1、糖尿病概述和分型 一、概述(abstract) 糖尿病（diabetes mellitus）：是一組多種病因引起的以慢性血糖水平增高為特征的全身性代謝性疾病，是因胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起糖、脂肪和蛋白質代謝異常，久病可引起多系統損害。妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病(GDM) 分 類 妊娠前已經被確診的糖尿病婦女合并妊娠或妊娠前糖耐量異常，妊娠后發展為糖尿病，分娩后仍為糖尿病的患者，占10%20%。 指妊娠期首次發生的任何程度的葡萄糖耐量異常，不論是否需要胰島素治療，也不論分娩后這一情況是否持續，均可診斷為妊娠期糖尿病，占80%。 二、妊娠期糖代謝特點 及妊娠期糖尿病的發生機制妊娠

2、早期：孕婦血漿葡萄糖隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10% 低血糖及酮癥酸中毒；妊娠中晚期：體內抗胰島素樣物質增多，使孕婦對胰島素的敏感性隨妊娠周數增加而下降。為了維持正常代謝水平，胰島素的需求量就必須增加 胰島素分娩受限的婦女，不能維持著一正常的生 理代償變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或 出現GDM.三、妊娠、分娩對糖尿病的影響 妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發生GDM。1、低血糖及腎糖閾下降妊娠期：葡萄糖需要量較非孕期增加；早孕反應進食少；腎血流量及腎小球濾過率增加，腎小管對葡萄糖的重吸收不增加分娩期：體力、能量消耗大，進食少產褥期：抗胰島素物質減少，內分泌逐漸恢復到正

3、常，機體對胰島素的需要量減少2、胰島素需要量增加和糖耐量減低3、酮癥酸中毒四、糖尿病對妊娠的影響（一）對孕婦的影響 1、受孕率降低：不孕率2% 2、流產率高：15%30% 3、妊高征發生率增加:是正常孕婦的35倍 4、孕產婦泌尿生殖系統感染機會增加 5、手術產、產傷、產后出血率高 6、羊水過多發生率增加： 10倍以上 7、孕婦對糖原利用不足使產程延長 （二）對胎兒、新生兒影響 1、巨大兒發生率增加：25%42% 2、畸形兒發生率增加： 6%8% 3、早產發生率增加： 10%25% 4、胎兒生長受限發生率增加：21% 5、新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS） 6、新生兒低血糖五、診斷標準(GDM)1、

4、病史及臨床表現：GDS的高危因素糖尿病家族史孕期尿糖多次檢查陽性年齡30歲孕期體重90kg復雜性的外陰陰道假絲酵母菌病反復自然流產、死胎、分娩足月的RDS史兒、巨大兒、畸形兒史、本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者2、實驗室檢查 血糖測定：兩次空腹 糖篩查試驗(50g葡萄糖耐量試驗):2428周 糖篩查異常：1H血糖7.8mmol/L查空腹血糖GDM：1H血糖 75g葡萄糖耐量試驗（OGTT） GDM：兩個值異常糖耐量異常：一個值異常 肝腎功能檢查：24小時蛋白尿時點血糖值空腹5.6mml/L1小時10.3mml/L2小時8.6mml/L3小時6.7mml/L妊娠合并糖尿病的分類分類發病年齡（歲）病程

5、（年）血管合并癥或其他A級任何妊娠期無B級20 或10無C級1019 或1019 或 無D級1020合并單純性視網膜病F級任何任何糖尿病性腎病R級任何任何眼底增生性視網膜病變或玻璃體出血H級任何任何冠狀動脈管炎粥樣硬化性心臟病T級任何任何有腎移植史六、處理原則1、孕前：判斷糖尿病的嚴重程度，確定妊娠的可能性D、F、R、H級糖尿病不易妊娠，已妊娠及早終止器質性病變較輕、血糖控制良好，可在積極治療、監護下繼續妊娠2、孕期飲食控制藥物治療加強胎兒監護定期進行產前檢查必要時適時終止妊娠 七、護理（一）護理評估1、病史2、身心狀況： 癥狀與體征評估病情的嚴重程度級妊娠合并糖尿病的分類 心理社會評估 3、

6、診斷性檢查 （二）護理診斷（護理問題）1、營養失調：低于機體需要量：與血糖代謝異常有關2、知識缺乏：缺乏飲食控制的相關知識3、有胎兒受傷的危險：與血糖控制不良導致胎盤功能低下、巨大兒、畸形有關（三）預期目標1、孕產婦及家人能列舉監測及控制血糖的方法。2、孕婦能保持良好的自我照顧能力，以維持母兒健康。3、孕婦無感染發生。（四）護理措施 1、非孕期：咨詢及評估（內科與產科） 2、妊娠期 3、分娩期 4、產褥期分娩后24小時內胰島素減到原用量的1/2，48小時減到1/3鼓勵母乳喂養、預防感染建立親子關系，提供避孕指導定期產后檢查,查血糖次/3年評價護理措施妊娠期護理（1）健康教育（2）母兒監護：孕早

7、期每周檢查一次、中期每2周檢查一次、20周后及時增加胰島素用量、32周后每周檢查一次（3）控制飲食（4）適度運動：散步、中速步行等；孕婦體重控制1012kg內（5）合理用藥（6）提供心理支持妊娠期護理措施母兒監護孕婦監護血糖監測：監測指標：血糖值和糖化血紅蛋白空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)餐后2小時血糖10mmol/L糖化血紅蛋白HbAlc6%：每月一次腎功能及眼底檢查：每月一次檢測尿酮體和尿蛋白胎兒監測B超：胎動計數無激惹試驗（NST）32周開始，每周一次，36周后每2周一次胎盤功能檢查妊娠期護理措施控制飲食目的：保證母親和胎兒必須營養維持正常血糖水平預防酮癥保持正常的體重增

8、加孕早期：與孕前相同孕中晚期：標準餐后1小時血糖在8mmol/L以下熱量：3%8%，其中碳水化合物40%50%，蛋白質20%30%，脂肪30%40%鈣劑：12g/日，葉酸5mg，鐵劑15mg綠葉蔬菜、豆類、粗谷食物、低糖水果；低鹽妊娠期護理措施合理用藥磺脲類、雙胍類：不易口腹胰島素：胰島素、低精蛋白胰島素、精蛋白鋅胰島素急性控制血糖、糾正代謝紊亂、糾正酮癥酸中毒：胰島素皮下注射，30分鐘后開始降糖，持續57小時；病情穩定后：低精胰島素、精蛋白鋅胰島素皮下注射， 1.52小時后開始降糖，持續1218小時孕中期，胰島素用量需不斷增加，可比非孕期增加50%100%甚至更高產褥期用量減少到分娩前的1/

9、31/2產后12周胰島素逐漸恢復到孕前水平返回護理措施分娩期護理（1）終止妊娠的時間：3839周（2）分娩方式：（3）產時護理監測血糖、尿糖、尿酮體：4g糖+1U胰島素比例輸液嚴密觀察產程：盡量在12小時內結束分娩（4）新生兒的護理臍血查血糖30分鐘內滴服25%GS返回（五)護理評價1、護理對象妊娠、分娩經過順利，母嬰健康。2、孕婦能列舉有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顧能力。3、出院時產婦不存在感染征象。第四節 貧血(anemia) 妊娠合并貧血的診斷標準：當紅細胞計數3.51012/L血紅蛋白100g/L或紅細胞壓積時妊娠合并貧血的分類：缺鐵性貧血巨幼紅細胞貧血再生障礙性貧血一、缺鐵性

10、貧血(一)妊娠期缺鐵性貧血發生機制 1、妊娠期血容量增加，對鐵的需要量明顯增加，大約為650750mg。2、胎兒生長發育需鐵約250350mg。故孕期需鐵9001000mg，即每天需鐵至少4mg。3、一般飲食中含鐵1015mg，通過胃腸道吸收10%，到妊娠晚期最大吸收率為40%，仍不能滿足孕婦的需要。4、妊娠期胃酸分泌較少，影響鐵的吸收。5、孕前有慢性失血或鐵吸收不良等疾病。 (二)貧血對妊娠的影響 1、對孕婦的影響 輕度貧血對妊娠分娩影響不大。 重度貧血：RBC1.51012/L,Hb50g/L,HCT時，可發生心肌缺氧致貧血性心臟病，心衰。 胎盤缺氧-妊高征或妊高征性心臟病 子宮收縮不良-

11、產后大出血 機體抵抗力降低-產褥感染(二)貧血對妊娠的影響 2、對胎兒的影響 重度貧血，胎盤供氧及營養物質不足-IUGR，早產，死胎。 臨產后胎兒窘迫發生率高達35.6%-新生兒窒息增加，甚至造成死產。 (三)MCV/RDW貧血的分類 MCV為平均紅細胞體積（正常值為8292fl）；RDW為紅細胞體積分布寬度（正常值為11.5%14.5%），根據MCV/RDW兩參數將貧血分為6種類型： 1、小細胞均勻一致性：MCV下降，RDW正常； 2、小細胞不均勻一致性：MCV下降，RDW升高，-為缺鐵性貧血的篩選標志； 3、正細胞均勻一致性：MCV,RDW均正常 4、正細胞不均勻一致性：MCV正常，RDW

12、升高 5、大細胞均勻一致性：MCV升高，RDW正常； 6、大細胞不均勻一致性：MCV和RDW均升高。 (四) 診 斷 1、病史：孕前有慢性失血史，及胃腸功能紊亂。 2、臨床表現：重者有乏力，頭暈，心悸，氣短，食欲不振，腹脹腹瀉，皮膚粘膜蒼白等。 3、實驗室檢查： 外周血象檢查：典型為低色素小細胞性貧血，即：RBC3.51012/L，Hb100g/L，HCT，MCV80fl。 血清鐵可診斷為缺鐵性貧血。 骨髓相中晚幼紅細胞增多為主。(五) 治療與護理 1、預防 妊娠前應積極治療失血性疾病及胃腸道疾病。 妊娠4個月應常規補充鐵劑，同時補充維生素E。 在產前檢查時，每個孕婦必須檢查多項貧血指標，尤其

13、是妊娠后期應重復檢查，及時進行治療。2、治療與護理（1）補充鐵劑 飲食調節 補鐵藥物-力蜚能（2）輸血：Hb70g/L接近預產期或短期內需要手術（3）預防產時并發癥。 力蜚能是美國處方藥物，是低分子多糖和鐵的復合物 ，簡稱PIC.它具有：高效，每粒膠囊含150ml的基礎鐵，基礎鐵的最高含量達46% 穩定的高水溶性，能以分子形式被完整地吸收，具有較高的生物利用度溫和：其分子結構與胃鐵相似，不產生游離鐵離子，消化道副作用罕見。安全：其安全系數是普通鐵的13倍以上。方便：每粒150mg，每日口服一粒 適應寬廣，特別適用于孕婦、老人和兒童二、巨幼紅細胞貧血 巨幼紅細胞貧血是由于孕期營養不良，缺乏葉酸和

14、維生素B12而至脫氧核糖核酸合成障礙而造成的貧血。據國外報道，發生率為2.6%（一）發 病 機 理 葉酸、維生素B12都是DNA重要輔酶，當葉酸和維生素B12缺乏，使DNA合成抑制，導致細胞核發育異常，細胞漿中核糖核酸不能轉變為脫氧核糖核酸而大量積聚，故細胞核增大形成巨幼紅細胞。（二）妊娠期葉酸缺乏原因 1、妊娠需要量增加。正常人每日需50100g，而妊娠時每日需要500600g葉酸，以供給胎兒每天的需要及維持孕婦體內葉酸的儲備，不管母體是否缺乏葉酸，胎兒按需要正常攝取。 2、攝入減少，排泄增加，孕期雌孕激素水平增加以及早孕反應，造成胃腸道對葉酸吸收減少。 3、消耗增加，孕婦患有感染或甲亢時，

15、即大量消耗葉酸，偶發生巨幼紅細胞貧血。（三）對妊娠的影響 1、對母體影響：可引起貧血性心臟病，心衰，自然流產，產褥感染。 2、對胎兒影響：可引起流產，早產，胎兒發育不良或死胎。 （四）臨床表現與診斷 1、多發生在年齡偏大的經產婦，30歲左右發病率較高，常發生在3238周。 2、貧血程度較嚴重，常感乏力，頭暈，面色蒼白。 3、若為維生素B12缺乏所致者，可表現為肢體麻木，表情淡漠或行走困難等神經系統癥狀。 （四）臨床表現與診斷 4、 實驗室檢查 周圍血象呈大細胞性貧血紅細胞體積（MCV）94 fL紅細胞平均血紅蛋白含量MCH32pg網織紅細胞正常 骨髓涂片：典型細胞增生及巨幼紅細胞增多改變 血清

16、葉酸水平 維生素B1290pg/ml（五）預防 1、 加強孕期營養指導，多食新鮮蔬菜、水果 2、預防性葉酸治療，于妊娠20周開始每日口服葉酸5mg，若為雙胎，或合并甲亢則每日口服10mg。 3、積極治療各種并發病。 （六）治療與護理 1、葉酸治療，1020mg口服三次。 2、維生素B12缺乏者可給予維生素B12100mg肌注，每日一次，共2周，以后改為每周2次。 3、合并缺鐵性貧血時，要補充鐵劑和維生素E。 4、血紅蛋白60g/L,可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細胞。 5、預防產后出血和感染。妊娠合并性傳播性疾病性傳播性疾病指通過性行為或類似性行為傳染的一組傳染病。我國需傳報的有8種淋病、艾滋病、

17、梅毒非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、軟下疳、性病性肉芽腫、生殖器皰疹一、梅毒由梅毒螺旋體引起的慢性全身性疾病傳染源：梅毒患者傳播途徑：主要為性行為傳播，少數通過間接感染或血液患早期梅毒的孕婦可通過胎盤傳給胎兒，也可發生生殖道傳播梅毒對胎兒、嬰幼兒的影響患一、二期的孕婦傳染性最強，梅毒螺旋體可通過胎盤感染胎兒，引起流產、早產、死胎、死產，娩出先天梅毒兒未經治療的一、二期梅毒，胎兒感染率幾乎100早期潛伏梅毒胎兒的感染率80未經治療的晚期梅毒，胎兒的感染率30晚期潛伏梅毒胎兒的感染率10梅毒的胎盤病理胎盤大而蒼白光鏡下見粗大、蒼白的杵狀絨毛，間質增生，間質中血管呈內膜炎及周圍炎改變，狹窄的血管周圍有大量

18、中性粒細胞侵潤形成“袖套”現象。診斷病原體檢查：硬下疳部位的分泌物見到螺旋體梅毒血清學檢查常規篩查方法：非梅毒螺旋體抗原血清試驗（性病研究實驗室試驗、不加熱血清反應素玻片試驗）若篩查陽性，應做梅毒螺旋體抗原血清試驗（熒光密螺旋體抗體吸收試驗、梅毒螺旋體血凝試驗），測定血清特異性抗體治療原則：早期明確診斷，及時治療，用藥足量，療程規則。治療期間避免性生活，性伴侶接受檢查和治療。孕婦早期梅毒首選青霉素：普青80萬U，1次/日，肌注1015日；芐星青霉素240萬U，兩側臀部肌注，1次/周3次；紅霉素500mg，4次/日，口服15日治療孕婦晚期梅毒：首選青霉素：普青80萬U，1次/日，肌注20日；芐星

19、青霉素240萬，兩側臀部肌注，1次/周3次；紅霉素500mg，4次/日，口服30日先天梅毒腦脊液異常者：普青5萬U/(kg.d)，肌注1015日腦脊液正常者：芐星青霉素肌注1次；紅霉素7.7-12.5mg/(kg.d)，4次/日30日治愈標準臨床治愈 損害消退，癥狀消失血清學治愈 抗梅毒治療2年內 梅毒血清學試驗轉陰 腦脊液檢查陰性隨訪隨訪時間：23年間隔時間：36月隨訪內容：臨床及血清非密螺旋體抗原試驗二、淋病由革蘭染色陰性的淋病奈氏菌引起的以泌尿生殖系統化膿性感染為主要表現的性傳播性疾病。傳播途徑：主要為性交經粘膜感染。對柱狀上皮和移行上皮有親和力。淋病對妊娠、分娩及胎嬰兒的影響妊娠早期淋

20、菌性宮頸炎可導致感染性流產于人流后感染；妊娠晚期早產、胎膜早破、羊膜腔感染綜合癥、滯產、產褥感染的發生率增高對胎兒的威脅為早產和宮內感染，易發生胎窘、胎兒宮內發育遲緩、死胎、死產等新生兒經孕婦產道時，易患新生兒淋菌結膜炎、肺炎，甚至淋菌敗血癥診斷尿道口或宮頸分泌物涂片，顯微鏡下見多核白細胞內有多個革蘭陰性雙球菌，可為初步診斷分泌物的淋菌培養是診斷淋病的金標準治療原則：盡早徹底治療，用藥及時、足量、規則。首選頭孢曲松鈉1g（或大觀霉素2g），1次/日，肌注，同時口服紅霉素500mg，4次/日，710日。禁用喹諾酮類藥。性伴侶應接受檢查及治療。三、尖銳濕疣病原體為人乳頭狀瘤病毒（HPV），以HPV

21、6、HPV11型為主HPV主要感染上皮細胞，其復制需分化好的鱗狀上皮溫暖潮濕的外陰皮膚粘膜交界處有利于其生長繁殖臨床特征潛伏期3周8月好發部位為外陰、大小陰唇、陰道、尿道口、宮頸、肛門周圍臨床癥狀常不明顯，可有瘙癢、燒灼痛見疣狀突起，粉紅、暗紅或污灰色，表面濕潤妊娠后病灶生長迅速，可以阻塞產道；分娩后縮小或自然消退尖銳濕疣對妊娠和胎兒的影響可通過胎盤傳給胎兒絕大多數在分娩時經過產道感染，可引起幼兒喉乳頭瘤診斷依據臨床典型癥狀細胞學檢查：光鏡下可見到特征性的挖空細胞陰道鏡檢查：細胞及血管的特征性變化病理學檢查：可見到特征性的挖空細胞，免疫組化檢測到HPVAgPCR方法檢測到HPVDNA處理妊娠3

22、6周前，病灶小且少者可局部用藥，若病灶大者可行冷凍、電灼、激光治療妊娠近足月者，若病灶局限在外陰，可冷凍手術治療，仍可經陰道分娩；若病灶廣泛存在于外陰、陰道和宮頸時，應擇期剖宮產結束分娩。治愈標準瘤體消失，預后好，治愈率高，但易復發。治愈后反復復發者應活檢排除惡變。四、巨細胞病毒感染特征性病變為感染細胞增大，細胞核和細胞質內分別出現嗜酸性和嗜堿性包涵體。巨細胞病毒可因妊娠而被激活。多為隱性感染，無明顯癥狀和體征。傳播途徑宮內感染：尤以妊娠最初3個月感染率最高產道感染出生后感染對胎兒及新生兒影響可發生流產、死胎、死產、新生兒死亡若存活，約有10新生兒出現低體重、黃疸、紫癜、肝脾腫大、智力障礙、視

23、網膜脈絡膜炎、腦內鈣化、小頭癥等多數患兒出生后數小時至數周內死亡，幸存者多有智力低下、聽力喪失和遲發性中樞神經系統損害為主的遠期后遺癥診斷病原學檢查血清學檢查處理妊娠早期確診者應立即人流妊娠晚期感染者無需特殊處理，可陰道分娩乳汁中若有巨細胞病毒，應停止哺乳。五、生殖器皰疹由單純皰疹病毒引起病原體90為HSV-II分型初感染的急性型主要通過性交傳播潛伏期27日，突然發病，自覺外陰劇痛，檢查見外陰多發性、左右對稱的表淺潰瘍，周圍表皮形成皰疹，約10后進入恢復期，病灶結痂、干燥，病程4周或更長再活化的誘發型癥狀較輕，病程短，一般一周左右消退對胎兒及新生兒的影響妊娠20周前感染者，流產率達34妊娠20周后感染者，胎兒發生低體重兒多，也可發生早產經產道感染的新生兒，病變常為全身擴散，新生兒病死率達70以上。幸存者多遺留中樞神經系統后遺癥。診斷確診的依據病毒分離檢測病毒包涵體免疫熒光法酶免法檢測孕婦血清及新生兒臍血清中特異IgG、IgM治療原則：抑制單純皰疹病毒的增殖和控制疾病感染。阿昔洛韋200