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文檔簡介
1、不明原因消化道出血的概念及病因 1不明原因消化道出血的概念 不明原因消化道出血(OGIB):是指常規(guī)的消化內(nèi)鏡(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛直腸至回盲部的結(jié)腸鏡檢查)和常規(guī)鋇餐檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。2不明原因消化道出血的概念可分為不明原因的隱性出血,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血陽性不明原因的顯性出血,表現(xiàn)為黑便、血便等肉眼可見的出血。3導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素由于引起消化道出血的原因很多,包括炎癥、機械損傷、血管、腫瘤、全身疾病及鄰近器官病變等因素,臨床醫(yī)師對引起出血的復(fù)雜病因缺乏認(rèn)識,導(dǎo)致對其診斷的困難; 病變可能位于內(nèi)鏡難以達到的部位,如
2、Treitz 韌帶遠端、空腸及回腸近段的血管畸形、腫瘤、動脈小腸瘺、膽道出血、克羅恩病及憩室等;除非有活動性出血,某些病變的表現(xiàn)并不明顯在內(nèi)鏡檢查時可能發(fā)現(xiàn)不止一處的出血; 4導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素醫(yī)師本人將不熟悉的病變誤認(rèn)為是由于內(nèi)鏡檢查操作引起的創(chuàng)傷缺乏內(nèi)鏡的重復(fù)檢查,如內(nèi)鏡檢查時,病灶已停止出血,難以發(fā)現(xiàn)或易被忽略 臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便,但并非源于消化道出血,而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致5OGIB病因與其他病史(一)上消化道來源:1.食管/胃:反流性食管炎,糜爛性胃炎/潰瘍/吻合口潰瘍/食管賁門粘膜撕裂癥,卓-艾綜合癥,輸入袢殘端潰瘍/糜爛,食管/胃/十二指腸靜
3、脈曲張,Cameron糜爛伴食管裂孔疝,Dieulafoy病變,胃竇血管擴張(西瓜樣胃),門脈高壓性胃病,2.小腸:十二指腸炎,口炎性腹瀉,Meckel憩室,Crohn病,6(二)下消化道來源 1.結(jié)腸:憩室,缺血性腸病,潰瘍性結(jié)腸炎,其他腸炎,感染(如鉤蟲、鞭蟲、類圓線蟲、蛔蟲、結(jié)核性小腸結(jié)腸炎、阿米巴病、巨細胞病毒)2.直腸:肛裂痔瘡7(三)任何胃腸道來源 腫瘤(尤其小腸),血管擴張/血管發(fā)育不良,口服藥物引起的出血(如NSAID,抗凝劑),血管炎/血管瘤,主動脈腸瘺,其他腫瘤(Kaposi肉瘤、淋巴瘤、類癌瘤、黑色素瘤),息肉,毛吸血管擴張(如Osler-weber-rendu綜合癥),
4、藍色橡皮皰痔綜合癥,淀粉樣變性病,肝腎等臟器衰竭,放射引起的粘膜損傷8(四)腸道外來源 膽道出血,胰腺出血,長跑后,人為因素9OGIB病因與年齡 年齡對于鑒別不明原因消化道出血的病因有一定的意義40歲的患者:見于腺癌、間質(zhì)瘤、血管性疾病(大概占40%)、慢性腎功能衰竭,非甾體抗炎藥引起的潰瘍、大的食管裂孔疝囊內(nèi)糜爛(Cameron糜爛)、抗凝藥物以及其他少見的病因,如主動脈腸瘺、胰源性出血、膽道出血、淀粉樣變性等。10OGIB與病變的部位整個消化道均可發(fā)生OGIB有經(jīng)驗醫(yī)師仔細的重復(fù)檢查是必要的。小腸和腸外來源的OGIB(如胰膽管)是內(nèi)鏡難以到達的部位,這些“特殊部位”的病變常成為OGIB的病
5、因。2000年后膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的應(yīng)用使小腸出血的病因診斷有了明顯的提高,對小腸OGIB的疾病譜有了新的經(jīng)驗和認(rèn)識。11OGIB與病變的部位有文獻報道,最常見引起OGIB的小腸出血是腫瘤和血管病變,它們的發(fā)生率與年齡相關(guān),在30-50歲的患者中腫瘤是最常見,小于30歲患者Meckel憩室最常見,老年人血管病變是主要的出血原因。血管病變國外報道占5-10,可見于慢性腎功能不全或腎功能衰竭、瓣膜性心臟病、充血性心力衰竭等12腸外疾病所致的OGIB 一些較少見的OGIB病因可來源于胃腸道外,使診斷非常困難。胰性出血、膽道出血、主動脈腸瘺以及食管外靜脈曲張出血(胃、小腸和結(jié)腸)等。胰腺炎形成的假
6、性囊腫,可壓迫胃腸壁形成糜爛、潰瘍或瘺引起出血。急性和慢性胰腺炎可形成假性動脈瘤及破裂出血,有12-57致死率,血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),而增強CT掃描和彩色超聲檢查是輔助的檢查手段,13腸外疾病所致的OGIB主動脈腸瘺是一種罕見和兇險的疾病,起病很隱匿。一般發(fā)生在曾行腹內(nèi)血管手術(shù)患者。臨床癥狀主要有腹痛、反復(fù)出現(xiàn)的消化道出血,腹部可觸及搏動性腫塊。其好發(fā)部位主要在十二指腸的第3、4段,因該部位腸段位置相對固定,且腹主動脈緊靠其后方。該病出血一般比較兇險,死亡率高,有時來不及診斷和搶救。14膽道梗阻伴膽道內(nèi)高壓、膽道嚴(yán)重感染以及肝膽外傷或醫(yī)源性損傷(逆行胰膽管造影、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、經(jīng)皮肝穿剌膽道造影、活檢、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等)后出現(xiàn)上消化道出血者,均應(yīng)考慮膽道出血的可能性。罕見的OGIB出血病因,如藍色橡皮皰痣綜合征或 Bean綜合征、遺傳性出血性毛細血管擴張癥(Osler病)、多發(fā)性局限性血管瘤、葡萄酒色血管瘤(KlippelWeber綜合征)、腸道淀粉樣變性、CronkhiteCanada綜合征等。15關(guān)于OGIB的概念,我們認(rèn)為是一個相對的概念。包括兩層含義:對于一開始診斷為OGIB,經(jīng)后來多種診斷方法的應(yīng)用,成為病因明確的出血性疾病,即不再是OGI
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