1、高血壓腦出血十九知道40床李墨文，男，53歲。患者主因“昏迷2小時”于2011-1-14 7:34由家屬陪同平車入院。T36.3，P80次/分，R23次/分，Bp187/112mmHg。患者于入院前2小時被家人發現意識不清，呼之不應，呼吸促，四肢肢體緊張，伴大汗，意識障礙加重，無大小便失禁及抽搐等癥狀。急送我院，測血壓200/110mmHg，查頭部CT：左基底節出血，量約43ml，為進一步診治收入院。查體：患者處于昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，左：右=2.5:2.5mm，對光反射靈敏，雙眼左側凝視，右側鼻唇溝變淺，頸強直，頭頸偏向左側，四肢肌張力高，刺激肢體左側微屈曲，右側不動，雙側肱二頭肌反射

2、、肱三頭肌反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均減弱，雙側巴氏征陽性。患者既往體弱，長期咳嗽病史，未系統診治，“右側基底節區出血”病史5年，于我院保守治療，遺留左側肢體活動不利后遺癥，曾因“肝病”就診于外院，具體診斷不明，否認冠心病、糖尿病史，否認結核病史，否認重大外傷及手術史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。遵醫囑給予一級護理、禁食、注意瞳孔意識變化，連續心電、無創血壓、血氧飽和度、呼吸監護、氧氣吸入、入院常規檢查、脫水、出血、抑酸、降壓、營養神經等對癥治療。患者為工人，有醫保，無經濟負擔.育一女愛人體健，家庭支持系統完善。專科檢查：頭部CT：左側基底節區血腫、右側基底節梗死及軟化灶、腦

3、萎縮。主要化驗結果：血常規：白細胞10.6*109/L，血紅蛋白175g/L，血小板198*109/L生化十項、心肌酶：谷草轉氨酶（AST）51.7u/L，乳酸脫氫酶（LDH）317 u/L，血糖6.18mmol/L。尿常規：潛血+，尿酮體+，尿糖+，尿蛋白+，比重1.030，白細胞定性+-，紅細胞855.6/uL，白細胞32.5/uL，上皮細胞47.9/uL,細菌9201.7/uL主要用藥：蛇毒血凝酶、酚磺乙胺+維生素K1止血甘露醇、甘油果糖脫水、降顱壓泮托拉唑鈉抑酸奧拉西坦、胞磷膽堿鈉、茴拉西坦營養腦神經醒腦醒腦靜絡活喜、福辛普利鈉降壓苯巴比妥鈉鎮靜頭孢曲松鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮、阿米卡星

4、、大扶康、左氧氟沙星抗炎沐舒坦化痰雷尼替丁保肝護理：一級護理（患者生活完全不能自理）護理計劃：清理呼吸道無效：與意識不清、吞咽咳嗽反射障礙、分泌物多有關。備好吸痰器及搶救用品。觀察病人呼吸狀態。評估記錄氧遼河藥療效果。觀察痰量、顏色、粘稠度、氣味等。協助患者翻身，拍背由上而下，由外到內。遵醫囑給予患者吸痰、霧化吸入。吸痰前后給病人較高濃度的氧，嚴格執行無菌技術操作。病房內禁止吸煙。操作前做好解釋工作。護理評價：患者呼吸音清，呼吸正常。反射性尿失禁：與高級排尿中樞受損失控有關。患者昏迷，大小便失禁，遵醫囑給予留置導尿。觀察尿液的顏色及性狀，遵醫囑記錄尿量。每日給予會陰沖洗，預防尿路感染。預防尿管

5、牽拉、反折。護理評價：患者留置導尿期間能正常排尿，未出現尿路感染。自理能力缺陷：與昏迷有關。根據需要提供基礎護理。了解患者的日常生活規律，滿足病人的生活需要。根據醫囑給予肢體循環治療，預防肌肉萎縮。護理評價：患者得到護理人員完善的生活基礎護理。便秘：與長期臥床、胃腸活動功能減弱有關。評估記錄病人的大便次數及形態。增加膳食纖維素的含量，必要時使用糞便軟化劑或緩瀉劑。指導家屬進行腹部按摩，輔助腸蠕動。護理評價：患者排便形態正常。有口腔粘膜改變的危險：與禁食有關。患者生活不能自理，需要鼻飼飲食，遵醫囑給予口腔護理2/日。若發現口腔黏膜出現破潰等情況，遵醫囑給予用藥。護理評價：患者口腔清潔、濕潤，口腔

6、粘膜無異常。有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床不能活動、局部受壓、血循環障礙、大小便失禁有關。觀察骨突出部位的皮膚受壓情況，翻身，并記錄在翻身卡上。協助病人翻身，避免拖、拉、推等動作，嚴格床頭交接。合理使用保護性措施，如氣墊、海綿等。尿失禁病人按時更換床單，保持床鋪平整，干燥無渣屑。定時更衣，內衣要松軟。增加營養，合理搭配膳食。護理評價：患者皮膚完整無損。營養失調：低于機體需要量：與禁食有關。評估病人皮膚彈性脂肪厚度，估計體重。禁食期間，靜脈補充營養液。患者不能進食，給予鼻飼營養1255.8KJ/日，由少量逐漸增多，每日四次。去除病因減少消耗。護理評價：患者體重不再減輕，直至恢復入院時水平。有

7、感染的危險：與長期臥床、留置導尿有關。觀察體溫變化。觀察患者痰液性狀，按時翻身拍背，預防肺感染。每日會陰沖洗，預防尿路感染。護理評價：患者住院期間未出現繼發感染。出院指導：按時服藥：遵醫囑服藥，不能隨意減藥或停藥。定期復查：出院后1個月、3個月、6個月、一年來醫院復查。若出現頭痛頭暈等癥狀及時來院就診。3個月內不能從事重體力活動。蛛網膜下腔出血十九知道17床 孫世敏 女 51歲。患者車禍致傷頭部1小時，于2011-1-31 11:20 由家屬陪同以“顱腦外傷，蛛網膜下腔出血”平車入院。T 36.2 P75次/分 R19次/分 BP131/85mmHg 患者1小時前車禍致傷頭部，具體受傷情況不詳

8、，當時有一過性意識喪失，清醒后不能回憶受傷過程，感頭痛、頭暈，無惡心嘔吐，無大小便失禁及抽搐等癥狀。無胸痛、腹痛及肉眼血尿。無明顯肢體活動障礙。于我院急診行頭顱CT示：蛛網膜下腔出血。為進一步治療收入我科。患者否認高血壓、冠心病、糖尿病史，否認肝炎結核病史，無藥物及食物過敏史。查體：患者神志清，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，左：右=2.5:2.5mm，光反射靈敏，四肢肌張力不高，肌力5級，無陽性體征，GCS評分15分，頂部可見不規則頭皮挫裂傷，約2.5cm。患者為一般人員，情緒焦慮、恐懼，但能配合治療；睡眠、大小便正常，無不良飲食習慣、無煙酒等不良嗜好；患者愛人及兒子均體健，家庭支持系統完善：車

9、禍無經濟負擔。專科檢查：頭顱CT：蛛網膜下腔出血。化驗結果均正常。治療原則：1 急診頭皮裂傷清創縫合，術后抗感染、抗破傷風治療。2止血、抑酸、營養神經及對癥治療。 3 如病情平穩，次日脫水降顱壓治療。 主要用藥：1酚磺乙胺+維生素K1止血2甘露醇、甘油果糖脫水、降顱壓3泮托拉唑鈉、洛賽克片抑酸4 頭孢曲松鈉抗感染5 天麻素注射液治療頭暈，改善腦循環6 奧拉西坦注射液營養神經護理級別：入院一級護理，患者生活部分自理；2011-2-3 改為二級護理，患者生活部分自理。護理計劃:焦慮：與下列因素有關：（1）住院環境的改變（2）缺乏疾病知識（3）不能預測疾病后果1 評估和記錄病人的焦慮程度，識別問題來

10、源并協助解決。2 鼓勵病人說出使其不安的想法和感覺，做好心理疏導。3 為病人提供安靜、舒適的環境，以利休息。4 與病人溝通，耐心細致地做思想工作，引導病人面對現實，介紹同種疾病的恢復情況，要求病人配合治療。護理評價：病人認識到焦慮的不良后果，病人情緒穩定。（二）舒適的改變：與頭痛、頭暈、臥床有關。1 提供安靜舒適的休息環境。2 做好疾病宣教，強調臥床休息的重要性。3 指導病人轉移注意力的方法，以緩解疼痛。護理評價：病人頭痛、頭暈癥狀有所緩解。（三）有感染的危險：與清創縫合傷口有關。1 按時輸入抗感染藥物。2 保持傷口外敷料干潔。護理評價：無感染發生。（四）營養失調：與食欲減退、營養缺乏有關。1 輸入靜脈營養液體。2 提供