查都未能明確診斷時應該進行12導聯心電圖檢查Level C：詢問病史和體格檢查后仍然不明原因的暈厥，應進行心電監護什么樣的病人應該收住院？Level A：NoneLevel B：對暈厥病人有以下情況應該入院： 有充血性心衰或室速病史 有胸痛或其他冠脈綜合征癥狀 體檢有