1、第十六章肝性腦?。℉epatic Encephalopathy）麗水市中心醫院消化內科 朱晚林學時數：2學時講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查3.了解肝性腦病的發病機制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用、假神經遞質及氨基酸不平衡學說等）講授主要內容定義病因和發病機制臨床表現實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療基本概念Hepatic encephalopathy or hepatic coma。嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征。臨床表現主要為意識障礙、行為失常和昏迷?；靖拍铋T體分流性腦病（p

2、orto-systemic encephalopathy, PSE），強調門靜脈高壓，肝門靜脈和腔靜脈之間有側支循環，大量門靜脈血繞過肝臟直接進入體循環 ; 亞臨床肝性腦病（subclinical or latent HE）最近改名輕微肝性腦?。╩inimal hepatic encephalopathy）有嚴重肝病而無臨床表現，僅電生理及精細智力試驗檢查出。肝性腦病的分類 A型：急性肝病-暴發性肝功能衰竭(FHF)B型：門體分流-門體分流性腦病(PSE)C型：慢性肝病-重癥慢性肝炎、肝硬化病因學主要原因：各型肝硬化，特別是門體分流手術和TIPSS術后 慢性復發性/進行性HE次要原因：嗜肝病毒

3、、藥物或毒物所致急性或亞急性肝功能衰竭 急性HE罕見原因：原發性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染 急性HE1.藥物:抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。2.增加氨的產生、吸收及進入大腦3.低血容量：導致腎前性氮質血癥，使血氨升高4.門體分流：腸源性氨進入體循環5.血管阻塞：腸源性氨進入體循環6.原發性肝癌：肝臟對氨的代謝能力明顯減退 如：苯二氮卓類、麻醉劑、酒精如：蛋白食物攝入過多、消化道出血、感染、便秘、低鉀導致代謝性堿中毒如：利尿、腹瀉、嘔吐、出血、大量放胸腹水如：手術或自然分流如：門靜脈血栓、肝靜脈血栓誘 因 病理生理背景：肝細胞功能衰竭和/或門腔靜脈之間存在側支分流。病機：來自腸道的毒性

4、代謝產物，未被肝臟解毒和清除，經側支進入體循環，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。假說：腦病的發生可能是多種因素綜合作用的結果，其中氮質代謝障礙和抑制性神經遞質的積聚起主要作用。糖、脂肪、水電解質紊亂及缺氧可加劇腦病。發病機制氨中毒學說-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說胺、硫醇和短鏈脂肪酸協同毒性作用假性神經遞質學說氨基酸代謝不平衡學說氨中毒學說氨的形成和代謝血氨增高的原因氨對大腦的毒性作用氨的形成和代謝來源：血氨來自腸道、腎臟和骨骼肌和心肌，其中胃腸道是氨進入身體的主要門戶。氨中毒學說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環彌散至胃腸道尿素經尿素酶分解（4g)，食物中

5、的蛋白質被細菌的氨基酸氧化酶分解氨在腸道的吸收主要以NH3彌散進入腸粘膜，結腸pH3；HE1胰島素肌肉分解BCAABCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA腦內5-HT大腦抑制病理改變大腦功能的生化紊亂為可逆性，罕見大腦有明顯的病理變化。急性HE腦部常無明顯的解剖異常，但多伴有腦水腫。慢性HE腦部有時可有原漿性星形細胞肥大和增多，大腦皮質變薄、神經元及神經纖維消失，嚴重者可出現腦細胞片狀壞死。Clinical Features急性或亞急性HE 又稱內源性HE，肝功能衰竭的表現突出。慢性復發性HE 誘因明顯，又稱外源性HE、氮性腦病、門體分流性腦病，肝衰表現有時較輕。特殊類型 慢性永久性HE或獲得

6、性慢性肝腦變性型HE 誘因不明顯，永久性智能減退 肝硬化性脊髓病，或稱痙攣性截癱、中樞性腦干髓鞘脫失 共濟失調、陽性錐體束征、截癱臨床分期根據意識障礙程度、神經系統表現及腦電圖改變，分四期I期（前驅期）：輕度性格改變，焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯，撲翼樣震顫（flapping tremor）陽性，EEG多數正常II（昏迷前期）：以意識錯亂、嗜睡、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖，言語不清、書寫障礙。此期有明顯的神經體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EEG有特征性改變III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份

7、時間呈昏睡狀態，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EEG異常IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EEG明顯異常 以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現可有重疊IMG_8270.MOV伴隨征象明顯黃疸出血傾向肝臭感染HRS腦水腫Investigations血氨檢測：動脈血比靜脈血檢測準確，慢性HE多，急性多正常心理智能測驗：語言測試，數字連接試驗、簽名試驗等行為測驗誘發電位：VEP、AEP、SEP腦電圖：有診斷價值，并可判斷預后數字連接試驗Number connection test (NCT)NCT A NCT

8、 B Digit symbol test 神經生理測定視覺誘發電位 Visual evoked potentials (VEPs)腦干聽覺誘發電位 Brainstem auditory-evoked potentials (BAEPs)軀體感覺誘發電位 Somatosensory-evoked potentials (SSEPs) 較心理智能檢測更客觀不受年齡和教育的影響 需要復雜儀器 MRSA proton magnetic resonance spectrum illustrating the different peaks and in particular the Glx(glutam

9、ate/glutamine) peak which is increased in the patients with overt hepatic encephalopathy (NAA: N-acetyl aspartate; Cho: choline; Cr: creatine).PET肝性腦病嚴重程度的判定高級別的肝性腦病意識水平低，不能合作需要住院治療相當于級和級的肝性腦病低級別的肝性腦病包括輕微肝性腦病、級和級肝性腦病不需住院治療 進一步分類是通過客觀的指標，如誘發電位和臨界閃爍頻率 Diagnosis嚴重肝病和/或廣泛門體分流智能下降或意識改變、行為失常相關誘因的存在明顯肝損或血氨

10、增高肝震顫和/或典型的EEG改變Differential Diagnosis精神癥狀為主者：器質性精神病、乙醇性腦病、肝豆狀核變性嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相關事件、尿毒癥、腦卒中、鎮靜劑過量、腦部感染治療原則Principles of Therapy治療原發疾病消除誘因減少腸內毒物的生成和吸收降低血氨糾正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ復合受體對癥支持，防治相關并發癥肝移植消除誘因慎用麻醉藥、止痛、安眠、鎮靜類藥物，或禁用或減量及減少次數或以抗組胺藥代替安定防治消化道出血，促進腸道積血排出保持大便通暢和腸道微生態平衡合理利尿和放腹水積極糾正水電和酸堿失衡積極防治感染 蛋白質的攝入以往每

11、天少于40克的蛋白質攝入的措施易導致負氮平衡，繼發增加的內源性蛋白質的分解。內源性蛋白質的分解與限制蛋白攝入相比更易引起失代償肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性腦病。對肝性腦病患者的營養處理的重點不應放在蛋白的限制上。應進一步尋找最耐受的蛋白質來源來預防營養不良。補充BCAA？ 減少腸內毒物生成和吸收合理飲食：禁止或低蛋白飲食，植物蛋白為主，但需保證熱量正平衡，并盡早恢復適量蛋白飲食 起初20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/d灌腸及增加腸道酸度：稀醋、乳果糖通便、導瀉：乳果糖、膽寧片、硫酸鎂恢復腸道微生態平衡：抗生素、益菌劑糾正代謝紊亂降低血氨：谷氨酸鹽、鹽酸精氨酸、門冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、門冬氨酸鉀鎂調整血氨基酸平衡：BCAA為主，CoAA口服或靜滴，但需保證熱量供給拮抗GABA/BZ復合體：氟馬西尼、環丙沙星糾正假性神經遞質：療效不肯定 溴隱亭、左旋多巴Management of Complications糾正水電和酸堿失衡保護腦細胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫防止出血與低血壓腹膜或血液透析糾正氮質血癥預后（Prognosis）急性HE比慢性