1、角膜、鞏膜病 學 習 目 標1記住細菌性角膜炎的常見致病菌種類，主要臨床表現(xiàn)和治療原則2說出真菌性角膜炎的病原菌，臨床表現(xiàn)特點3記住病毒性角膜炎的病因，臨床表現(xiàn)和治療原則4知道鞏膜炎的病因和治療原則第1節(jié)概述角膜和鞏膜共同構(gòu)成眼球壁的外層，結(jié)構(gòu)致密 組織學上分為五層：上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層和內(nèi)皮細胞層 角膜的常見疾病有炎癥、外傷、先天異常、變性、腫瘤等 鞏膜疾病較少，主要有外傷和炎癥 第2節(jié)細菌性角膜炎 案例5-1-1于，女，58歲，因右眼紅痛、畏光流淚、視物模糊2天就診，患者2天前右眼進一異物（可能是灰塵），請人用發(fā)卡取出，次日感右眼疼痛、怕光流淚、視力下降，自行點氯霉素眼水治療

2、1日，未見減輕，上述癥狀反而加重，遂來醫(yī)院就診。查體右眼視力眼前手動，左眼，右眼球結(jié)膜充血水腫，角膜見淡綠色環(huán)形潰瘍，整個角膜水腫混濁，后部窺不清；左眼未見異常。問題：診斷和治療？ 病因常見致病菌有：葡萄球菌，鏈球菌，銅綠假單胞菌等。誘發(fā)因素有：角膜外傷，如異物、擦傷；眼局部因素，如慢性淚囊炎、瞼內(nèi)翻、瞼外翻、倒睫、長期滴用皮質(zhì)類固醇、戴角膜接觸鏡等；全身因素，如糖尿病、昏迷、體質(zhì)虛弱等 臨床表現(xiàn)起病常較急癥狀：眼痛、畏光、流淚和眼瞼痙攣(眼刺激癥狀)，異物感，視力下降；體征：眼瞼水腫，球結(jié)膜呈混合性充血，膿性分泌物，角膜病變部位水腫而呈灰圬的灰白色，進一步可形成角膜潰瘍，嚴重的前房可有灰白色

3、或淡黃色的積膿。不同細菌引起的角膜炎病情變化不同，銅綠假單胞菌最急，感染后數(shù)小時發(fā)病，數(shù)天內(nèi)可感染整個角膜甚至全眼球，多發(fā)生于角膜異物剔除術(shù)后。角膜刮片染色鏡檢、角膜刮除物或結(jié)膜囊分泌物細菌培養(yǎng)是鑒別細菌種屬的準確方法 治療 根據(jù)不同致病菌選擇敏感的抗生素。此前可選用廣譜抗生素頻繁滴眼。常用抗生素滴眼劑有：0.25%氯霉素滴眼劑，0.3%妥布霉素滴眼劑，0.3%(左)氧氟沙星滴眼劑等。嚴重病例配合抗生素球結(jié)膜下注射，如慶大霉素2萬U ，妥布霉素20mg，頭孢唑啉鈉100mg等1天1次。必要時全身應用抗生素支持治療，如熱敷、散瞳、口服大量維生素、膠原酶制劑等。有穿孔危險時可行治療性角膜移植術(shù)。對

4、炎癥治愈后遺留的角膜白斑，嚴重影響視力者可行增視性角膜移植術(shù)。 革蘭陰性菌角膜潰瘍革蘭陽性菌角膜潰瘍銅綠假單胞菌角膜潰瘍第3節(jié)真菌性角膜炎案例5-1-2患者潘，男，42歲，農(nóng)民，因左眼被玉米葉劃傷后異物感、畏光流淚4天就診。查體：右眼視力，余未見異常；左眼視力，角膜中央偏下方可見一圓形潰瘍，表面干燥，邊界清楚，呈灰白色，無光澤，少量前房積膿。問題：如何診斷、治療？ 病因 真菌感染角膜引起 ：鐮刀菌屬、曲霉菌屬等 常發(fā)生于農(nóng)作物引起的眼外傷 臨床表現(xiàn)起病比較緩慢，病程較長可發(fā)生于任何年齡，以中老年人多見異物感、畏光、流淚等眼刺激癥狀相對較輕角膜病灶呈灰白色，晦暗欠光澤，表面粗糙干燥。潰瘍病灶周圍

5、可有淺溝、偽足或衛(wèi)星灶。常有前房反應性積膿。角膜潰瘍穿孔或致真菌性眼內(nèi)炎則預后不佳 治療停用廣譜殺菌抗生素，禁用糖皮質(zhì)激素類藥物眼局部常用的抗真菌藥物包括：多烯類，如0.25%兩性霉素B滴眼劑；咪唑類，如0.5%咪康唑滴眼劑；嘧啶類，如1%氟胞嘧啶滴眼劑。應頻繁滴眼以使藥物在角膜內(nèi)形成較高濃度。部分抗真菌藥物可球結(jié)膜下注射或靜脈點滴有前房積膿等表現(xiàn)時，應用1%阿托品滴眼劑(眼膏)散瞳；眼局部熱敷促進局部血流，增強抵抗力，提高療效。手術(shù)治療：小的病灶行病灶清除和碘酊潰瘍局部燒灼術(shù)。藥物治療無效的較大病灶可采用結(jié)膜覆蓋術(shù)或羊膜覆蓋術(shù)。接近穿孔病例可行治療性穿透性角膜移植術(shù)。炎癥治愈后遺留的角膜白斑

6、，半年后行增視性穿透性角膜移植術(shù)。第4節(jié)單純皰疹性角膜炎案例5-1-2辛，女，26歲，因左眼紅、視物模糊1周就診，發(fā)病前有感冒發(fā)熱史，查體：右眼視力，左眼，左眼球結(jié)膜混合充血，角膜輕度水腫，知覺減退，中央可見地圖狀潰瘍，前房無積膿，余未見異常。問題：如何診治？ 病因 病原學因素： 單純皰疹病毒-1型，對人的傳染性很強，初次感染后病毒以亞病毒形式在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏，當機體抵抗力下降時，潛伏的病毒沿三叉神經(jīng)軸漿流逆行至眼表或角膜組織，引起HSK復發(fā)。傳播途徑是與帶病毒者密切接觸，潛伏期為212日，通常為39日宿主方面的因素 ：抵抗力下降、細胞免疫低 、有些人具有易患性 臨 床 表 現(xiàn) 原發(fā)感染 多

7、發(fā)生于小兒 急性濾泡性或假膜性結(jié)膜炎 點狀或樹枝狀角膜炎 ：短、晚皮膚皰疹 全身發(fā)熱和耳前淋巴結(jié)腫痛 復發(fā)感染 樹枝狀角膜炎：異物感、畏光、流淚和視物模糊，中央上皮脫落，形成條狀潰瘍，并向長度伸展，伸出分枝，末端每有分杈，形成典型的樹枝狀潰瘍。角膜知覺減退是單純皰疹性角膜炎的另一個典型體征。 地圖狀角膜炎：樹枝狀角膜病變擴大、融合形成不規(guī)則的地圖狀形態(tài)，邊緣不齊呈鋸齒狀。病人仍有疼痛、流淚、異物感等刺激癥狀。角膜基質(zhì)炎：眼部充血及刺激癥狀較輕，甚至可以毫無癥狀。角膜中央或近中央處的圓形基質(zhì)角膜水腫、炎性細胞浸潤，直徑約58mm，呈灰白色，略帶半透明，輪廓模糊不清。病變區(qū)角膜增厚。 壞死性角膜基

8、質(zhì)炎：常見于先前多次復發(fā)的樹枝狀角膜炎及正在局部應用皮質(zhì)類固醇治療的盤狀角膜炎。角膜周邊部或旁中央有致密的灰白色炎性細胞浸潤灶，同時伴有新生血管長入，嚴重時可發(fā)生基質(zhì)溶解、壞死脫落，致角膜變薄或穿孔。 治療 以局部應用抗病毒藥物為主，常用的有： 利巴韋林：又名病毒唑，為廣譜抗病毒藥，療效較好，且對正常細胞毒性頗低。滴眼劑為0.1%及0.5%，眼膏為。 阿昔洛韋：又名無環(huán)鳥苷，為較新且有效的抗病毒藥物，特別是對單純皰疹病毒有明顯的抑制作用。不但療效好，且不良反應小。常用劑量為3%眼膏和1%阿昔洛韋滴眼劑。 樹枝狀、地圖狀角膜炎禁用皮質(zhì)激素。 深層炎癥角膜上皮良好時可局部使用激素，但應同時應用抗病

9、毒藥物。應用激素的劑量、療程均應在有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師指導下，否則可產(chǎn)生嚴重不良反應。免疫調(diào)節(jié)藥增強機體抵抗力 第5節(jié)鞏膜炎病因：全身感染性疾病、自身免疫性結(jié)締組織疾病及代謝性疾病臨床表現(xiàn) ：前鞏膜炎多見，癥狀輕微 ；后鞏膜炎少見，且臨床診斷困難 治療： 病因明確者治療原發(fā)病。眼局部治療主要使用糖皮質(zhì)激素類和非甾體類抗炎藥滴眼。可配合非甾體類抗炎藥口服。壞死型病例可全身應用糖皮質(zhì)激素。鞏膜明顯變薄、擴張者可手術(shù)治療 小結(jié) 角鞏膜疾病種類很多，有先天異常、炎癥、變性、腫瘤、外傷等。本章重點介紹了角膜炎癥性病變中最常見的3種感染性疾病細菌性、真菌性和單純皰疹性角膜炎，以及鞏膜疾病中的鞏膜炎。感染性角膜炎的共同臨床表現(xiàn)是眼的刺激癥狀、睫狀或混合性充血、角膜浸潤或潰瘍。確定角膜炎的致病病原菌需要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、角膜病變形態(tài)和角膜知覺、角膜刮片和結(jié)膜囊分泌物微生物學檢查以及其他特殊檢查。感染性角膜炎的治療原則是：去除病因、控制感染、促進愈