1、一、氣管導管的構成1、氣管導管都是質地堅韌、無毒性，對咽、喉、氣管等組織無刺激，也不會引起過敏反應。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡膠等材料。1一、氣管導管的構成2、套囊：是氣管插管的防漏裝置，即可防止嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管，也可防止控制呼吸時漏氣。可自充氣口注入4-8ml空氣。如持續受壓72h，有可能嚴重損害氣管壁，甚至造成氣管食管漏。所以長時間插管，應每4小時放氣5-10分鐘為宜。2一、氣管導管的構成3、銜接管： 由硬塑料制成，直接接在氣管導管的外口，以便隨時與呼吸機相接。3一、氣管導管的構成 4、牙墊：氣管插管后應用牙墊墊于磨牙間，防止麻醉初醒或病人煩躁時咬閉氣管導管。可用應塑料

2、、橡膠或木條自制成長4cm，比氣管導管略粗的圓條。4二、氣管插管的適應癥 適用于全身麻醉、呼吸困難、呼吸衰竭的治療以及心肺復蘇等。5三、氣管插管的禁忌癥 喉頭水腫及氣道急性炎癥時禁忌插管。6四、氣管插管的方法78插管器械9面罩給氧去氮10面罩給氧去氮11置喉鏡12置喉鏡13喉腔14插管15充氣囊16記錄插管深度1718聽診雙肺呼吸音是否對稱19經氣管插管行機械通氣是搶救呼吸衰竭最常用的手段。經口氣管插管由于患者耐受性差、口腔護理較困難，故僅適用于神志不輕或昏迷患者急救，插管留置時間一般不超過3天。經鼻氣管插管因不通過咽后三角區，不刺激吞咽反射，患者較易接受，可在清醒狀態下進行，且容易固定，口腔

3、護理方便。20氣管管插管前的準備房間準備：在無ICU 的情況下，最好準備單人房間，便于管理、搶救和治療。室內給予通風，清除表面塵埃。患者的準備：病情允許應于插管前4h停止進食，取出假牙，男性患者應剃胡須。緊急狀態下進行氣管插管，取出假牙，清醒患者給予必要的心理護理。21物品準備 ICU 應備有氣管插管包,包括直接喉鏡、各種型號的氣管插管、導引鋼絲、插管鉗、牙墊、石蠟油、紗布、寬膠布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需準備負壓吸引器、中心負壓吸引及氧療設施。每日檢查物品是否齊全，固定放置位置。 22氣管插管過程中的配合如患者煩躁，應給予適當鎮靜，必要時可給予肌松劑，約束患者的雙上肢

4、氧氣和負壓處于被用狀態選擇型號合適的氣管插管，石蠟油潤滑氣管插管，氣管插管過聲門后協助拔出導引鋼絲，放置牙墊，固定氣管插管。給予導管吸氧或呼吸機輔助呼吸。23氣管插管的固定氣管插管的固定方法有兩種，一是用一根小紗帶先在導管上打死結，經雙側面頰部，繞過枕后在耳廓前上方打死結固定，固定時不能壓住耳根 ；二是用兩根膠布在導管上交叉固定在口唇周圍。經口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動，應密切觀察并及時更換。應避免氣管插管隨呼吸運動而損傷氣管、鼻腔粘膜。24注意事項口腔氣管插管應選用適當的牙墊，牙墊比氣管導管略粗些，避免患者咬扁導管，固定時應將牙墊的凹面貼緊氣管導管，便于固定。每日將口腔氣管

5、插管移向口角的另一側，減輕導管對局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。25氣管插管的深度氣管插管的尖端應位于氣管隆突上2-3cm，可經x線或纖維支氣管鏡證實位置。導管插入氣道固定后，應定時檢查并記錄深度即外留長度，每班交接。若以后外留部分變長說明導管有部分脫出，外留部分變短說明有下滑，應及時復位。調整氣管插管深度時先抽出氣囊內氣體，再移動氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。26心理護理：氣管插管雖然是有效的搶救手段，但畢竟是有創傷性的，故患者或家屬會對插管后導致的一系列問題，如不能發音和說話、無法自行咳痰、要靠人工吸痰等問題感到極度焦慮和恐懼，護士應在插管前就向患者及家屬做好解釋工作，講明這些變化只是暫

6、時性的，拔管后一切功能將恢復。在插管期間，做好患者的心理護理，采用一切盡可能簡單、易理解的交流方式，如非語言交流方式：手勢、寫字板、卡片等，讓患者盡量表達其感受，護士應及時滿足其要求。同時用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發精神癥狀時自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理。27口腔護理 經鼻氣管插管患者的口腔護理較容易進行。經口氣管插管時，由于患者無法有效吞咽，口腔分泌物較多。口腔內合適的溫度和濕度，有利于細菌生長繁殖。經口氣管插管時難以用棉球進行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。 沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣。將頭偏向一側，注入口腔護理液，用負壓在下方吸出，反復數次，直到口腔清

7、潔無異味。口腔護理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。28拔管拔管 ：拔管前應消除患者的心理負擔，取得患者的配合。提高吸入氧濃度，增加體內氧儲備，徹底清除氣道及口鼻腔分泌物，將無菌吸痰管插入人工氣道內，一邊抽吸一邊快速將氣囊放氣，拔除氣管插管，立即給予合適氧療。拔管前30min給予地塞米松5mg靜脈注射，預防喉頭水腫。床邊備急救設備，拔管后清潔口腔，協助排痰，密切觀察患者生命體征。一旦出現缺氧，應立即處理，必要時可再次插管。29拔管后的并發癥 30創傷 氣管導管拔管后的氣道創傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結構，但是困難拔管后更常見的是喉與聲帶損傷。 喉結構損傷 杓

8、狀軟骨脫位 31氣管塌陷 氣管軟化可能為原發性或繼發于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導管拔管后可能立即發生呼吸道梗阻。 必須緊急重新插管；其它治療措施包括：手術切除受累氣管，氣管內部或外部支持，或受累氣管下通過氣管造口術作為氣道改道。 32氣道梗阻 拔管后立即發生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痙攣、喉水腫和聲帶麻痹，亦應考慮異物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝塊等。 氣道梗阻亦可能與手術有關，如甲狀腺手術或其它頸部手術并發出血。 對甲狀腺切除術后出血病例，立即松解傷口縫合線以頸部減壓可能明顯改善氣道梗阻確實可靠的治療措施必需氣管插管，而后手術減壓，充分止血。 33喉痙攣 喉痙攣為喉部肌肉本身作用而引起

9、的聲門關閉。喉痙攣反射是一種保護性反射，其作用在于防止異物進入氣管與支氣管。常見于小兒上氣道手術后。 當麻醉深度過淺，不足以預防喉痙攣反射時，分泌物或血液刺激聲帶局部可引起喉痙攣。在清醒與深麻醉狀態之間的麻醉狀態病人，氣管拔管后最容易發生喉痙攣。 利多卡因可用于防止扁桃腺切除術后拔管后的喉痙攣。 氣管導管拔管后喉痙攣在明確病因、直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前，必須給予緊急處理。 34給予純氧吸入，必要時純氧正壓通氣，直至病人清醒，喉痙攣消失； .應用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其它反射消失。 必要時，可給予短效肌松藥，需要的話應行氣管內插管。一般認為，拔管后喉痙攣病人SpO285%，

10、必需進一步處理。可選用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小。 喉痙攣處理35喉水腫 喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。 喉水腫發生的部位及易發因素 喉水腫表現 喉水腫的治療 36喉水腫發生的部位及易發因素 喉水腫可能局限于聲門上、杓狀軟骨后或聲門下區域 水腫發生率與下列因素明顯相關：17歲，發生率1%；1h；留置氣管導管時咳嗽；術中變換頭頸位置。 水腫與上呼吸道感染無明顯相關。 37喉水腫表現 喉水腫者一般在拔管6h內易出現吸氣性喘鳴。尤其應注意吸氣性喘鳴減輕或消失，可能為完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通氣功能改善。 38喉水腫的治療 輕度

11、喉水腫可吸入濕化的、加溫的氧氣；局部噴霧1:1000腎上腺素（0.5ml/kg，最多可達5ml），可重復應用。全身應用糖皮質激素的效果不肯定，可選用地塞米松0.25mg/kg，立即靜注，而后每6小時0.1 mg/kg，用24小時。上述方法無效或重度喉水腫，可面罩加壓給氧，氧合改善后插入較細導管。 39聲帶麻痹 喉上神經和喉返神經是支配聲門區域的兩個支神經。聲帶麻痹可見于頸、胸部手術后，亦見于與顱內壓升高的有關病人，還可見于頭頸以外的手術后。 氣管插管本身亦可能引起迷走神經分支損傷，造成聲帶麻痹。 單側聲帶麻痹一般表現為術后數周聲音嘶啞。雙側聲帶麻痹病情嚴重，可表現為拔管后立即出現上呼吸道梗阻。

12、 40氣管切開當需要較長時間行機械通氣或短時間內不能拔除氣管插管時，應選擇氣管切開41氣管切開術前準備房間的準備：同氣管插管。患者的準備：清醒的患者應心理護理，取得患者的配合，告知患者氣管切開較氣管插管舒適，易于耐受，可以吞咽、進食。物品的準備：應準備氣管切開專用包，負壓吸引器，吸痰管，搶救物品，氧氣和氣管切開套管等。選擇合適的氣管切開套管。多選用一次性低壓高容型氣管切開套管。42氣管切開套管的固定準備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側，將長的一根繞過頸后，在頸部左側或右側打一死結，系帶松緊度以容納一個手指為宜。過松易致脫管甚至意外拔管，過緊容易導致患者不適，嚴重時壓迫頸部靜脈、動脈，導致

13、血液回流不暢。注意一定要打死結，以免自行松開，導致套管固定不牢脫出。43氣管切口局部護理氣管切口應保持清潔干燥，尤其是導管與周圍皮膚的皺褶處應仔細清潔、消毒。氣管切口處無菌敷料的更換頻率應視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更換2-3次，若被血液、痰液污染或潮濕時隨時更換。44觀察注意切口及套管內有無出血，有無皮下氣腫、血腫。密切觀察切口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血等情況，必要時切口周圍分泌物留取標本做細菌培養，觀察感染的變化，用以指導用藥。不進行機械通氣時，氣管切開管口應蓋雙層濕生理鹽水紗布，防止灰塵、異物吸入，并改善吸入氣體的濕度，根據病情給予霧化吸入。45拔管病情穩定，符合拔管指

14、征，如患者呼吸、心率平穩，無憋氣感、血氣分析中PaO2和Sao2滿意等，一般先行堵管20-48h。若堵管期間呼吸平穩，能自行咳痰，動脈血氣分析滿意，即可拔除氣管切開管。46拔管前心理護理消除患者的心理負擔。拔管時先提高吸入氧濃度，增加體內氧儲備，徹底清除氣道包括口鼻腔分泌物，將無菌吸痰管放入氣管切開管中，一邊抽吸同時快速拔管，立即給予合適的氧療措施。拔管后切口給予換藥，用蝶形膠布拉緊并覆蓋創面。每日局部換藥1-2次，避免感染，直到愈合。拔管后密切觀察患者生命體征變化。47人工氣道的濕化正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當粘度，才能保

15、持呼吸道粘液纖毛系統的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關鍵。48人工氣道的濕化病室及床單位:室內保持清潔、空氣新鮮，室溫在22-24 左右。可采用的地面灑水、空氣加濕器等方法使相對濕度保持在70-80。49人工氣道的濕化人工氣道濕化的方法：氣道濕化的方法主要有兩種，一種是呼吸機上配備的加溫和濕化裝置；另一種是借助護理人員，應用人工的方法，定時或間斷地向氣道內滴（注）入生理鹽水的方法，此法只能起到氣道濕化的作用，吸入氣體的加溫還得靠呼吸機的加溫濕化裝置。50人工氣道的濕化保證充足的液體入量：

16、呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，既使呼吸道進行濕化，呼吸道的水分會因進入到失水的組織而仍然處于失水狀態。因此，機械通氣時，液體入量必須保持2500-3000mld。51人工氣道的濕化呼吸機的加溫濕化器：現代多功能呼吸機上都有電熱恒溫蒸汽發生器。呼吸機的加溫濕化器是利用將水加溫至一定溫度后產生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達到使呼吸道濕化的目的。機械通氣時，濕化器的溫度一般控制在32-35為宜52人工氣道的濕化氣管內直接滴注：即直接向氣管內滴（注）入0.45的鹽水，可以采用間斷注入或持續滴入兩種方法。間斷注入，一般每隔1520min向氣道內注入2-3ml。

17、持續滴注方法為將安裝好的輸液裝置掛在床旁，并連接靜脈用頭皮針，將頭皮針刺入吸氧管內，通過氧氣的吹散作用濕化氣道；或在氣管套管口覆蓋兩層紗布并固定，將滴注針頭別在紗布上，其滴速為每分鐘4-6滴。此法適用于脫機的病人。53人工氣道的濕化有時為協助控制肺部感染，可在濕化液中加適量抗生素。另外，5碳酸氫鈉液氣管內滴入，也可作為預防和控制肺部真菌感染的一項措施。54人工氣道的濕化氣道沖洗：應用2碳酸氫鈉或0.45生理鹽水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸氣時注入氣道。行機械通氣的患者在操作前給予100氧氣2min，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后應給予吸痰或扣背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后利于吸出。對

18、于痰液粘稠者，可以間斷反復多次沖洗。但一次沖洗時間不要過長。55人工氣道的濕化霧化吸入：可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據病情還可加入化痰和抗菌藥物。56人工氣道的濕化經人工氣道口進行霧化吸入，在吸入過程中，可能會出現氧濃度下降、藥物刺激導致氣管痙攣、分泌物濕化后膨脹使氣道管腔變窄等導致患者氣道阻力增加。這些因素可使病人出現憋氣、咳嗽、呼吸困難、紫紺、煩躁等臨床表現，因此在霧化操作前及操作中，應注意及時吸出氣道分泌物，氧分壓低的患者霧化應與吸氧同時進行。霧化液宜現用現配。57人工氣道的濕化人工氣道濕化的標準：人工氣道患者為濕化氣道所滴入的量應

19、根據氣道濕化的情況來調整。判斷氣道濕化的標準為： 58人工氣道的濕化濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導管內沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應加強濕化，如適當增加濕化液的量或增加滴入次數 59人工氣道的濕化濕化過度；分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對于濕化過度的患者，滴入濕化液的量和次數應適當減少，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據病情和痰液粘稠度調整，一般250400ml/d，以分泌物稀薄、痰液

20、易吸出為目標。60吸痰 吸痰通常是指吸出人工氣道內的痰液，但完整的吸痰應包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰是保持呼吸道通暢的一個有效的方法，可以清除呼吸道及套管內分泌物，以免痰液形成結痂阻塞氣道 61吸痰 人工氣道患者多見于機械通氣治療者，因此，一旦發生痰阻塞，就會直接影響機械通氣的治療效果。由于機械通氣患者多數病情重，神志不清，反應遲鈍，并且聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因而不能達到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現氣道阻力增高、通氣不足，進而導致呼吸功能障礙，加重缺氧和二氧化碳潴留，所以必須積極清除呼吸道內的分泌物，保證呼吸道的通暢，因此，吸痰在人工氣道的護理中非常重要。6

21、2吸痰 吸痰管的選擇 ： 根據氣管導管的內徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導管內徑的1/2。成人一般選用12F-14F號一次性硅膠管。若吸痰管過粗，產生的吸引負壓過大，可造成肺內負壓，而使肺泡陷閉，患者感到憋氣。若過細則吸痰不暢。氣管切開者長度約30cm，氣管插管者長度約40-50cm，吸痰管應比氣管導管長4-5cm ，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。63吸痰 判斷吸痰時機：采用非定時性吸痰技術：先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內、口腔或鼻腔內，可聽到痰鳴音、干羅音、濕羅音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，患者要求吸痰或呼吸機的吸氣峰壓增高，出現峰壓報警、咳嗽、血氧飽和度下降

22、等情況時應及時吸痰64吸痰 尤其在體位改變、霧化治療、氣管導管或套管護理、更換呼吸機管道、調節呼吸機參數時應判斷是否需要吸痰。采用非定時性吸痰技術可以減少定時吸痰的并發癥，如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的痛苦65吸痰 正確掌握人工氣道患者的吸痰操作：吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項，如吸痰時會有憋氣等非常短暫的不適感，向患者講明吸痰時需咳嗽配合，以利于下呼吸道痰液的清除檢查吸痰裝置是否完好，吸引負壓不超過-50mmHg(-6.7kPa),以免負壓過大損傷粘膜66吸痰 嚴格執行無菌技術操作。生理情況下，通過呼吸道的過濾和清潔作用，進入肺泡的氣體幾乎清潔無菌。建立人工氣道后，吸痰時吸痰管直接進入

23、隆突前，因此，吸痰管、濕化注入的生理鹽水都必須無菌。吸痰前洗手，帶無菌手套。吸痰管應一次性使用。67吸痰 吸痰的手法：阻斷吸痰管的負壓，將吸痰管插入氣管導管直到有阻力感或估計吸痰管接近氣管導管末端，此時應將吸痰管后退1-2cm，開放負壓邊吸引邊鼓勵患者咳嗽，然后向上提拉進行左右旋轉式吸引。吸痰動作要輕柔、快捷、力求吸痰徹底又不損傷粘膜，以免引起病人氣管粘膜出血；每次吸痰時間不超過15s，以免發生低氧血癥。行機械通氣的患者，吸痰前后應給予100%的氧氣吸入2min68吸痰 危重病人和痰量較多的患者，吸痰時不宜一次吸凈，必要時間隔3min以上再吸引；對于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向氣道內注入3-5

24、ml生理鹽水后再吸引，必要時可重復2-3次。 69吸痰 對氣管插管的患者，應先吸凈口咽部的分泌物，再吸引氣管內的分泌物，以免口咽部分泌物在放松氣囊時下行進入氣管而發生感染。絕對禁止用抽吸過口鼻腔的吸痰管抽吸人工氣道，避免將細菌植入下呼吸道；每個患者的吸痰裝置及用物應個人專用，并做好消毒隔離。 70吸痰 吸痰期間應密切觀察生命體征的變化：如在吸痰過程中出現頻繁嚴重的心律失常，或出現氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應停止吸痰，立即行機械通氣，并提高吸氧濃度71吸痰 預防吸痰可能的并發癥：低氧血癥：因負壓吸引常需停止供氧；在吸除痰液的同時，也帶走了部分氣道和肺泡內的氣體。如果吸痰前、中、后未能及

25、時、有效充分給氧，使用的吸痰管太粗，負壓過高，吸痰時間過長，吸痰過于頻繁更容易發生低氧血癥。低氧血癥的預防應針對以上可能的原因，給予相應處理72吸痰 如吸痰前后均應給予100%氧氣吸入，可由兩人共同完成吸痰操作，對能配合的患者可指導其吸痰前深呼吸3-4次，吸痰時密切監測Sa02、脈搏及低氧血癥的癥狀和體征，當Sa02低于90%時，提示低氧血癥，應停止吸痰，并100%氧氣吸入；應選擇合適的吸痰管，以達到有效地吸引，不導致缺氧73吸痰 氣道粘膜損傷：因氣道粘膜脆弱，若吸痰管太粗，負壓太高，吸痰在某個部位停留時間太長，吸痰時未能旋轉吸痰管等易造成粘膜損傷出血74吸痰 繼發感染：因未嚴格執行無菌操作，各種物品消毒不嚴格等均可引