1、腹腔鏡肝臟手術laparoscopic hepatectomy靳斌山東大學齊魯醫(yī)院普外科腹腔鏡技術的進展美國肯塔基州Louisville市08年發(fā)表的宣言中指出腹腔鏡肝切除術已突破三個瓶頸：肝活檢和楔形切除；肝表面的切除（b、段）；半肝、三段以上以及a、和段的切除；并指出三種腹腔鏡肝切除方式：全腹腔鏡方式purelaparoscopy；手助型方式hand-assisted laparoscopy；混合型方式hybrid technique。 (我國腹腔鏡肝切除專家共識（13年版）分類方式基本與08年宣言一致)肝切除的方式上， 歐洲偏向于全腹腔鏡肝切除， 主要以法國和英國為代表；澳洲和北美洲偏向

2、于手助和混合性肝切除。隨著技術的熟練，全腹腔鏡肝切除方式將是趨勢！腹腔鏡技術設備及器械常用器械腹腔鏡技術新進展、新展望達芬奇機器人 11-15年度完成的腔鏡肝切除手術囊腫開窗：23例肝左外葉/左葉：54例 左外葉47例(包括左外葉切除及左外葉部分切除） 擴大左外葉1例 左內葉 4例 手助（左內葉、左外葉）腫瘤切除2例肝右葉：43例 右葉（包括第V/VI/VII/VIII段的腫瘤） 39例 其中包括第VIII的切除5例 手助右肝（血管瘤）4例儀器設備及手術站位儀器設備位于病人頭側、手術臺兩側，手術器械位于病人足側。手術者、第一助手站及第二助手站位隨腫瘤位置及術者習慣選擇。建立氣腹Trocar位置

3、 三孔法切左外葉Trocar位置 四孔法切左外葉/左肝Trocar位置五孔法切右后葉肝門阻斷Trocar位置五孔法切右肝（第VII/VIII段血管瘤）肝門阻斷帶Trocar位置術后觀肝門阻斷帶位置 實例分享腹腔鏡肝囊腫開窗引流 患者，男，59歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝囊腫1月”入院，行腹腔鏡囊腫開窗術。 CT提示肝囊腫； 腹部B超提示肝多發(fā)囊腫圖像表現(xiàn)。病例一超聲刀切開囊壁腹腔鏡肝囊腫開窗引流靠近肝緣切除，盡可能多地切除囊壁囊壁窗口盡量大，以防止術后復發(fā)腹腔鏡左外葉切除 患者，男，54歲，因“右上腹不適2年，發(fā)現(xiàn)肝占位5天”入院，行腹腔鏡下左外葉切除術，切除左外葉腫瘤。 強化CT示病例二離斷肝圓韌帶、

4、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶等， 游離左肝外葉腹腔鏡左外葉切除Endo GIA離斷左肝靜脈腹腔鏡左外葉切除鐮狀韌帶左0.5cm超聲刀切肝Endo GIA離斷第II、III段肝蒂腹腔鏡擴大性左外葉切除 患者，男，58歲，因“上腹部腫物1月余”入院。肝癌介入術后，有慢性支氣管炎病史。2013-7-6行腹腔鏡下擴大性左外葉切除，切除左外葉及部分左內葉，腫瘤大小20cm*10cm。 CT示病例三腹腔鏡擴大性左外葉切除基本同左外葉切除，斷肝位置距肝鐮狀韌帶右側約1cm腹腔鏡擴大性左外葉切除切除膽囊游離左肝動脈游離門靜脈左支腹腔鏡左半肝切除（解剖過程）預切線(肝缺血分界線)腹腔鏡右半肝切除（手輔助）

5、患者，女，35歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝血管瘤10余天”入院，行手輔助腹腔鏡肝血管瘤切除術，切除位于第、段腫瘤，大小約10cm*6cm。CT示：病例四腹腔鏡右半肝切除（手輔助）Trocar位置及藍蝶游離夾斷右肝動脈游離夾斷右肝管/門靜脈右支膽囊切除腹腔鏡右半肝切除（手輔助）解剖第一肝門腹腔鏡右半肝切除（手輔助）超聲刀切肝顯露下腔靜脈游離肝周韌帶腹腔鏡右半肝切除（手輔助）腹腔鏡局部腫瘤挖除影像學結果：患者，男，54歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤1天”入院，行腹腔鏡下局部腫瘤挖除。病例五腹腔鏡局部腫瘤挖除提起腫瘤，超聲刀沿腫瘤包膜外分離放置引流管切緣距離腫瘤至少1 cm肝右葉前段的局部腫瘤其他病例術前CT病例六

6、其他病例術中所見病例六其他病例術后標本病例六其他病例術前 腹部CT增強示：肝右葉后段海綿狀血管瘤。病例七 其他病例Trocker 位置手術視頻其他病例術后切口 切除標本其他病例術后病理其他病例術后CT腹腔鏡肝切除的個人心得出血的控制是LH成敗的關鍵多數(shù)中轉開腹的原因均是由出血難以控制而導致的出血的原因技術和經(jīng)驗腔鏡下斷肝不熟練，血管（主要是靜脈）處理不當滲血處理不及時，問題“積少成多”，在中后期造成視野不清，形成惡性循環(huán)其它：Trocar 選位、暴露、助手等腫瘤巨大腫瘤的周圍血管張力高，分支粗大，如斷肝平面貼近腫瘤常止血困難如何減少出血？精細解剖，減少出血精細化解剖+阻斷入肝血流和控制中心靜脈壓，減少出血，粗管道結構先夾閉再離斷，避免大塊凝固化分離。肝內膽管結石者緊靠擴張的膽管分離，避免撕裂肝靜脈引