醫務科-王書明2019.7-2019.10病案學習進修匯報病案的概念胸科醫院院病案室的介紹學習收獲工作計劃123

病案的概念：當病歷已回收到病案科，經過整理加工，裝訂成冊時，稱為病案。病案與病歷的區別：嚴格地說，前者指已完成醫療活動的醫療記錄，后者是指在醫療活動過程中的醫療記錄。病案管理的定義：是指對病案物理性質的管理，即對紙質病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。病案室工作人員梯隊職稱學歷專業性別編碼證質控證高級4研究生2醫學2男2有證4有1中級4本科6護理6女8無6無9初級1專科2病案專業2未定級1病案室布局1.掃描室2.編碼室3.質控室4.復印及歸檔室01020304工作流程A病例回收B病例編碼C病例質控D病例歸檔E病歷保管復印病歷回收人工掃描科室把上傳不到無紙化系統的病歷送到掃描室，通過高清拍攝儀進行掃描核對無誤后存入病案系統，使得成為一份完整的病案。病案采集收集病例高拍采集自動檢索電子病案生成已核對編碼系統由HIS和病案管理系統兩部分組成病案室工作人員負責對醫生的編碼進行核對校正，對于首頁編碼，每日上傳“艾登”系統進行核查，錯誤及時反饋并進行修正。病案編碼分屏錄入，方便信息核對__________診斷治療信息以及診斷描述核對一致及時反饋上傳病案首頁方便修改.病案質控幫助各科醫生養成良好的病歷書寫習慣，每月對病歷質控情況進行分析通報。3根據質量標準具體檢查，對檢查結果及時總結上報，提出分析意見。2質控人員負責對每份出院病歷進行整理，按省“病歷書寫規范”要求，對病歷進行格式質量控制，對缺陷病歷，通知各病區進行完善，保證病歷完整并進行裝訂，保證不錯訂、漏訂1對病歷書寫中出現的問題及時發現及時解決，普遍性的或反復出現的問題及時與科主任溝通。4病歷質控電子反饋路徑對所需修改的病歷及時通知各科室主任及醫生，要在規定時間內完成，及時反饋信息，更改錯誤病歷。質量檢查與編目完畢，每月可綜合查詢出每個科、每個人累計錯誤有多少條，并每月通報。復印掃描信息

復印室對于來復印病例的患者只需出示身份證，進行電腦掃描，就會顯現患者的病案信息，需要的信息勾選隨時打印，減少等待時間，系統自動讀取頁碼數并進行收費。病案通APP病案歸檔01裝袋人員與庫房歸檔人員簽署《病案交接登記表》《病案交接登記表》按月份裝訂備查。02裝袋工作要求：病案不錯裝、漏裝，字跡工整不準涂抹。03交接登記要求：防止漏登、錯登；04庫房歸檔要求：病案及時上架，歸檔準確，防止錯插、損壞。病例歸檔實施無紙化病案歸檔節省醫院人力物力，提升了醫院管理的信息化水平，有效節省患者復印病歷等待時間，提高患者對醫院滿意度。無紙化病案系統的應用節省了存放空間，咱們密集架放一百本的空間，相當于他們那放八百本的量學習收獲ICD-1022章261節2046類目3位數9479亞目4位數2萬余擴展編碼6位數

疾病和手術編碼根據病案疾病和手術編碼，統計各科病種種類，并整理登記，匯總和保管。完成臨時指令任務，接待有關人員的資料檢索和查詢。編碼人員負責首頁微機錄入。根據國際疾病分類與代碼ICD—10和手術操作分類ICD-9-CM-3,對每份出院病案的主要診斷及手術名稱進行編碼，同時做好損傷、形態及補充編碼，準確率達90%以上。

ICD-10編碼原則主要診斷只選一個并且準確編碼，診斷書寫和編碼要求必須符合ICD-10編碼原則。PART1

患者一次住院只能有一個主要診斷2PART對患者健康危害最大消耗醫療資源最多影響住院時間最長主要診斷選擇原則內科疾病編碼舉例--腫瘤：當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發部位或繼發部位），并做術后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發（或繼發）部位的惡性腫瘤。當治療是針對繼發部位的診斷腫瘤時，即使原發腫瘤依然存在，仍以繼發部位的惡性腫瘤為主要診斷。當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發癥的進行治療時，該并發癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其它診斷首選。321456病案首頁手術及操作的填寫要求填寫手術和操作時，優先填寫主要手術。住院期間多次手術及操作的選擇原則:在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下，手術及操作填寫順序為:首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術及操作按照手術優先的原則，依日期順序逐一填寫。一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。急診手術術后出現的并發癥，應視具體情況根據原則（2）正確選擇主要診斷。多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其它診斷。產科診斷，指產科的主要并發癥或伴隨疾病。臨床診斷名稱分類名稱第一腰椎結核腰椎結核肺小細胞癌左肺上葉惡性腫瘤膽結石膽囊炎膽結石合并膽囊炎手術編碼舉例例如：膀胱修補手術57?89臨床上可以因為各種原因實施膀胱的手術，不同原因導致的旁觀修補手術分類編碼也存在差異。如：膀胱撕裂的修補手術編碼為57?81；膀胱產科的裂傷修補手術編碼為75.61；陳舊性膀胱的產科裂傷修補手術編碼為57?89；膀胱造瘺口的修補手術編碼為57?22；膀胱瘺的修補手術編碼為57?84；膀胱膨出的修補手術編碼為70?51；膀胱外翻的修補手術編碼為57.86。規范工作

病例質控病歷書寫規范按省“病歷書寫規范”要求，對每本病歷進行格式質量控制，提高病歷質量對病歷書寫中出現的問題及時發現及時解決，以科室為單位建立“病案質控維護群”，普遍性的或反復出現的問題及時與大家溝通。在科室主任領導下進行工作；確保全院出院病人病案的錄入工作的及時性，保證病案首頁錄入項目的完整性，確保醫療統計數據的準確性；病案編目依據國際疾病分類（icd-10）對疾病診斷編碼、手術編碼準確無誤的進行編目；做好全院出院病案的回收、整理、歸檔、借閱、摘錄及安全保管工作；出院病案要求3日內歸檔，對不能及時歸檔病案要督促并印發催還歸檔通知單；及時向各類人員提供教學、科研、臨床經驗的總結以及醫院管理所需的病案；督促、檢查和指導科室做好病案首頁的填寫和病案規范書寫工作；