1、臨床上常見細菌感染的經驗精選治療方案經驗治療 在臨床上常見的細菌感染治療方案每要根據致病菌種類和藥敏試驗的結果來制定或/和修正給藥方案，故病原學診斷對于合理應用抗生素具有重要的指導意義。但多數情況下在獲得陽性培養包括血液、體液、組織液等和藥敏結果前，臨床醫生須根據病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質等，來制定用藥方案，稱之為經驗治療。革蘭氏陽性菌及混合菌已成為目前主要病原菌G陰性G陽性混合霉菌其他G陰性G陰性G陽性G陽性混合混合19981987Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2001)27:S33-S482000-2001研究年度13家醫院共收集

2、致病菌2554株革蘭陰性菌 1596株 62.5% 革蘭陽性菌 958株 37.5% 一、目前抗生素領域存在的幾大難題 1、耐藥革蘭陽性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、對青霉素耐藥的肺炎球菌(PRSP)和萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)。 MRSA感染是院內感染治療重大難題。Brurnfitt W et al ,The world-wide problem of methicillin-resistant Staphy-lococcus aures.Drugs Exptl Chin Res,1990;1695):2052、耐藥革蘭陰性桿菌主要有：產超廣譜內酰胺酶Extended-Spectru

3、m Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，具有多重耐藥特性的銅綠假單胞菌、不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐藥的結核桿菌的比例也在增加。二、經驗治療不等于隨意用藥，也必須遵循一定的原則如：（1）病毒性疾病和發熱原因不明者不宜隨意用抗生素。 除病情嚴重并懷疑為細菌感染外，否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確診斷與治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，多不必應用抗菌藥物。（2）嚴格按照適應證選藥。 一般情況下，社區獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽性球菌為多見。尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃

4、色葡萄球菌為多見。選藥時還應根據病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動力學特點，本地區細菌耐藥性年度監測資料、不良反應和價格等方面因素綜合考慮。（3）足量的藥物，足夠的療程。 劑量過小，不但無治療作用，反易使細菌產生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費，還會帶來嚴重的毒副作用。療程過短易使疾病復發或轉為慢性。可以聯合二種抗菌藥物，即可不必三藥聯用或四藥聯用（結核除外）。 （4）應盡量避免局部應用抗菌藥， 因其易發生過敏反應和耐藥菌 的產生。（5）應嚴格掌握預防用藥的適應證 （術前預防用藥等）。 （6）要注意肝腎功能損害時抗菌藥的 選擇 。三、經驗治療在臨床上的應用 1可提供臨床診斷用藥的線索

5、A、根據患者的詳細病史、流行病學、感染的癥狀、體征推測可能引起感染的病原菌及感染的診斷，并盡早給于有效的抗感染藥物治療。 B、血行感染絕大多數為一種病原微生物所引起，病原種類與患者發病時所在場所，如醫院內抑或醫院外、年齡、原來健康狀況、原發病灶和入侵途徑均有關，在培養未獲得陽性結果前可據此推測病原菌的種類而給予治療。 C、肺炎的致病微生物常不易明確獲知，痰液涂片和培養雖對診斷有助，但關鍵在于取得不為唾液污染的合適標本。D、尿路感染多數為革蘭陰性桿菌所引起，其中大腸埃希菌最為常見，初發病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、沙雷菌屬等。 E、臨床上細菌性腦

6、膜炎CSF培養的陽性率很低，且培養需要一定時間，腦膜炎為一急性危重臨床疾病，在留取標本后盡早治療，故經驗治療就顯得特別重要。 2、具體用藥方案舉例A、CNS感染 疾病名相關情況可能的致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發或鄰近器官感染鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數奴卡菌屬三代頭孢(頭孢噻肟或頭孢曲松)甲硝唑青霉素甲硝唑術后、創傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑西林三代頭孢萬古霉素三代頭孢疾病名相關情況可能的致病菌首選方案替代方案腦膜炎 新生兒(50歲或酒精中毒或衰竭傷后、術后 肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌肺炎球菌、李斯特菌屬、陰性桿菌肺炎球菌(腦脊液漏)、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌頭孢噻肟或

7、頭孢曲松萬古霉素氨芐西林頭孢噻肟或頭孢曲松萬古霉素(明確為MRSA)頭孢他啶 MER萬古霉素MER 疾病名相關情況可能的致病菌首選方案替代方案腦室腦膜炎（腦室腹膜腔分流術感染）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見白喉桿菌、痤瘡丙酸桿菌兒童：萬古霉素頭孢噻肟或頭孢曲松成人：萬古霉素利福平CSF 陽球球菌肺炎球菌萬古霉素頭孢噻肟或頭孢曲松或青霉素 染 陰性球菌腦膜炎球菌青霉素、氯霉素（青霉素過敏者） 色： 陽性桿菌單核細胞增多性李斯特菌氨芐西林慶大霉素 陰性桿菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌頭孢他啶慶大霉素疾病名相關情況可能的致病菌首選方案替代方案慢性腦膜炎CSF培養陽性肺炎球菌青霉素癥狀CSF中淋巴細胞

8、增多 4W 結核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明（34）依病原菌而定，不急于行經驗治療HIV感染者50歲：隱球菌、抗酸桿菌、梅毒、HIV化膿性腦膜炎、單核細胞增多性李斯特菌依病原菌而定B社區獲得性肺炎的經驗治療門診患者通常首選藥物(排序不分先后)為：多西環素、大環內酯類或氟喹諾酮類根據多種因素選用抗菌藥，這些因素包括疾病的嚴重程度，患者年齡，抗菌藥不能耐受或不良反應，臨床特征，并發疾病，合并用藥，暴露情況以及流行病學背景。上述抗菌藥對最可能的病原休(包括肺炎鏈球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。 應根據當地肺炎鏈球菌對抗菌藥的敏感模式及其它提示耐釣肺炎鏈球菌感染的危險因素，選用抗菌藥。

9、青霉素耐藥肺炎鏈球菌可能對大環內酯類和或多西環素耐藥。 對老年或患有基礎疾病的患者，首選藥物可能為氟喹諾酮類：有些專家更愿意將氟喹諾酮類作為保留藥物，用于治療這些患者。住院患者普通病房通常首選藥物為：青霉素、阿米卡星、大環內酯類，-內酰胺類-內酰胺酶抑制劑+大環內酯類，或氟喹諾酮類(單用)。因重癥肺炎而被收住癥監護病房的患者通常首選藥物為：-內酰胺類-內酰胺酶抑制劑+氟喹諾酮類或大環內酯類替代藥物或影響因素：結構性肺病：抗假單胞菌藥物(哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟)+氟喹諾酮類(包括大劑量環丙沙星) -內酰胺類過敏：氟喹諾酮類+-克林霉素可疑吸入史：氟喹諾酮類+-克林霉素

10、、甲硝唑：或-內酰胺類內酰胺酶抑制劑C、導管相關感染（CRI） CRI患者經驗治療的適應證中心靜脈導管或；長期留置手術植入導管未拔除導管重癥敗血癥，感染性休克 化膿性靜脈炎、肺栓塞、遷徙性感染或急性心內膜炎中性粒細胞減少癥或免疫抑制患者植入血管內裝置或假體的患者骨科假體植入的患者及鼻腔攜帶金葡菌的ICU患者用于CRI經驗治療的抗菌藥抗菌藥劑量萬古霉素15mg/kg，每12小時1次(1g bid)替考拉寧 6mgkg天(最初3次給藥，每12小時1次)慶大霉素妥布霉素3-4.5mg/kg天(每天1次給藥) 1-1.5mg/kg(每天3次給藥)阿米卡星 15mgkg/天(每天1次或分2次給藥)氨曲南

11、1-2g，每8小時1次哌拉內林他唑巴坦4g-0.5g，每8小時1次頭孢他啶1-2g，每8小時1次頭孢吡肟l-2g，每12小時1次亞胺培南500mg，每6小時1次環丙沙星、氧氟沙星200-400mg，每6小時1次氟康唑400mg/天D、抗菌藥物的預防性應用 預防感染類型及對象可能致病菌預防用藥 藥物給藥方案霍亂霍亂弧菌四環素多西環素0.25qid5d0.3，頓服旅游者腹瀉多種致腹瀉細菌、阿米巴及產毒素大腸桿菌環丙沙星諾氟沙星SMZTMP0.5 po qd0.4 po qd2# qd抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物的預防性應用預防感染類型及對象可能致病菌預防用藥藥物給藥方案慢性泌尿道感染反復發作大腸桿

12、菌、腸球菌、變形桿菌、腸桿菌屬等SMZTMP呋喃妥因磷霉素鈣阿莫西林口服頭孢菌素等小劑量臨睡前排尿后口服一劑處理相關基礎疾病胃、十二指腸手術后感染急性闌尾炎闌尾切除術后感染結腸直腸手術后感染膽道手術感染 金葡菌、表葡菌、腸桿菌科細菌、脆弱類桿菌等 頭孢唑啉或加甲硝唑 頭孢唑啉1g靜滴，術后1h；結腸直腸手術、壞疽性膽囊炎和闌尾炎時加甲硝唑0.5g靜滴，術后1h；術前清潔灌腸；術前一日1pm、2pm、11pm各服新霉素和紅霉素1g 抗菌藥物的預防性應用預防感染類型及對象可能致病菌預防用藥藥物給藥方案內臟穿孔后感染腸桿菌科細菌、脆弱類桿菌等頭孢西丁或慶大霉素加克林霉素常規劑量5d心臟手術、心血管手

13、術、安放起搏器等手術金葡菌、表葡菌、革蘭陰性桿菌、念珠菌等頭孢唑啉或（加）萬古霉素劑量同上1-2d整形外科、骨關節手術、人工關節置換術后感染金葡菌、產氣莢膜桿菌等頭孢唑啉或萬古霉素同上抗菌藥物的預防性應用預防感染類型及對象可能致病菌預防用藥藥物給藥方案頭、頸部、耳咽鼻部、肺部手術后感染以鏈球菌、厭氧菌等為主的革蘭陽性與陰性菌、需氧與厭氧菌混合頭孢唑啉加克林霉素頭孢唑啉同上克林霉素0.6-0.9g靜滴人工流產后感染同上孕300mm水柱,糖0.6mmol/L,蛋白1100mg/L,CL96mmol/L,細胞2600只,中性細胞87%,淋巴23%,細菌涂片與培養未見結果。例 二治療：1：抗結核；2：

14、頭孢他啶+氨芐西林； 3：青霉素G；4：SMZ.CO結果：例 三患者，男，53歲，因“發熱2個月，加重l周余”入院，人院前2個月出現午后低熱，體溫37.5左右，伴有盜汗及雙小腿肌肉脹痛，于外院查血常規：白細胞4.7109/L、紅細胞3.781012/L、血小板46109L。肝腎功能、腹部B超x線胸片均未見異常，腹部CT片示脾腫大。入院前10d出現持續高熱(最高達42)，伴畏寒、寒戰、乏力、納差和腰酸。起病以來，體重下降近10kg。有高血壓史，長期吸煙和飲酒史。入院體檢：體溫37.4，神清，精神可，輕度貧血貌，皮膚無瘀點，瘀斑，全身淺表淋巴結無腫大。心肺無異常，肝、脾肋下未及，腎區無叩痛，雙下肢

15、無水腫。 例 三入院后曾予磷霉素、阿米卡星靜脈滴注3d，體溫36.537.5。查結核菌素(PPD)試驗(+)改用三聯抗癆治療(異煙肼、利福平和乙胺丁醇)。查白細胞6109L，中性粒細胞O75，血紅蛋白101g/L，紅細胞3.681012L。多次出現鏡下血尿及少量蛋白尿，尿紅細胞異形率77，尿細菌培養( )。多次尿沉渣及痰涂片找抗釀桿菌、痰結核培養、腦脊液抗酸染色及結核菌培養均為（-）。血沉升高，類風濕因子（+）。血細菌培養（-）。甲胎蛋白、癌胚抗原等腫瘤標記物檢查（-）。B超：肝脾腫大，膽囊無異常。胸片、腎、輸尿管、膀胱+靜脈腎孟造影均無異常。抗癆治療2周后，體溫無明顯下降而停用。例 三入院20d后體溫39，次日眼瞼結膜見2處瘀點，但心臟聽診無雜音。結合其有發熱、結膜瘀點、貧血、血尿等，考慮可能有細菌性心內膜炎。予利福乎、青霉素和奈替米星抗炎治療，心臟超聲提示二尖瓣前葉主動脈瓣均見贅生物，血培養示星座鏈球菌（