1、房顫抗凝治療指南解讀房顫是卒中強烈的獨立危險因素P0.001卒中發(fā)生率（）疾病風險率(與無疾病個體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.4抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎疾病的治療“上游治療”消融轉復陣發(fā)無癥狀持續(xù)長期持續(xù)永久AF抗凝治療是房顫患者卒中預防的核心策略抗凝治療Camm AJ et al. Eur Heart J 2012全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況-2011ESC引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結果發(fā)布既往有房顫病史，CHADS2 2者給予OAC的比例*P 0.005 vs. 北美*全球不同地區(qū)抗凝藥物使用達標率-2011ES

2、C引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結果發(fā)布基于三個最近的INR控制情況(%)P 0.005 vs. 北美*20%0%最新房顫管理指南2012 ESC心房顫動指南2012 美國胸科醫(yī)師協(xié)會 ACCP 92012 英國 NICE心房顫動指南2012 加拿大心房顫動指南2012 心房顫動導管和外科消融專家共識2012 心房顫動抗凝治療中國專家共識 卒中風險評估 出血風險評估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療目 錄ESC 2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc 評分評估卒中風險(b)基于危險因素的CHA2-DS2-VASc評

3、分危險因素評分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡75歲2糖尿病1卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞2血管疾病a1年齡6574歲1性別因素(如女性)1最多得分9卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過75歲被認為是主要危險因素，其余則為與臨床相關的非主要危險因素Camm AJ et al. Eur Heart J 2012CHA2-DS2-VASc評分患者(n=73538)1年隨訪中的卒中與血栓血栓事件發(fā)生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690

4、.78Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.CHA2DS2-VASc評分和卒中風險的關聯(lián)性CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CHADS2得分為01分患者的卒中危險分層無卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天數(shù)1年隨訪患者年事件卒中率(95% CI)CHADS2得分0140,2721,4053.49(3.313.68)CHA2DS2-VASc=06,919580.84(0.651.08)CHA2DS2-VASc=18,8801591.79(1.532.09)CHA2DS2-VASc=211,8634353.67(3.344.03)CHA2DS2-VASc=3

5、11,4736605.75(5.336.21)CHA2DS2-VASc=41,137938.18(6.6810.02)CHADS2-得分=017,3272751.59(1.411.79)CHA2DS2-VASc=06,919580.84(0.651.08)CHA2DS2-VASc=16,8181191.75(1.462.09)CHA2DS2-VASc=23,347902.69(2.193.31)CHA2DS2-VASc=325083.20(1.606.40)CHADS2=122,9451,1304.92(4.655.22)CHA2DS2-VASc=12,069401.93(1.422.64)C

6、HA2DS2-VASc=28,5163454.05(3.654.50)CHA2DS2-VASc=311,2236525.81(5.386.27)CHA2DS2-VASc=41,137938.18(6.6810.02)在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計量為0.537(0.5390.608)；當包含CHA2DS2-VASc時，該統(tǒng)計量增加至0.641(0.6100.671)。Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9美國ACCP 9、加拿大2012房顫指南以及2012房顫抗凝治療中國專家共識仍然繼續(xù)推薦CHADS2評分 簡單實用 適合發(fā)現(xiàn)

7、真正的高危患者心房顫動抗凝治療中國專家共識 2012VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.CHADS2評分分數(shù)罹患率 (%)充血性心力衰竭132高血壓165年齡75歲128糖尿病118中風或TIA210CHADS2評分的優(yōu)點風險分數(shù)罹患率 (%)中高危險250-60低危險0-140-50CHADS2評分適合發(fā)現(xiàn)真正的高危患者 卒中風險評估 出血風險評估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗

8、凝治療目 錄口服抗凝藥HAS-BLED出血評分H 高血壓（1分）A 肝功能和腎功能異常（各1分）S 卒中史（1分）B 出血史或者出血傾向（1分）L INR值波動大（1分）E 老年（年齡65歲）（1分）D 藥物和酗酒（各1分）評分為0 2分者屬于出血低風險患者，評分3分時提示患者出血風險增高。ESC 2012房顫指南對出血風險的推薦意見推薦推薦級別證據水平抗凝治療的同時應評估患者的出血風險IAHAS-BLED3分為出血高危患者，應謹慎使用抗栓藥物，且需定期評估其出血風險IIaAHAS-BLED評分有助于用于鑒別可逆的危險因素(如未控制的高血壓，INR 不穩(wěn)定等) 以及合并用藥(如NSAIDs,

9、ASA等)IIaBHAS-BLED評分并不能是抗凝治療的禁忌癥IIaB抗血小板治療(包括阿司匹林單藥治療) 和口服抗凝藥的出血風險接近IIaBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012房顫患者出血風險評估的標準1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100.2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713719.3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.123HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INR

10、易變，老年，共用藥物/酒精)1ATRIA(心房顫動的抗凝治療與危險因素)3HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長如年齡超過75歲)，血小板計數(shù)或功能降低，具有再出血風險的高血壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風險過高，以及卒中2HAS-BLED評分是唯一對顱內出血具有顯著預測意義的評分標準(c-index；0.75；p=0.03)根據Cox回歸分析和ROC分析，ATRIA評分3分和任何臨床相關出血均不具有顯著相關性。和其他評分標準相比，HAS-BLED評分和出血事件或大出血事件具有更強的預測性Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol

11、. 2012 Aug 28;60(9):861-7.HAS-BLED評分得到所有更新指南的推薦 和ATRIA評分相比，具有更強的預測性； 和其他評分標準相比，HAS-BLED評分包括 可以進行積極管理以降低出血風險的危險因素 和出血以及大出血/顱內出血事件具有 更強的臨床相關性 其有效性在多項獨立的隊列研究中得到證實ROLDAN V,et al. CHEST 2012Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012 卒中風險評估 出血風險評估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療目 錄ESC 2012房顫指南：幾乎所有患者均需

12、抗凝治療推薦推薦級別證據水平所有房顫患者均需進行抗凝治療，除患者為低危(如年齡65歲及孤立性房顫)或伴有禁忌癥(包括男性和女性患者)IA應基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的絕對風險制定治療決策IA非瓣膜性房顫患者推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險IACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012房顫指南：應用抗凝治療的標準推薦推薦級別證據水平CHA2DS2VASc= 0 (年齡65 歲和孤立性房顫)患者，如無其他危險因素，不推薦進行抗栓治療IACHA2DS2VASc= 1的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調整的VKA(INR 2-3),達比加群、

13、利伐沙班等aACHA2DS2VASc2 的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調整的VKA(INR 2-3),達比加群、利伐沙班等IA當患者拒絕接受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療IIaBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012Camm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012房顫指南：抗凝藥物的選擇65歲、血管疾病和女性等額外風險因素會增加卒中風險Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125136心房顫動抗凝治療中國專家共識 2012CHADS2評分風險分層預防策略2

14、高危OAC1中危OACASA0低危無需治療在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經經過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷 卒中風險評估 出血風險評估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療目 錄 目前沒有證據表明應用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預防可降低全因或心血管死亡率。抗血小板藥物(包含阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥相比，大出血和顱內出血風險接近，特別是對老年患者更是如此。ESC 2012房顫指南:阿司匹林應用支持證據有限ESC 2012房顫指南對抗血小板藥物的推薦意見推薦意見推薦類別證據級別當患者拒絕接

15、受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或僅服用75325 mg阿司匹林(療效略低)。IIaBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.瑞典房顫隊列研究：幾乎所有房顫患者，不服用抗凝藥物出現(xiàn)缺血性卒中的風險遠高于服用抗凝藥物的出血風險 Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.該研究為瑞典住院患者的注冊研究，共納入18267

16、8例房顫患者圖為根據CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分計算的卒中和出血風險不同組合下口服抗凝藥患者的生存率口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益顱內出血風險 CHA2DS2-VASC 0-2分 CHA2DS2-VASC 3分 HAS-BLED 0-2分 HAS-BLED 3分 栓塞性卒中 推薦意見推薦類別證據級別CHA2DS2VASc 2:VKA或NOACsIACHA2DS2VASc=1:VKA或NOACs(除根據性別計算評分為1分的女性)IIaA在華法林劑量調整用藥INR不穩(wěn)定或相關

17、不良反應，或不能接受INR監(jiān)測時推薦應用NOACsIB根據凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇NOAC而非華法林IIaACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012房顫指南對新型抗凝藥的推薦:根據凈臨床獲益，所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林2012 ESC房顫指南：新型抗凝藥并無優(yōu)劣之分需使用口服抗凝藥物時，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒有不同新型抗凝藥頭對頭的研究，故對于新型抗凝藥，并沒有充分的證據表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。ESC 2012 房顫指南對新型抗凝藥的推薦：所有新型抗凝藥均被推薦用于卒中風險評分CHA2DS2-VASc2的非瓣膜性房顫患者

18、，且優(yōu)先于華法林推薦意見推薦級別證據水平利伐沙班優(yōu)先選擇 20 mg od利伐沙班15 mg od用于:HAS-BLED 3中度腎功能不全: CrCl 30-49 mL/minIIIaAC達比加群優(yōu)先選擇150 mg bid 達比加群110mg bid 用于: 80歲的老年患者聯(lián)合應用相互作用的藥物如維拉帕米HAS-BLED3中度腎功能不全: CrCl 30-49 mL/minIIIaAB 所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴重腎功能不全的患者(CrCl30 mL/min)IIIA所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評估其腎功能 (CrCl); 中度腎功能不全的患者應更為頻繁IIBCamm AJ et a

19、l. Eur Heart J 2012 卒中風險評估 出血風險評估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療目 錄2012 美國ACCP 9：INR的監(jiān)測頻率2012年2008年對于接受VKA治療且INR持續(xù)穩(wěn)定的患者，建議12周以上監(jiān)測一次，而不是每4周一次(Grade 2B)2.3.2. 對于接受穩(wěn)定劑量口服抗凝劑的患者，建議不超過4周間隔監(jiān)測一次(Grade 2C)Holbrook A. Chest 2012;141(2 suppl):e152S-84S.Ansell J. Chest 2008;133（6 suppl）:160S-198S.指南或共識劑量監(jiān)測

20、心房顫動抗凝治療中國專家共識2012應用華法林治療初期，至少應每3-5日檢測一次 INR。當INR達到目標值、華法林劑量相對固定后，每4周檢測一次即可中國專家共識建議劑量穩(wěn)定后每月或4周監(jiān)測1次1.新型抗凝藥如達比加群和Xa因子抑制劑，出血風險不顯著，且為固定劑量，半衰期短，不需要常規(guī)監(jiān)測。2.但某些情形下仍需評估凝血功能，如急診、極低體重或肥胖患者、兒科患者、肝腎功能不佳的患者、出現(xiàn)出血或血栓并發(fā)癥的患者、外科干預前等。3.傳統(tǒng)出凝血指標如PT/INR和aPTT可能并不完全適合。新型抗凝藥抗凝活性的監(jiān)測Thromb Haemost 2010;103:34-39.利伐沙班對PT/INR的影響為

21、一過性，且隨用藥時間改變對aPTT影響不如PT明顯，且不同試劑影響試驗結果達比加群aPTT可監(jiān)測其抗凝活性，但二者并非線性關系。PT相對不敏感新型抗凝藥抗凝活性的監(jiān)測Thromb Haemost 2010;103:34-39. 卒中風險評估 出血風險評估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療目 錄ESC 2012房顫指南關于心臟電復律的推薦意見推薦意見推薦級別證據水平對于發(fā)病持續(xù)48小時、或持續(xù)時間不明確的房顫患者而，無論采取何種方式進行復律，均推薦在復律前至少3周和復律后4周進行OAC治療IB對于具有卒中或房顫復發(fā)危險因素的患者而言，即使電復律后患者能夠維持竇性心律，也需要考慮終生OAC治療，可采取調整劑量VKA(INR 2-3)或NOACIB對于高度卒中風險且存在口服抗凝藥禁忌癥的患者可考慮左心耳封堵，但這并不是OAC和抗血小板治療的替代手段IIbBCamm AJ et al. Eur Heart J 20122012 HRS