1、老年患者的營養護理主要內容老年患者易發生營養不良老年患者營養治療營養篩查營養評估營養干預營養監測主要內容老年患者易發生營養不良老年患者營養治療營養篩查營養評估營養干預營養監測基本概念 因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發生不良影響營養不良指因現存或潛在的營養因素導致患者出現不良臨床結局的風險營養風險采用評分的方法對營養風險加以量度篩查,用于評定住院患者是否存在營養不良以及在院內發生營養不良的風險營養風險篩查營養不良患者基本概念經消化道或各種靜脈途徑為患者提供較全面的營養素。目前臨床上包括腸內營養和腸外營養兩種方式營養支持經靜脈途徑為無法經消化道攝取或攝取營養物不能滿

2、足自身代謝需要的患者，提供機體所需營養素，以期維護器官功能，改善患者結局。腸外營養指通過消化道途徑為機體提供各種營養素，腸內營養制劑按氮源分為3 類：氨基酸型、短肽型、整蛋白質型。根據給予腸內營養方式的不同，分為口服和管飼腸內營養各科老年患者營養不良發生率全國大醫院老年住院患者營養狀況調查 2012分組NRS2002MNA-SF營養不良營養不良風險營養不良營養不良風險普通外科11.353.7413.7253.40心內科4.9928.535.8432.40呼吸內科17.258.2620.9663.36消化內科20.2664.6622.0965.98骨科5.0922.887.3135.14神經內科

3、5.2144.4419.3847.28老年科9.1346.1820.3353.50胸外科8.7946.589.5948.97其他科室7.9135.409.7339.38老年患者的生理學變化生理學變化與營養相關的后果口腔牙齒功能減退，唾液分泌少，味覺和嗅覺敏感度降低，口渴減輕咀嚼、吞咽困難，口腔潰瘍、脫水、厭食胃腸道絨毛減少，消化酶分泌減少營養素消化吸收不良肝臟肝細胞減少40%，肝臟合成功能減退蛋白合成減少腎臟腎小球濾過率減少46%肌酐清除率下降35%藥物代謝率降低藥物副作用、藥物-營養素相互作用增多神經系統認知功能降低自行進食能力降低骨骼肌骨骼肌質量減少，力量和功能減退基礎代謝率減慢，脂肪增多

4、，胰島素抵抗老年患者營養代謝特點脂肪蛋白質碳水化合物基礎代謝率維生素礦物質微量元素老年患者營養不良的后果營養不良的后果住院時間延長死亡率增加并發癥增多醫療費用增加營養治療的步驟營養篩查營養評估營養干預營養監測主要內容老年患者易發生營養不良老年患者營養治療營養篩查營養評估營養干預營養監測老年患者營養風險篩查工具中國老年患者腸外腸內營養支持專家共識 2013MNA-SF微型營養評定法NRS-2002營養風險篩查MNA-SF微型營養評定法指標分值0分1分2分3分A近三月因食欲減退、消化不良、咀嚼吞咽困難引起進食減少嗎嚴重攝食量減少中度攝食量減少攝食量沒有減少B近三月體重丟失3kg不知道1-3kg無C

5、活動能力臥床或只坐在椅子上能下床或坐在椅子上，但不能走動能走動D近三月有應激或急性疾病否是E精神疾病嚴重癡呆或抑郁輕度癡呆無精神疾病F1BMI(kg/m2)1919-2121-2323 F2小腿圍（cm）3131總分共計14分：12-14分，正常營養狀況; 8-11分，有營養不良風險; 0-7分，營養不良NRS2002營養風險篩查-初步篩查初步篩選BMI18.5kg/m2? 患者過去3個月體重下降嗎？患者過去1周內有攝食減少嗎？患者有嚴重疾病（如ICU治療）？前白蛋白0.2g/L回答“是” 下步篩查回答“否” 每周篩查最終篩查營養狀態受損評分營養狀態疾病嚴重程度評分患者營養需求沒有（0分）正常

6、營養狀態沒有（0分）正常營養需要量輕度（1分）3個月體重丟失5%，或攝食量比正常低25%50%輕度（1分）需要量輕度增加：髖關節骨折，慢性疾病有急性并發癥，COPD，血液透析，肝硬化，一般腫瘤患者中度（2分）一般情況差，或2月體重丟失5%，或攝食量比正常低50%75%中度（2分）需要量中度增加：腹部大手術，腦梗死，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度（3分）一般情況差，BMI18.5，或1個月體重丟失5%，（或3個月內體重下降15%）或前1周攝食量比正常低75%100%重度（3分）需要量明顯增加；顱腦損傷，骨髓移植，APACHE10分的ICU患者年齡70歲者，加1分1分：慢性疾病患者因出現并發癥而住院治

7、療。患者虛弱但不需臥床。蛋白質需要量略有增加，但可以通過口服和補充劑來彌補疾病嚴重程度的說明2分：患者需要臥床，如腹部大手術后，蛋白質需要量相應增加，但大多數人仍可以通過人工營養得到恢復3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質需要量增加且不能被人工營養支持所彌補，但是通過人工營養可以使蛋白質分解和氮丟失明顯減少評分方法總分營養狀態受損評分疾病嚴重程度評分年齡評分處于營養風險，開始制定營養治療計劃每周復查營養風險篩查3分3分主要內容老年患者易發生營養不良老年患者營養治療營養篩查營養評估營養干預營養監測營養評估內容飲食史膳食種類膳食攝入量胃腸道癥狀體重體重指數三頭肌皮褶厚度上臂圍上臂肌圍血漿蛋

8、白血清白蛋白血清前白蛋白轉鐵蛋白視黃醇結合蛋白氮平衡肌酐身高指數肌酐體重系數肌酐身高比血漿氨基酸譜免疫功能評定維生素及微量元素預后營養指數營養危險指數營養評定指數腹部創傷指數住院病人預后指數主觀全面評定微型營養評定飲食調查人體測量指標實驗室指標綜合營養評定指標主要內容老年患者易發生營養不良老年患者營養治療營養篩查營養評估營養干預營養監測營養干預的方式經口進食 腸內營養 腸外營養營養干預老年患者的營養素計算營養素需要量能量20-30kcal/kg蛋白質1.0-1.5g/kg碳水化合物總能量的50-60%脂肪總能量的30-35%膳食纖維20-25g/d中國老年患者腸外腸內營養支持專家共識 2013

9、老年患者經口進食飲食建議老年人按1.0-1.5g/kg計算補充蛋白質，其中優質蛋白至少占1/2需額外每日補充15g優質蛋白質，在正餐之間促進更高的肌肉蛋白合成代謝補充富含亮氨酸的口服氨基酸補充劑有助于促進肌肉蛋白質合成補充維生素D，以減少跌倒和骨折的發生，劑量應為700-1000IU/d每周3次抗阻和有氧運動，每次20-30min營養干預方式的選擇能量/蛋白質攝入不足的病人胃腸道功能有無腸內營養消化吸收整蛋白型要素型正常飲食整蛋白型腸外營養周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復有無正常飲食正常受損不耐受、不足腸內營養適應癥及禁忌癥適應癥禁忌癥經口攝食不足或禁忌完全性腸道梗阻胃腸道疾病重癥胰腺炎急性期 短

10、腸綜合征嚴重應激狀態 胃腸道瘺上消化道出血 炎性腸道疾病頑固性嘔吐 胰臟疾病嚴重腹瀉 結腸手術與診斷準備嚴重腹膜炎胃腸道外疾病 術前或術后營養補充 燒傷、創傷 心、肝、腎功能衰竭 代謝缺陷疾病腸內營養的制劑選擇腸內營養制劑要素型氨基酸型短肽型非要素型整蛋白型組件型腸內營養支持途徑選擇腸內營養鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管空腸造瘺術PEJPEG時間長于4周低誤吸風險高誤吸風險腸內營養泵的使用減少胃內容物潴留精確定速定量有利于營養物質充分吸收減少誤吸的發生主要內容老年患者易發生營養不良老年患者營養治療營養篩查營養評估營養干預營養監測腸內營養的監測內容監測內容輸注情況確定鼻飼管位置喂養時床頭抬高3045胃殘留量管道情況記錄能量和蛋白質攝入量記錄每日腸內營養液體量耐受狀態并發癥腸內營養的監測-輸注項目注意事項速度由低到高濃度由低到高溫度30-45角度頭高30-45或半臥位腸內營養的監測-管道項目注意事項管道固定防止移位、脫出管道更換24小時更換管道沖洗4-6小時管道給藥給藥前后沖洗管道腸內營養的監測-耐受ASPEN/SCCM (2009)經胃給予營養支持的病人應嚴