1、教學查房 食管癌的手術護理配合科 室：手術室指導老師：許海燕、郭燦學 生：楊曉茹、李倩、邱明清【病例導入】患者，彭翠蘭，女，83歲，32床，住院號：16596.系“進食哽噎感3月”入院，患者于3月余前無明顯誘因下出現進食哽噎感，以進食干硬食物時明顯，伴反酸，進食半流質飲食時尚無明顯不適。胃鏡提示：食管距門齒37cm處見不規則新事物，質脆、易出血，并延續至41cm處。病理提示：鱗狀上皮增生伴局部輕-中度異性增生。上消化道造影提示食管下段癌累及賁門。胸部CT提示：無明顯肺部轉移灶。術前診斷：食管下段癌累及賁門。擬施手術：食管癌根治術。手術指征：術前診斷“食管下段癌累及賁門”明 確，無手術禁忌癥，保

2、守治療效果差， 手術是較好治療方案。查房目標熟悉食管的解剖和食管癌的病因。了解食管癌的病理和分型。熟悉食管的淋巴分組和淋巴清掃。熟悉食管癌的臨床表現。了解食管癌的輔助檢查。熟悉食管癌的治療要點。掌握食管癌根治術的巡回護士和洗手護士的手術配合。熟悉食管癌的常見護理診斷和護理措施。通過這個病例下面我們來學習一下食管癌的手術護理配合：【概述】食管癌是一種常見的消化道癌腫。食管癌的發病率在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌。男性多于女性，發病年齡多在40歲以上。我國是世界上食道癌高發地區之一。我國發病率以河南省林縣發病率最高。 【解剖】成人食管長約25-28cm，門齒距食管起點約15cm。食管上連咽部，前在環

3、狀軟骨下緣水平，后相當于第6頸椎平面，在氣管后面向下進入后縱隔，在相當于第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔下連胃賁門部。食管分為：頸段、胸段（又分為上、中、下三段）。食管由粘黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜層構成。自食管入口至胸骨柄上緣的胸廓入口處。自胸廓上口至氣管分叉平面。自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一段。自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一段。通常將食管腹段包括在胸下段內。【病因】1.化學物質：亞硝胺。 2.生物因素：如真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其 前體形成。3.缺乏某些微量元素：如鉬、鐵、鋅、氟、硒等。 4.缺乏維生素：如維生素A、B2、C等。 5.煙、酒，過燙和過硬的飲食，口腔不潔、炎癥

4、或 創傷等慢性刺激。 6.遺傳易感因素等。 【病理和分型】以胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少；大多為鱗癌。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段。1.分型：按病理形態，食管癌可分為髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型（硬化型）。 髓質型 占70 管壁增厚 多累及全周 惡性程度高 正常食道粘膜 潰瘍型 占 潰瘍深入肌層 蕈傘型 占10 蘑菇樣突出腔內 2.轉移途徑:主要通過淋巴轉移，血行轉移發生較晚。（1）直接擴散：先向黏膜下層擴散，繼而向下向上擴散。（2）淋巴轉移：最先進入粘膜下淋巴管。（3）血行轉移：血運到遠端。【臨床表現】1.早期：無吞咽困難，輕微咽下不適癥狀： 吞咽輕度梗噎感； 胸骨后疼痛、悶

5、脹不適感； 食管內、咽部異物感。 癥狀時輕時重，首發信號，很容易被忽視。2.進展期：典型的癥狀為進行性吞咽困難。 先是難咽干硬食物， 繼而只能進半流質、流質， 最后滴水難進。 病人逐漸消瘦及脫水。食管癌的臨床表現有哪些？3.晚期：持續性胸背疼痛：侵犯肋間神經及鄰近組織。聲音嘶啞：多見于上、中段食管癌，侵及喉返神 經。嗆咳：侵入氣管形成食管氣管瘺，并發肺炎，肺 膿腫。貧血、脫水、消瘦、惡病質。轉移至其他器官：（肝、腦、骨等）引致相應的 癥狀。 晚期病人常見的體征為鎖骨上淋巴結轉移，左側多于右側。【輔助檢查】1.影像學檢查 （1）食管吞鋇X線雙重對比造影檢查； （2）CT、超聲內鏡檢查（EUS）等

6、。2.脫落細胞學檢查：早期陽性病變率可達90%-95%。3.纖維食管鏡檢查：可直視腫塊部位、大小及取活組織作病理組織學檢查。食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現象。充盈缺損。局限性管壁僵硬，蠕動終斷。龕影。食管有明顯的不規則狹窄，狹窄以上有不同程度的擴張。可用于判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度以及有無縱膈、淋巴結或腹內臟器轉移等。食道下段癌，可見食道狹窄，充盈缺損，粘膜皺襞中斷。狹窄上方食管擴張。示隆起形腫塊，有潰瘍、出血。【治療要點】以手術為主，輔以放射、化學藥物等綜合治療。手術治療：首選方法 。常用手術：1.根治性切除手術 2.姑息性切除手術 3.姑息性手術 適于早期病例，可徹底切除腫瘤，常

7、用的代食管器官是胃，有時用結腸或空腸。 多為中晚期病例，雖可切除腫瘤，但不易徹底切凈。晚期腫瘤不能切除的病例，為減輕病人的吞咽困難，可采用食管腔內置管術、胃造口術、食管胃轉流或食管結腸轉流吻合術。【手術配合】下面以食管癌根治術為例：用物準備： 胸科包、常規胸科器械、胸科敷料、普通敷料、衣服、套碗、吻合器、閉合器、荷包鉗、荷包線、高頻電刀（長刀頭）、吸引器、胸腔閉式引流裝置、薄膜巾、燈罩、11#刀片、23#刀片、剖腹套針、1#絲線、4#絲線、7#絲線、明膠海綿、止血紗布、留置針等。麻醉方式：全麻+氣管插管。體位：右側臥位（左側臥位亦可）。荷包鉗巡回護士配合：1.巡回護士認真核對病人后，迅速建立靜

8、脈通路，協助麻醉師行氣管插管全麻。2.患者右側臥90，胸下放一厚度適宜的軟枕,有利于暴露手術野,右肩下墊一小枕,防止右手臂受壓,有利于血液循環,右手不可外展,小于90為宜,防止臂叢神經受到鎖骨第一肋骨和胸小肌腱的擠壓及過度牽拉而受損。 3.下側下肢伸直，上側下肢屈曲90，有利于固定和放松腹部。兩腿之間放一軟枕,保護膝部骨隆突處。4.約束帶固定髖部。5.調整高頻電刀輸出功率，并將負極板安全有效的貼于肌肉豐富且無毛發的地方，調節吸引器負壓及無影燈光度。6.手術過程中密切觀察病情，積極配合手術醫生及麻醉師的工作。洗手護士配合：（1）手術開始前30分鐘整理手術臺、器械臺，同醫生、巡回護士清點器械、紗布

9、、紗墊、各型號縫針、胸科器械等物品，每次2遍，助手術醫生鋪巾。（2）遞有齒鑷和23號切皮刀于右胸第六肋間隙后側做一弧形切口，切開皮膚、皮下組織、胸壁各肌層及肋間肌，遞中彎血管鉗止血或電凝止血，4號絲線結扎。（3）肋骨咬骨剪、開胸器打開胸腔，濕手探查胸腔、食管腫瘤的位置，探查完畢，遞2塊紗布墊于肋緣兩側，遞撐開器撐開肋緣。（4）遞長鑷、精細組織剪切開縱隔胸膜，4號線結扎。（5）遞血管鉗、精細組織剪、花生米游離食道，4號線結扎，遞直角鉗、紗條牽引食管，食管游離完畢，遞2把長彎血管鉗提起膈肌，切開膈肌，1028圓針，7號絲線縫吊膈肌。（6）分離胃大網膜、胃、脾、肝胃韌帶，結扎胃左動脈及分支，7號線結

10、扎兩端，近端用614圓針，4號絲線縫扎。切開胃吸盡胃內容物，將胃管向外拔，用兩把庫克夾住食管和胃賁門，11號刀切斷，胃殘端用碘伏消毒，食管近端用1028圓針，雙7號線縫閉。（7）把食管提至胸腔，游離食管完畢。遞庫克夾住食管，11號刀片切斷食管，碘伏消毒食管殘端，取下的腫瘤組織放入標本袋內。（8）在食管近端封閉處的上方用荷包鉗夾住，遞11號刀于荷包鉗下方1cm處切斷食管遠端。用荷包線穿過荷包鉗荷包縫合食管。遞3把無損傷組織鉗夾住食管黏膜，將蘑菇頭放入食管內，收緊荷包線打結，把胃提到胸腔，遞614圓針，4號線在胃底部縫牽引線并沿牽引線切開，碘伏消毒，吻合器從胃賁門放入，小切口穿出與頸部食道的蘑菇頭

11、連接吻合。遞514圓針，1號線間斷縫合胃底切口。（9）614圓針，1號線間斷縫合包埋胃、食管吻合口。614圓針，7號線縫合膈肌。614圓針、4號線間斷縫合包埋胃于食管床上。（10）放置胸腔引流管，清點器械、紗布、針、紗墊，逐層關閉，膜貼和無菌紗布覆蓋切口并包扎。（11）將胸腔引流管與胸腔閉式引流瓶連接。【護理評估】術前評估1.健康史及相關因素 ；2.身體狀況 包括局部、全身有無觸及鎖骨上淋巴 結及輔助檢查結果；3.心理和社會支持狀況。【護理診斷】1.焦慮：與對癌癥的恐懼和擔心疾病預后等有關2.營養失調：低于機體需要量 與進食量減少和不能進食、消耗增加等有關。3.體液不足：與吞咽困難、水分攝入不

12、足有關。4.疼痛：與癌癥的病變、手術切口有關 。5.潛在并發癥：肺不張、肺炎、吻合口瘺、出血、乳糜胸等。【預期目標】1 病人自述焦慮減輕，表現為情緒穩定。2 病人未發生并發癥或并發癥得到及時發現 和控制。3 病人的營養狀況改善。4 病人的水、電解質平衡。【護理措施】1:心理護理 對手術能否徹底切除病灶，今后的生活質量、麻醉和手術意外，術后傷口疼痛及術后并發癥等表現的日益緊張、焦慮甚至情緒低落、失眠和食欲下降。 （1）加強與病人及其家屬的溝通，了解病人及其及家屬對病人對疾病的了解及其心理情況。 （2）營造良好的環境，促進睡眠。 （3）必要時用鎮定安眠藥物，保證睡眠。 （4）爭取親屬在心理、經濟的

13、支持，解決后顧之憂。2：體位的擺放 病人舒適、手術的順利進行 3：嚴密觀察病情 配合醫生和麻醉師的手術和搶救 【護理評價】1 病人睡眠較好，能配合治療和護理病人2 病人無并發癥發生。3 營養得到改善。4 病人的水電解質維持在平衡狀態，尿量正常，無 脫水和電解質紊亂的現象。食管癌外科治療新進展1.微創食管手術治療食管癌的進展： 微創外科將是外科發展的一個方向和趨勢，隨著設備的更新與技術的進步，在部分食管良性疾病中的應用已較為成熟。 食管癌微創手術，1992年最早用于臨床，國內許多醫院亦相繼開展。目前腔鏡下食管癌手術方式有：胸腔鏡食管切除、開腹游離胃，食管胃頸部吻合術；胸腔鏡食管切除、開腹游離胃，

14、食管胃胸內吻合術；開胸食管切除、腹腔鏡游離胃，食管胃胸內吻合術；胸腔鏡食管切除、腹腔鏡游離胃，食管胃頸部吻合術；開腹游離胃，腹腔鏡輔助經裂孔食管癌切除術；腹腔鏡游離胃，經裂孔食管癌切除術；胸腔鏡輔助經膈肌食管癌切除術；經縱隔腔鏡下食管癌切除術；手輔助胸腔鏡下食管癌切除術。 其中，以胸腔鏡食管切除、開腹游離胃，食管胃頸部吻合較為常用。目前有學者認為食管癌腔鏡手術的適應證為：腫瘤直徑5.0 cm ,無明顯軟組織陰影者或以腔內生長，無明顯外侵及無明顯淋巴結腫大者，即I、II期為主和部分III期食管癌。采用電視胸腔鏡下食管癌切除，創傷小，可以清掃淋巴結，但手術操作時間較長，延長了單肺通氣的時間。淋巴結

15、清掃需要豐富的經驗，術后是否能降低并發癥的發生尚需證實，因而這一技術需要進一步研究。2. 人工食管的研究進展 食管癌手術切除后，目前常用的代食管器官為胃、小腸或結腸，絕大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合，以上方式的不足也是眾所周知。因此，尋求一種理想的“人工食管”一直是食管外科學者的夢想和目標。 目前研究的主要熱點為生物型和組織工程化人工食管，消除原料的異物抗原性,成為細胞組織生長分化的基質材料，并完全保留生物材料的原有物理特性。此項技術在以犬為動物模型的試驗中取得了成功。有學者提出的食管再生過程為：人工食管植入膠原纖維結締組織覆裹形成“新生食管”黏膜上皮化血管、肌肉、神經、腺體再生“新生食管”纖維層重塑。理想的人工食管應具備以下關鍵條件：(1)符合人體解剖學及生理學需要,包括有一定伸縮性和彈性、耐腐蝕性；(2)符合人體生物力學需要,包括具有一定的韌度、機械強度等；(3)具