1、 PAGE 15彌漫性大 B 細胞淋巴瘤診療指南（2022 年版）一、概述彌漫性大 B 細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma， DLBCL）是一種來源于成熟 B 細胞的侵襲性腫瘤，是最常見的非霍奇金淋巴瘤類型，約占全部非霍奇金淋巴瘤的 2550。DLBCL 臨床異質性大，2016 年 WHO 分類中列出了下列大B 細胞淋巴瘤亞型：非特指型。生發中心 B 細胞亞型。活化B 細胞亞型。富 T/組織細胞的大B 細胞淋巴瘤。原發中樞神經系統彌漫大 B 細胞淋巴瘤。原發皮膚彌漫大 B 細胞淋巴瘤，腿型。EB 病毒陽性彌漫大B 細胞淋巴瘤，非特指型。EB 病毒陽性粘膜潰瘍

2、。慢性炎癥相關的彌漫大 B 細胞淋巴瘤。淋巴瘤樣肉芽腫原發縱隔大 B 細胞淋巴瘤。血管內大B 細胞淋巴瘤。ALK 陽性大B 細胞淋巴瘤。漿母細胞淋巴瘤。原發滲出性淋巴瘤。皰疹病毒 8 陽性彌漫大 B 細胞淋巴瘤，非特指型。伯基特淋巴瘤伴有 11q 異常的伯基特樣淋巴瘤高級別B 細胞淋巴瘤，伴有 MYC 和BCL2 和/或 BCL6 重排。高級別B 細胞淋巴瘤，非特指型。B 細胞淋巴瘤不能分類型，介于 DLBCL 和經典霍奇金淋巴瘤之間。由于各亞型的預后及診療存在差異，本文將以彌漫大 B 細胞淋巴瘤，非特指型為主討論診療指南。二、診斷及鑒別診斷（一）臨床表現。1.癥狀。淋巴結（累及淋巴結）或結外

3、（累及淋巴系統外的器官或組織） 癥狀：任何淋巴結外部位都可能累及。患者通常出現進行性腫大的無痛性腫物，多見于頸部或腹部。累及淋巴結外者根據累及部位不同出現相應癥狀，常見的有：胃腸道、中樞神經系統、骨骼。也可以在肝臟、肺、腎臟或膀胱等罕見部位發生。可以出現疾病或治療相關的腫瘤溶解綜合征，即腫瘤細胞內容物自發釋放或由于化療反應而釋放到血液中，引起電解質和代謝失衡，伴有進行性系統性毒性癥狀、嚴重時可導致心律失常、多器官衰竭、癲癇發作和死亡 。2.體格檢查。可觸及相應部位淋巴結腫大（通常在頸部、腋窩或腹股溝）或腫塊；可有肝大和/或脾大。可有 B 癥狀，包括：不明原因持續發熱（38）；不明原因的體重減輕

4、 6 個月內體重減輕10;盜汗。病理學檢查。確診 DLBCL 需要進行病灶部位的病理活檢，可以通過手術切除或粗針穿刺淋巴結或結外組織獲得標本。并對腫瘤進行顯微鏡下形態學和免疫組化分析，確定彌漫大B 細胞淋巴瘤，并進行分類：免疫組化：生發中心B 細胞來源(GCB)、非生發中心B 細胞來源(non GCB)鑒定，如 CD10、MUM-1 和BCL-6；有助于危險度評估的分子，如 C-MYC、BCL-2、CD5、TP53、Ki-67 等；潛在治療靶標，如 CD20、CD19、CD30 等以及有助于鑒別診斷的其他分子， 如 CD23、CD138、SOX11、PAX5、/等。熒光原位雜交(FISH)檢查

5、：EB 病毒原位雜交檢查；應該對所有DLBCL 患者進行進行MYC、BCL-2、BCL-6 重排的FISH 檢查、排除雙/三重打擊淋巴瘤，出于醫療資源節約的目的，臨床針對C- MYC 表達40的患者完善雙/三重打擊淋巴瘤排查。實驗室檢查。全血細胞分類計數可用于初步評估骨髓功能；血清乳酸脫氫酶； 肝功能、腎功能評估；人類免疫缺陷病毒和乙型肝炎病毒等感染相關檢測；監測尿酸水平，發現腫瘤溶解綜合征。骨髓檢查：骨髓細胞學、流式細胞學、染色體、骨髓活檢及免疫組化（標本需1.6 cm）同時做骨髓穿刺抽吸骨髓液、檢查骨髓細胞學及免疫分型，除外 DLBCL 累及。有中樞神經系統淋巴瘤高危因素患者需要進行腰椎穿

6、刺術，完成腦脊液檢查。顱腦增強核磁檢查，有條件的單位建議采用流式細胞術檢測腦脊液中的淋巴瘤細胞。腫瘤溶解綜合征的實驗室表現：高尿酸血癥（尿酸水平8 mg/dL 或 475.8 mol/L）。高鉀血癥（鉀水平6 mmol/L）。高磷血癥（磷水平4.5 mg/dL 或 1.5 mmol/L）。低鈣血癥（校正后的鈣離子7 mg/ dL 或 1.75 mmol/L； 鈣離子1.12 mg/dL 或 0.3 mmol/L）。影像學檢查。建議患者在治療前、中期和終末行全身 PET/CT 檢查。如無法行 PET/CT 檢查，可以進行頸、胸、腹部及盆腔增強 CT 檢查。以明確疾病分期和療效評估（表 1）。表

7、1 原發于淋巴結淋巴瘤的Ann Arbor 分期分期淋巴結累及結外狀態局限期一個淋巴結或一組淋巴結區域單個結外病變，無淋巴結侵犯（E）橫隔一側兩組或多個淋巴結區域根據淋巴結區域確定的期再伴有淋巴結相鄰的結外侵犯（E）期大包塊同上期標準加上“大包塊”不適用進展期橫隔雙側淋巴結；橫隔上淋巴結伴脾臟累及不適用侵及淋巴結引流區域之外的結外器官不適用說明： PET/CT 作為分期檢查方法，無條件應用 PET/CT 的患者也可以選擇 CT、MRI 或 B 超。扁桃體、韋氏環、脾臟不屬于結外器官。（二）診斷和鑒別診斷。診斷。彌漫大 B 細胞淋巴瘤特征的組織病理學分析：腫瘤性大 B 淋巴細胞的彌漫性增殖，正常

8、組織結構完全或部分破壞。進行免疫表型分析明確診斷，并區分生發中心 B 細胞來源和非生發中心 B 細胞來源。免疫組化檢查需要包括： CD20, PAX5 ， CD3, CD5, CD10,CD45, BCL2, BCL6, Ki-67, IRF4/MUM-1，P53 和 MYC。臨床常用 Hans 系統根據免疫組化進行：生發中心 B 細胞型和活化 B 細胞型或非生發中心B 細胞型分類（圖 1）：圖 1 Hans 系統其他有助于確定淋巴瘤亞型及便于選擇靶向治療的免疫組化檢查還有：CD79a，Cyclin D1, SOX11, CD19, CD30, CD138, EB 病毒原位雜交(EBER-IS

9、H), ALK, HHV8，P53，PD-1 和 PD-L1 等。進一步通過熒光原位雜交進行 MYC、BCL2、BCL6、IRF4 等斷裂重組檢查。鑒別診斷。除了與非腫瘤性疾病如：單核細胞增多癥、結節病等鑒別，還需鑒別其他成熟 B 細胞腫瘤，如 HYPERLINK / 濾泡性淋巴瘤、邊緣區淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、侵襲性（高級別）淋巴瘤亞型（約占全部淋巴瘤的7 ）、伯基特淋巴瘤等。三、危險度評估（一）國際預后指數。國際預后指數（international prognostic index，IPI）。危險因素：年齡60 歲1乳酸脫氫酶正常1ECOG 評分 241Ann Arber 期1結外累及部位1

10、1危險度分層：低危01中低危2中高危3高危45年齡調整的 IPI（aaIPI）（年齡60 歲）。危險因素：乳酸脫氫酶正常值1期1ECOG 評分 241危險度分層：低危0中低危1中高危2高危33、NCCN-IPI。危險因素：年齡40 歲至60 歲1 分60 歲至縱隔血池，但是肝臟血池。攝取中度肝血池（輕度）。攝取顯著肝和/或新發病灶。反應部位PET/CT（代謝反應）完全反應淋巴結和結外部位1，2，3 分，伴或不伴殘留腫塊非可測量病灶不適用器官腫大不適用新病灶無骨髓骨髓無氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）親和病變部分緩解淋巴結和結外部位4，5 分，但是比基線攝取減低。無

11、新發和進展性病灶。中期評估提示有治療反應。終末評估提示殘留病灶。非可測量病灶不適用器官腫大不適用新病灶無骨髓殘留攝取高于正常但是與基線比較減低（彌漫性攝取可以是胡里奧后反應性變化）。如果有淋巴結治療反應的同時有骨髓持續變新發攝取區域與淋巴瘤無關。2.療效標準。化，需要活檢或隨訪無治療反應或疾病穩定狀態淋巴結/結節性腫塊，結外病灶4，5 分并且較基線無明顯 FDG 攝取變化。無新發或進展疾病非可測量病灶不適用器官腫大不適用新病灶無骨髓較基線無變化疾病進展淋巴結/結節性腫物，結外病變4，5 分伴有比基線升高攝取和/ 或新發 FDG 親和性的淋巴瘤病灶非可測量病灶不適用新病灶新的 FDG 親和性淋巴

12、瘤而不是其它病因所致（如感染、炎癥）。如果不確定新病灶病因，需要活檢或隨訪骨髓新發或當前的 FDG 親和病灶（四）隨訪。3 個月一次隨訪，包括體格檢查、B 超直至 2 年，CT 檢查建議間隔 36 個月以上或在可疑疾病復發時，2 年后 6 個月隨訪一次到5 年，5 年以后建議每年隨訪 1 次。（五）復發/難治彌漫大 B 細胞淋巴瘤。總體預后：彌漫大 B 細胞淋巴瘤患者的 5 年總體生存率大約60 70 。大約 5060 的患者在一線治療后可以獲得并維持完全緩解；30 40 的患者復發，通常在治療結束后 2 年內復發；10的患者為難治性疾病。難治定義：治療結束后 6 個月內復發，或治療期間無明顯療效。治療：最佳挽救性方案尚未明確，推薦參加臨床研究。可以應用 R-ICE、R-DHAP、R-GDP、R-MINE、BR 或 R-Gemox 等方案，化療敏感且符合移植標準的患者可以應進行自體造血干細胞移植鞏固。6080 歲