1、原發性支氣管肺癌 Primary bronchogenic carcinoma 河南醫科大學一附院呼吸內科 王 靜 【概述】 原發性支氣管肺癌Primary bronchogenic carcinoma簡稱肺癌 Lung carcinoma是指起源于支氣管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的惡性腫瘤。【病因和發病機制】一、吸煙：二、環境污染三、電離幅射四、其他因素【病理和分類】一、按解剖部位分類一中央型肺癌 段支氣管以上二周圍型肺癌 段支氣管以下 肺癌的生長部位肺癌的生長方式:一 向管腔內生長二 沿管壁生長三 向管腔外生長生長方式： 正常支氣管向管腔內生長 沿管壁生長向管腔外生長二、按組織學分類(國內

2、(一)鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌)(Squamous carcinoma)(二)小細胞未分化癌(簡稱小細胞癌)(Small cell carcinoma) (三)大細胞未分化癌(大細胞癌)(Large cell carcinoma) (四) 腺癌(Adenocarcinoma) 二、按組織學分類一鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌) (Squamous carcinoma) 是最常見的類型.多見于老年男性，與吸煙關系密切。以中央型多見，多向管腔內生長。 早期引起支氣管狹窄，導致肺不張，或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞 或癌性肺膿腫。鱗癌生長緩慢，轉移晚，手術切除的時機相對多；但對放射治療、化學藥

3、物治療不敏感。 (二)小細胞未分化癌(簡稱小細胞癌)Small cell carcinoma 是肺癌中惡性程度最高的一種，患者年齡較輕，多在40-50歲左右，多有吸煙史。多發生于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜下層生長，常侵犯支氣管外肺實質，易侵犯肺門、縱隔淋巴結。癌細胞生長快，侵襲力強，遠處轉移早.放療化療均敏感。燕麥細胞型 具有內分泌和化學受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質，可引起副癌綜合征(paraneoplastic syndrome)。(三)大細胞未分化癌(大細胞癌) (Large cell carcinoma) 可發生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。大細胞癌轉移較

4、小細胞未分化癌晚，手術切除時機較大。 (四)腺癌 (Adenocarcinoma) 女性多見，與吸煙關系不大，多生長在肺邊緣，多呈周圍型。傾向于管外生長，常在肺邊緣部形成直徑2一4cm的腫塊。 腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉移較鱗癌早。易轉移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。 細支氣管-肺泡癌(簡稱肺泡癌) (Bronchioloalveolar carcinoma) 是腺癌的-個亞型. 表現有結節型與彌漫型結節型肺泡 細胞癌彌漫型肺泡細胞癌【臨床表現】一、由原發腫瘤引起的病癥二、腫瘤局部擴展引起的病癥三、由癌腫遠處轉移引起的病癥四、癌腫作用于其他系統引起的肺外表現一、由原發腫瘤引起

5、的病癥 (一)咳嗽 (二)咯血 持續痰中帶血 (三)喘鳴 (四)胸悶、氣急 (五)體重下降 (六)發熱二、腫瘤局部擴展引起的病癥(一)胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁(二)呼吸困難(三)咽下困難 癌腫侵犯或壓迫食管(四)聲音嘶啞 癌腫直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結腫大后壓迫喉返神經 (五)上腔靜脈阻塞綜合征 癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈。 (六)Horner綜合征 位于肺尖部的肺癌稱上溝癌(Pancoast carcinoma)，壓迫頸部交感神經。三、由癌腫遠處轉移引起的病癥一肺癌轉移至腦、中樞神經系統二轉移至骨骼三轉移至肝四肺癌轉移至淋巴結 四、癌腫作用于其他系統引起的肺外表現 副癌綜合征。1. 肥大性

6、肺性骨關節病杵狀指 (趾)2男性乳房發育 促性腺激素3. Cushing綜合征 促腎上腺皮質激素樣物4稀釋性低鈉血癥 抗利尿激素5神經肌肉綜合征6高血鈣癥 肺癌可因轉移而致骨骼破壞，或由異源性甲狀旁腺樣激素引起。【影像學及其他檢查】一、胸部X線檢查二、電子計算機體層掃描(computed tomography CT) CT的優點在于能發現普通X線檢查不能顯示的解剖結構； (一)中央型肺癌 (二)周圍型肺癌周圍型肺癌 周圍型肺癌并肺門淋巴結轉移細支氣管-肺泡癌 (Bronchioloalveolar carcinoma) 有兩種類型的表現。 結節型與彌漫型 結節型與周圍型肺癌的圓型病灶不易鑒別。

7、肺癌胸膜轉移胸腔積液三、磁共振 (magnetic resonance imaging，MRI) 四、痰脫落細胞檢查 五、纖維支氣管鏡檢查 六、開胸手術探查 七、轉移灶活檢 對轉移病灶施行活檢，如肝、淋巴結、骨骼或骨髓等。腫瘤累及胸膜時胸腔穿刺結合胸膜活檢可提高臨床確診率。七、其他檢查 癌相關抗原，如癌胚抗原CEA腫瘤細胞生長因子TSGF八、胸水化驗 血性，滲出液，LDH500 U/L,ADA50 U/L 。胸水中查到癌細胞可確診。【 診斷】 肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷。 對40歲以上男性，長期重度吸煙有以下情況者應可疑肺癌：1、無明顯誘因的刺激性咳嗽，持續治療無效;或原有慢性肺疾病，

8、咳嗽性質改變者。2、持續痰中帶血而無其他原因可解釋者3、反復發作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。4、原因不明的肺膿腫，無中毒病癥，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者。5、原因不明的四肢關節疼痛及杵狀指(趾6、X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;孤立性圓形病灶和單側性肺門陰影增大者;7、原有肺結核、病灶已穩定，而形態或性質發生改變者;8、無中毒病癥的胸腔積液，血性、量大、增長快、抗結核試驗治療無效。 病例分析 患者，男，56歲。發熱，咳嗽，咳少量粘液膿性痰，有時痰中帶血，感左胸部隱痛2周。吸煙史30余年。體格檢查：T 38.6 P 98次/分 R 20次/分 BP 130/86

9、mmHg。胸部體檢：左上胸部語顫減弱，叩診濁音，可聞及局限性喘鳴音，心臟檢查無異常。應用抗生素治療10天，肺部陰影不消失。 血常規：WBC：12109/L Sg 要求： 應該首先考慮什么診斷？ 應作哪些檢查以明確診斷？ 【鑒別診斷】1、周圍型肺癌與肺結核球的鑒別二、中心型肺癌與肺門淋巴結結核三、急性粟粒性肺結核與彌漫性肺泡癌四、細菌性肺炎與癌性阻塞性肺炎五、肺膿腫與癌性空洞繼發感染臨床分期【 治 療】一、手術治療二、化學藥物治療化療三 、放射治療放療四、局部治療五、生物治療六、中醫中藥治療原那么非小細胞肺癌的期和期應行以治愈為目的的手術切除，對以同側縱膈淋巴結受累為特征的期病人，應行原發病灶及受累淋巴結手術切除治療術前應行肺功能測定，假設用力肺活量(FVC),FEV1%50%，MVV50%，應考慮手術手術效果：鱗癌腺癌大細胞癌小細胞癌二、化學藥物治療化療 小細胞肺癌首選化療,近年報道緩解率達50%90%。非小細胞肺癌緩解率20%.PE方案：DDP 80mg/m2 第一天ivgttVP-16 60120mg/m2.d 第14天 ivgtt指征:1.小細胞肺癌; 2.非小細胞肺癌失去手術放療時機的緩解化療;3. 手術后的輔助化療或播散性非小細胞肺癌的聯合化療。三 、放射治療放療 1. 根治性放療: 病灶局限