1、麻醉科的臨床路徑 醫療費用的急劇上漲20世紀60年代初，美國人均醫療費用為80美元80年代末，人均醫療費用上漲到1710美元，增加了20多倍政府的控制措施1983年，美國政府為了遏制醫療費用的不斷上漲，提高衛生資源的利用效率對老年醫療保險和貧困醫療補助實行：同一類疾?。ㄔ\斷相關分組，DRGs）均按同樣標準付費定額預付款制（DRGsPPs）將傳統的回顧性付費（Petrospective payment）改變為前瞻性（定額或包干）付費（Prospective reimbursement）對醫療和醫院的影響該方法未考慮疾病病情的嚴重程度和病人的醫療差異性，使醫院顧慮危重病人的費用超標，影響危重病人的

2、收治如果醫院能使提供的實際服務費用低于定額的標準費用，醫院就能從中獲得盈利，否則就會虧損為了生存，各醫院必須去探索低于定額標準費用的服務方法和模式初步的探索1990年，美國波士頓新英格蘭醫療中心醫院（Boston New England Medical Center Hospital）選擇了部分病種，在患者住院期間，按照預定的既可縮短平均住院日和降低費用，又可達到預期治療效果的醫療護理計劃治療病人該模式提出后受到了美國醫學界的高度重視，至今已在美國60的醫院得到推廣和應用臨床路徑的提出和應用人們將此種單病種質量和成本管理的診療標準化模式稱之為臨床路徑（ClinicalPathways）近些年來

3、，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區（香港、臺灣）的醫院中得到廣泛應用1998年，我國華西醫院試行，現開展6個科室，33個病種/手術的臨床路徑一、定義： 通過標準化的住院方案，對病人治療過程中所發生的關鍵事件依據發生的先后順序進行規定，在一定的時限內實現預期的結果。 臨床路徑的定義醫院里的一組人員包括管理者、醫師、護理人員及其他醫療有關的人員共同針對一種疾病監測、治療、康復和護理制定一項照顧計劃有嚴格工作順序、有準確時間要求達到一個明確目標減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量目標和方法最有成本-效益的治療模式控制醫療成本及改善醫療質量找出一種最合理的治療模式

4、，達到同樣的治療效果，和更好的醫療質量達到“高效率、高品質”和“低成本”的目標大部份的醫師都可以接受的治療方法多專業協作的醫療護理標準服務計劃最短的住院時間，并在一定時間不因同一種疾病再次住院工作模式跨學科的、綜合的整體醫療護理工作模式以時間為橫軸入院、檢查、診斷、治療、用藥、護理、康復、出院一系列醫療護理手段為縱軸設計好的、多專業合作的標準計劃制定標準化治療護理流程臨床路徑表表述：服務項目、服務步驟、服務時間、預期服務結果內容的擴展初期的內容：側重于護理、醫療，參加人員為臨床護理師及護理人員及醫師近年的發展多學科間合作和整體服務質量的控制，包括醫師、護理人員及醫院有關人員的參與當前的應用多應

5、用于常見病和多發病的病種已從外科向內科，從急性病向慢性病，從一期醫療服務向二、三期醫療服務擴展醫生甲醫生乙醫生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫院質控組織傳統的臨床診治程序臨床路徑的診治程序病人的診治方案：一組人員（即通過大家的協調），一個標準（要求大家都依此標準路經來進行診治），一種效果醫院的質量管理：按照標準路經審核，分析執行中的異常情況，持續修正改進標準唯一，有據可依，共同完善，提高質量醫生甲醫生乙醫生丙病人臨床路徑方案醫院質控組織臨床路徑的診治程序臨床路徑的特點規范化操作醫療質量的保障循證醫學的依據，持續質量改進的理念照顧式管理的延伸，人性化管理的具體體現節約費用意義之一：提高醫療

6、質量主動的溝通和交流使患者及家屬主動參與治療護理，促使滿意度上升科學的回顧和總結規范的診療和護理支持循證醫學、臨床治療指南使患者得到最佳的治療方案和護理服務減少治療上不必要的差異，提高工作效率，減少工作量培養醫療護理人員的合作精神和自律性通過變異分析，促進質量持續改進意義之二：降低醫療成本根據病情需要，合理安排時間和費用界定標準診療護理規范，縮短平均住院日合理支付醫療費用，降低醫療成本獲得保險機構的支持，贏得經濟效益意義之三：提高醫患滿意度加強了溝通降低了費用提高了醫院的效率和效益實施前的準備加強溝通，交流情況，統一認識制定一個大家均可接受的醫療行為模式提醒醫務人員減少或杜絕不必要的醫療浪費和

7、消耗同時提高醫療的質量和安全性統籌兼顧，仔細分析，不斷改進要注意住院天數、醫療費用、醫療成本、預期效果等詳細記錄和分析差異情況實施的要點建立一個多學科的工作團隊，并設立監控委員會確定適合標準化治療模式的疾病或癥狀確定臨床路徑的工作模式收集臨床路徑的相關資料收集臨床指南及相關文獻復習收集某項疾病治療的醫療、費用、成本等相關資料編寫臨床路徑表，所有涉及部門簽署臨床路徑的文件監控執行情況36月進行一次修正監控“計劃調整”情況，分析結果進行年度總結實施的步驟準備階段、制定路徑、實施路徑、改進路徑、監側及評價后四個階段循環往復，不斷改進使內容更全面，項目更合理，達到質量和成本的統一麻醉科開展臨床路徑的意

8、義 圍手術期監測技術和臨床麻醉學的發展，使外科手術的領域越來越廣，一些過去的麻醉禁忌也已經被打破。 麻醉醫師面臨的任務繁重，麻醉風險增大. 對麻醉學科是一門較為年輕的學科還有很多領域尚需發展. 麻醉醫師的培訓、素質有待提高 麻醉的工作特殊性：個性化 單一性 一套完整的、科學的、實用的臨床路徑是十分必要的。方法 審定常見疾病麻醉的種類、常見麻醉操作和圍麻醉期特殊用藥的種類。循證醫學基礎上，院內專家撰寫臨床路徑初稿，國內外著名麻醉學專家審定。二、制定臨床路徑所需科室條件科室人員對臨床路徑工作的“KAPB” “K” - 知識 “A” - 信念 “P” - 態度 “B” - 行為 科室人員的協作精神目

9、的工作程序防患未然規范操作、用藥 一、臨床操作路徑1椎管內麻醉 蘭青 馬正良2神經及神經叢阻滯 蘭青 馬正良3氣管內插管操作 蘭青 馬正良4動脈穿刺. 鄭 曼5深靜脈穿刺.鄭 曼 二、臨床麻醉路徑7神經外科手術的麻醉夏小萍8心臟手術的麻醉. 駱 璇9血管手術的麻醉.駱 璇10心臟病人非心臟手術的麻醉徐 鑫11五官及頸部手術的麻醉 李士保12開胸手術的麻醉徐 鑫13飽胃病人的麻醉蔣 忠14肝移植手術的麻醉 顧曉萍15肝功能不全病人的麻醉 李 勇附：麻醉的臨床路徑（目錄） 16腹腔鏡手術的麻醉張 媛17腎移植手術的麻醉蔣 忠18泌尿腔鏡手術的麻醉李 勇19脊柱手術的麻醉鄭 曼20老年下肢手術的麻醉 馬正良 靳艷卿21產科手術的麻醉 馬正良 夏小萍22圍術期抗凝病人的麻醉張 媛23手術室外的麻醉管理 馬正良24分娩鎮痛馬正良 靳艷卿25術后鎮痛管理 汪小海26PACU工作常規 王楊、徐鑫 馬正良27麻醉機及監護儀的常規檢查與維護 楊云