1、二級心理診斷技能鑒別診斷和識別病因本章概覽神經癥診斷的整體思路第一節 鑒別診斷第一單元 神經癥與精神病的鑒別診斷第一節 鑒別診斷第一單元 與神經癥相關的鑒別診斷 學習目的：學會對神經癥與心理不健康狀態、其他常見精神障礙的鑒別。神經癥的診斷癥狀標準 至少有下列1項：恐懼；強迫癥狀；驚恐發作；焦慮；軀體形式癥狀；軀體化癥狀；疑病癥狀；神經衰弱癥狀 。嚴重標準 社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫。 病程標準 符合癥狀標準至少已3個月，驚恐障礙另有規定。 排除標準 排除器質性精神障礙、精神活性物質與非成癮物質所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執性精神病，及心境障礙等 一、神

2、經癥的評定1方法神經癥心理沖突的特點：變形沖突和現實處境沒有什么關系，或者涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，一般人認為簡直不值得為它操心，或者使不懂精神病學的人感到難以理解，很容易解決的問題為什么病人卻解決不了不帶有明顯的道德色彩二、區分不同類型的神經癥典型神經癥：神經衰弱、焦慮性神經癥、恐懼性神經癥、強迫性神經癥、疑病性神經癥不典型神經癥：抑郁神經癥、人格解體神經癥、其他類型、無法分型的神經癥1.神經衰弱補充：診斷與鑒別與抑郁性神經癥：前者無持久的抑郁心境。與焦慮癥：腦力活動減弱Vs焦慮體驗。焦慮性神經癥二、區分不同類型的神經癥 1. 以焦慮為主要臨床相的神經癥；2. 臨床形式:驚恐障礙和廣泛

3、性焦慮;沒有明確的客體和具體內容出現提心吊膽和恐懼不安；3. 伴顯著的植物神經癥狀；4. 焦慮癥狀為原發非繼發；5. 與現實處境很不相稱，并常為此感到十分痛苦；焦慮癥的診斷標準癥狀標準 1 符合神經癥的診斷標準；2 以持續的原發性焦慮癥狀為主，并符合下列2項： 以常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽； 伴自主神經癥狀或運動性不安。 焦慮癥的診斷標準嚴重標準 社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。 病程標準 符合癥狀標準至少已6個月。排除標準 1 排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發性焦慮；2 排除興奮藥物過量、催眠鎮靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應，強迫癥、恐

4、懼癥、疑病癥、神經衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發的焦慮。急性焦慮發作/驚恐障礙主要臨床相：發作無明顯誘因，無相關的特定情境、發作不可預測在發作間歇期，除害怕再發作外，無明顯癥狀表現強烈的恐懼、焦慮，及明顯的植物性神經系統癥狀，可有人格解體、現實解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗突然開始，迅速達到高峰，發作時意識清晰，事后能回憶一般520分鐘，不超過1小時1月3次或首次發作后繼發害怕再發的焦慮持續1個月2.2 廣泛性焦慮（慢性焦慮）（1）焦慮的情緒體驗：提心吊膽和緊張不安 （缺乏明確對象和具體內容）（2）植物神經功能能紊亂 以交感神經系統活動過度為主。 如：口干、上腹不適、惡心、脹氣、腹

5、瀉、 心悸、出汗、尿頻、尿激等（3）運動不安:與肌緊張有關。 緊張性頭痛、肌肉緊張痛和強直 （腰背痛等）、雙手輕微震顫等。 3.恐懼神經癥恐怖性神經癥的診斷標準診斷標準 1 符合神經癥的診斷標準； 2 以恐懼為主，需符合以下4項： 對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼和程度與實際危險不相稱； 發作時有焦慮和自主神經癥狀； 有反復或持續的回避行為 ； 知道恐懼過分、不合理、或不必要，但無法控制；3 對恐懼情景和事物的回避必需是或曾經是突出癥狀；4 排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。診斷與鑒別與焦慮癥：都有焦慮，前者有特定對象，呈發作性和境遇性。后者沒有明確對象且可持續存在。與強迫癥：前者怕現實，后者怕失去

6、自我控制。與疑病癥：后者的恐懼不突出。前者怕外在對象。4.強迫性神經癥主要臨床相：強迫、反強迫同時存在（ 雖但）； 觀念或沖動來源于自我； 有自知力，主動求治； 焦慮和痛苦。符合癥狀標準至少已3個月主要種類： 原發性：強迫觀念、強迫表象、強迫恐懼、強迫意向 繼發性：強迫動作強迫性神經癥強迫癥人格的特點： 不能容忍自己不完美，過分苛求嚴格 強迫動作的三大特點： 1.條理化 2.程序化 3.儀式化強迫癥的簡易判斷（1）主觀上感到受強迫的體驗；（2）主觀上必須加以意識的抵抗；（3）有癥狀自知力。（三者任缺其一便不是強迫癥） 5.疑病神經癥（1）特征：對健康過慮； 對身體過分注意； 感覺過敏和疑病觀念

7、（是一種超價觀念，達不到妄想程度）。（2）主要臨床相： 對健康狀況過多關切，有各種主觀癥狀； 檢查無肯定器質性疾病，未發現主觀癥狀的軀體原因； 醫生解釋不能消除疑慮； 多合并焦慮和抑郁。符合癥狀標準至少已3個月不同神經癥的焦慮應對方式強迫癥：重復恐怖癥：回避疑病癥：對軀體的關注 驚恐發作：急性焦慮廣泛性焦慮：慢性發作6.抑郁性神經癥不典型的神經癥1、持續的、輕到中度的抑郁為主癥。2、伴有以下癥狀中至少三項：（1）興趣減退，但未喪失。（2）對前途失去希望，但不絕望。（3）自覺疲乏無力，或精神不振。（4）自我評價降低，但愿接受鼓勵和贊揚。（5）不愿主動與人交往，但被動接觸良好。（6）有想死的念頭，

8、但顧慮重重，留戀親人。（7）自覺病情嚴重難治，但又主從求治，希望能治好。3、常有失眠，食欲、性欲下降，注意力不集中，記憶力下降。 以上癥狀至少持續 2 年， 且至少三分之二的時間處于抑郁狀態第二單元 識別其他常見精神障礙第二單元 識別其他常見精神障礙復習精神障礙的癥狀學重點掌握ICD10中常見精神和行為障礙的診斷要點精神病性癥狀幻覺 ; 妄想 ； 顯著的興奮和活動增多；并非由抑郁或焦慮引起的嚴重而持久的社會退縮；顯著性精神運動性遲滯；緊張性行為。躁狂發作診斷標準癥狀標準 以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項 ）：1 注意力不集中或隨境轉移；2 語量增多； 3 思維

9、奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯想加快或意念飄忽的體驗；4 自我評價過高或夸大；5 精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；6 魯莽行為（如揮霍、不負責任，或不計后果的行為等）7 睡眠需要減少； 8 性欲亢進。 躁狂發作診斷標準嚴重標準 嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。 病程標準 1 符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續1周； 2 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發作標準至少1周。 排除標準 排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致躁狂。 2.抑郁發作F32抑郁發作以心境低落為主，與

10、其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發生木僵。嚴重者可出現幻覺、妄想等精神性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。 抑郁發作診斷標準癥狀標準 以心境低落為主，并至少有下列4項： 1 興趣喪失、無愉快感； 2 精力減退或疲乏感；3 精神運動性遲滯或激越； 4 自我評價過低、自責，或有內疚感； 5 聯想困難或自覺思考能力下降；6 反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；7 睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；8 食欲降低或體重明顯減輕； 9 性欲減退 。抑郁發作診斷標準嚴重標準 社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 病程標準 1 符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續2周。2 可存在某些分裂

11、性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發作標準至少2周。排除標準 排除器質性精神障礙或，精神活性物質和非成癮物質所致抑郁 抑郁癥的臨床表現核心癥狀情緒低落興趣減退、享樂不能精力不足、過度疲乏心理學伴隨癥狀焦慮、自責、精神病性癥狀、認知功能下降、認知扭曲、自殺（觀念與行為）、精神運動性癥狀（激越或遲滯）、自知力不完整軀體伴隨癥狀疼痛、睡眠紊亂、食欲紊亂、性欲減退、非特異性軀體癥狀抑郁性神經癥和抑郁癥的鑒別點1.雙相障礙診斷標準目前發作符合某一型躁狂或抑郁標準，以前有相反的臨床相或混合性發作，如在躁狂發作后又有抑郁發作或混合性發作。 CCMD-341

12、應激相關障礙41.1 急性應激障礙創傷后應激障礙適應障礙42與文化相關的精神障礙急性應激障礙概念： 是指由于遭受到嚴重的急劇而強烈的心理社會應激因素后在數分鐘或數小時之內急性發病.病程短暫,一般在數天或一周內緩解,預后良好.又稱急性心因反應.臨床表現： 1、主要以伴有情感遲鈍的精神運動性抑制為主的臨床表現。 2、以伴有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮為主的臨床表現。 3、情緒障礙 4、植物神經系統癥狀急性應激障礙診斷： 1、異乎尋常的，嚴重而急劇的應激事件。 2、起病急。 3、精神癥狀出現的時間與應激事件密切相關。 4、臨床主要表現變異性較大，意識障礙，“茫然”狀態，抑制狀態，興奮狀態；失眠，易激

13、惹，警覺等，少見幻覺妄想。 5、病程短。創傷后應激障礙（PTSD）概念：是指由于受到嚴重而劇烈的威脅性或災難性打擊而引起精神障礙的延遲出現或長期持續存在。臨床表現： 1、反復回憶創傷性體驗：閃回 觸景生情。 2、警覺性增高：難于入睡，易驚醒， 激惹性增高，過分的心驚肉跳，遇到類似的處境時，產生明顯的生理反應。 3、情緒障礙（抑郁、消極失去信心）。 4、持續的回避：極力不去想有關創傷性經歷，對周圍環境的普通刺激反應遲鈍。 5、對創傷性經歷的選擇性遺忘。診斷： 1、由嚴重的威脅性或災難性的應激事件。 2、精神障礙發生在數日至數月后，罕見半年以上。 3、臨床表現。 4、病程進展不同，多數可治愈或自愈

14、。少數社會功能缺損。3.適應障礙概念：是由于明顯的生活環境改變或應激事件后的適應期間，產生主觀上的煩惱、痛苦和情緒變化，常有社會功能受損的一種狀態。 特點： 1、在臨床上有情緒失調、情感癥狀為主不出現精神癥狀。 2、往往愈個體易感素質、個性特點有密切關系。 3、病程較長，但一般少于六個月。 4、通常隨應激事件的消除和應付能力的改善而恢復診斷： 1.明顯的應激事件或生活環境變化。 2.精神癥狀出現在應激事件后的3個月內。 3.臨床表現以情緒障礙為主，同時伴有社會功能的缺損等。 4.事件本身和病人的人格特征在疾病的發生過程中同樣重要。 5.由此妨礙了社會功能，病程在1個月以上，但不超過6個月4.癔

15、癥F44解離（轉換）障礙癔癥指一種以解離癥狀（部分或完全喪失對自我身份識別和對過去的記憶，CCMD-3稱為癔癥性精神癥狀）和轉換癥狀（在遭遇無法解決的問題和沖突時產生的不快心情，以轉化成軀體癥狀的方式出現，CCMD-3稱為癔癥性軀體癥狀）為主的精神障礙，這些癥狀沒有可證實的器質性病變基礎。、本障礙有癔癥性人格基礎，起病常受心理社會（環境）因素影響，除癔癥性精神病或癔癥性意識障礙有自知力障礙外，自知力基本完整，病程多反復遷延。常見于青春期和更年期，女性較多。癔癥診斷標準癥狀標準 1 有心理社會因素作為誘因，并至少下列1項綜合征： 癔癥性遺忘； 癔癥性漫游； 癔癥性多重人格； 癔癥性精神病； 癔癥

16、性運動和感覺障礙； 其他癔癥形式； 沒有可解釋上述癥狀的軀體疾病。嚴重標準 社會功能受損。 病程標準 起病與應激事件之間有明確聯系，病程多反復遷延。排除標準 排除器質性精神障礙（如癲癇所致精神障礙）、詐病 5.難以解釋的軀體主訴主訴：可以存在任何軀體癥狀，癥狀可能因 文化不同而變化多端。主訴可能單一 或多樣，并可隨時間而變化。診斷要點：各種無軀體性解釋的軀體癥狀。 無視各種陰性檢查結果而經常就診。 某些患者可能主要關心擺脫軀體癥狀。有些患者可能擔心患有軀體疾病，不相信沒有軀體疾病。 抑郁和焦慮癥狀較為常見。6.進食障礙F50進食障礙是一組以進食行為異常為主的精神障礙，主要包括神經性厭食、神經性

17、貪食，及神經性嘔吐。兒童期拒食、偏食，及異食癥等見兒童進食障礙。 神經性厭食診斷標準 常癥狀至少已3個月； 可有間歇發作的暴飲暴食（此時只診斷為神經性厭食）神經性貪食常有神經性厭食既往史，二者間隔數月至數年不等；發作性暴食至少每周2次，持續3個月神經性嘔吐這種嘔吐幾乎每天發生，并至少已持續1個月7.失眠癥是一種以失眠為主的睡眠質量不滿意狀況，其他癥狀均繼發于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒持不適感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦慮、抑郁，或恐懼心理并，導致精神活動效率下降，妨礙社會功能。 8.性功能障礙指一組與心理社會因素密切相關性功能障礙。常見為性欲減退、

18、陽痿、早泄、性樂高潮缺乏、陰道痙攣、性交疼痛等、癥狀標準 成年人不能進行自己所希望的性活動。嚴重標準 對日常生活或社會功能有所影響。病程標準 符合癥狀標準至少已3個月。排除標準 不是由于器質性疾病、藥物、酒精及衰老所致的性功能障礙，也不是其他精神障礙癥狀的一部分。10.精神發育遲滯 精神發育遲滯指一組精神發育不全或受阻的綜合征，特征為智力低下和社會適應困難，起病于發育成熟以前（18歲以前）。本癥可單獨出現，也可同時伴有其他精神障礙或軀體疾病。其智力水平（按標化的智力測評方法得出）低于正常。智商在7086為邊緣智力。精神發育遲滯如能查明病因，則應與原發疾病的診斷并列。11.注意缺陷與多動障礙是發

19、生于兒童時期（多在3歲左右），與同齡兒童相比，表現為同時有明顯注意集中困難、注意持續時間短暫，及活動過度或沖動的一組綜合征。癥狀發生在各種場合（如家里、學校和診室），男童明顯多于女童 12.品行障礙品行障礙的特征是反復而持久的反社會性、攻擊性或對立性品行。當發展到極端時，這種行為可嚴重違反相應年齡的社會規范，較之兒童普通的調皮搗蛋或少年的逆反行為更嚴重。如過分好斗或霸道；殘忍地對待動物或他人；嚴重破壞財物；縱火；偷竊；反復說謊；逃學或離家出走；過分頻繁地大發雷霆；對抗性挑釁行為；長期的嚴重違拗。明確存在上述任何一項表現，均可作出診斷，但單純的反社會性或犯罪行為本身不能作為診斷依據，因為本診斷所

20、指的是某種持久的行為模式。主訴 反復尿褲子或尿床。 診斷要點 排尿控制能力的發育延遲(注意：智齡不足5歲時夜間尿床是正常的) 排尿 通常是不自主的，但偶爾是故意的。 或從出生之時持續至今，或出現于一段時間的正常排尿之后。 有時與更廣泛的情緒及行為障礙合并出現。 可能在應激或創傷事件后出現。 鑒別診斷 大多效遺尿癥并無軀體病因(原發性遺尿癥)，但也可繼發于： 神經梅性疾病(脊柱裂)，這種遺尿也出現于白天13.遺尿癥 主訴 患者 感到喪失不可承受 沉浸在失去親人的痛苦之中 喪失也可引起軀體癥狀 診斷要點 正常的悲哀過程包括沉浸在失去親人的痛苦之中。 但是，居喪障礙伴隨類似抑郁癥的癥狀，例如： 心境

21、低落成悲哀 睡眠障礙 興趣缺失 自責自罪 焦慮不安 患者還可能 日常行為和社會交往的退縮 很難考慮將來14.居喪障礙 鑒別診斷 如果喪親2個月之后仍然表現抑郁的全部癥狀，應考慮抑郁癥的診斷。參見抑郁癥 不適當的自罪及無用感與失去親人無關。顯著的精神運動性遲滯直接提示抑郁癥。 但是類似抑郁癥的癥狀并不預示抑郁癥(例如：愧疚在親人去世之前沒為他做什么；想死的念頭如“我應該跟他一起死”或“應該換我去死”；某些幻覺如看見了失去的親人，聽見似她的聲音)。14.居喪障礙第三單元 常見人格障礙的特點人格障礙 指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個人生活風格和人際關系的異常行為模式。這種模式顯著偏離

22、特定的文化背景和一般認知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響其社會功能與職業功能造成對社會環境的適應不良病人為此感到痛苦并已具有臨床意義病人雖然無智能障礙但適應不良的行不模式難以矯正僅少數病人在成年后程度上可有改善。通常開始于童年期或青少年期，并長期持續發展至成年或終生。人格障礙三個要素。1、早年開始，于童年或少年起病；2、人格的一些方面過于突出或顯著增強，導致牢固或持久的適應不良；3、對病人帶來痛苦或貽害周圍。常見人格障礙的特征 第二節 識別病因第二節 識別病因生物學因素：軀體疾病、性別、年齡社會性因素： 生活事件，人際關系、生存環境、社會文化心理因素/認知因素第一單元 引發心理與行為問題的

23、生物學原因工作程序1、咨詢或檢查求助者是否有軀體疾病2、對有軀體疾病的求助者，確定疾病與心理行為問題之間有無因果關系3、考慮生理年齡對心理行為問題形成的影響4、考慮性別因素對心理行為問題形成的影響(一)生理功能的改變與心理活動的改變的相互關系(身心反應)心理因素會導致生理功能方面的變化生理功能的改變，也會引起心理活動的改變對生理活動的改變未陳述或一帶而過，可能是求助者在這方面的無知而忽略，或涉及某些隱私而回避例1 男性 ，12歲，某縣城的初一學生。家長發現兒子考上初中后，學習吃力，成績下降。自訴：頭痛、頭暈，上課注意力不集中。自己雖經努力不能克服，且每節課的后半部分加重。由于該生這一年來迅速發

24、育，長得較高，被安排在班里后排的座次，癥狀加重。考慮到視覺疲勞的因素，又考慮到在當地縣城所購的近視眼鏡可能質量有問題，遂請他去正規醫院找眼科大夫檢查，最后證實有較重的屈光不正，改佩合適的眼鏡后癥狀消失。生物學因素所致的心理障礙，在生物因素消除以后，心理癥狀應漸漸消除。如果有后繼的心理障礙，再次出現，就要首先排除生物學因素，而后進行心理治療。 第二單元 心理問題的社會原因工作程序 （一）確定相關生活事件、人際關系及所處的生存環境 （二）分析所獲得的資料、確定求助者的臨床表現與社會生活事件的關系 （三）確定社會文化（如道德、風俗、習慣等因素）與心理障礙發生的關系若求助者的問題是由社會性原因引起的：

25、 應重點查詢： 經歷的生活事件 社會支持系統 并分析其與求助者問題的因果關系。相關知識 （一）當發現求助者的問題是由社會性原因引起的，應當重點就經歷的生活事件和社會支持系統等情況進行查詢，并分析其與求助者問題的因果關系 （二）心理應激 （三）個人生活方式與心理健康 （四）社會支持系統對應激的作用 （五）跨文化心理學 注 意 事 項：1、除了注意負性社會生活事件的消極作用外，也要注意正性的社會事件，也會成為應激源。2、注意生活事件的發生頻率3、注意一個人對社會生活事件的認知評價及風俗習慣等因素。例（P）X X X 女性 30歲 未婚 大學文化。因工作關系，經常與主管一起出差，日常生活中接觸較多。

26、某日，主管的妻子突然懷疑她與主管關系不正常，并找到單位領導吵鬧，在群眾中散布對她人格有侮辱的言語。主管本人由于懼內，不敢站出來替她辯解。她的父母得知此事后，不但不同情，反而施加壓力，要與其斷絕關系。她感到內外交困，沒有人理解她。近一周來，感到頭昏、頭痛、失眠、胸悶、記憶減退，有時出現不自主的痛哭，有時出現自殺念頭。分析該例患者的各種癥狀都與社會因素有關。患者的原來的人際關系(包括親子關系)和社會生活發生了突然的巨大變化，使她無法承受。對一個未婚女子來說，在中國的社會習俗中，這種變化是致命的打擊。社會的輿論以及對她的態度，與她原有的自我評價有天壤之別，為此情緒上的強烈反映雖然有其內在的個性基礎，

27、但導致心理極度紊亂的直接原因卻是社會關系的急速改變、社會輿論和不公平的對待。第三單元 尋求引發心理與行為問題的認知因素 認知因素治病是指：由于對事物的理解、概念的使用、推理的邏輯和包括自我認知在內的偏差與失誤所造成的心理問題和心理障礙。依據臨床案例分類，可把治病的認知因素分為兩大類：1、知識性認知偏差：錯誤使用概念，對事物缺乏深刻了解2、個性認知偏差：邏輯使用失誤，固執的思維方式（一）從個人心理發育史資料入手，查看其認知能力和成長中有無錯誤觀念產生。（二）查看求助者對現實問題有無誤解或錯誤評價。（三）分析求助者內在世界中有無新舊觀念沖突或對人、對事的持久偏見事例。（四）尋找求助者的記憶中有無持久的負性情緒記憶。（五）分析求助者的思維傾向和習慣，有無反邏輯性思維和不良的歸因傾向。（六）分析經驗系統中存在的不利因素。（七）分析有無深沉主觀因素價值觀方面的問題。（八）分析是否有心理發育停滯。男性，40歲，大學營銷專業畢業。求助目