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文檔簡介
1、壓力性損傷的預防與護理123概要前言壓力性損傷的形成與誘因4壓力性損傷的分期與處理原則5壓力性損傷的預防壓力性損傷新定義1前言1 前 言 近年研究表明,壓力性損傷的發病率和患病率一直居高不下。2015年我國一項針對 12 家教學醫院或總醫院的多中心臨床觀察發現,住院患者的壓瘡患病率為1。58%,發病率為063%,可以推測,在基層醫院、社區門診、養老院等地方,壓力性損傷的發病率和患病率可能會更高。雖然目前關于壓力性損傷發病率和患病率統計的方法有所差異,但是毋庸置疑的是,壓力性損傷患者已經形成了一個相對龐大的群體,而且其臨床治療相對困難,治療周期長,花費高,給患者和社會帶來了沉重的經濟負擔。1 前
2、 言 國內、外對壓力性損傷護理的認識國內:認為壓力性損傷完全可以預防這種觀點在我國占統治地位。林菊英在醫院護理管理學中提出發生壓力性損傷的標準為0%時,尚有附加說明:除特殊病人不許翻身外一律不得發生壓力性損傷,帶壓力性損傷入院者不準擴大。國外護理認為:壓力性損傷絕大多數是可以預防的,但并非全部,若入院局部組織已有不可逆損傷,2448小時就可以發生壓力性損傷。2 壓力性損傷新定義2016.4.13 發布 美國壓瘡委員會NPUAP在壓力損傷分級系統中使用“壓力性損傷”取代了“壓力性潰瘍”。 術語的變化更準確地描述了對完整的和潰瘍性皮膚的壓力性損傷。2 定 義更新除了術語的變化外,先前壓力性損傷分期
3、系統中所用的羅馬數字由阿拉伯數字代替。先前分期系統中的“可疑深部組織損傷”中的“疑似”一詞被去除。而醫療器械相關壓力損傷和黏膜壓力損傷納入壓力性損傷的范疇。2 定 義壓力性損傷:是發生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷,通常發生在骨隆突處或與醫療或其他醫療器械有關的損傷。該壓力性損傷可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和(或)長期的壓力或壓力聯合剪切力可導致壓力性損傷出現。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受微環境、營養、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。2 定 義最新的“壓力性損傷”分期系統包括以下定義醫療器械相關性壓力性損傷:是指在使用醫療器具期間獲得的壓力性損傷
4、,損傷部位形狀通常與醫療器械形狀一致,這一類損傷可使用壓力性損傷的分級系統進行分期。黏膜壓力性損傷:是指由于體位或使用醫療器具導致相應部位黏膜出現的壓力性損傷。由于這一類損傷組織的解剖特點,無法進行分期。2 定 義最新的“壓力性損傷”分期系統包括以下定義3 壓力性損傷的形成與誘因形成14253局部組織因長期受壓力的壓迫血流受阻,細胞缺血 局部的細胞壞死潰瘍局部血管受壓組織供應氧及營養缺乏3 形 成 壓力 摩擦力 剪切力 潮濕3 誘 因外源性因素垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮3 誘 因3 誘 因內源性因素急性神經病變皮膚脆弱活動能力缺失營養不良 靜止失禁 藥物不良反
5、應3 誘 因多發部位壓瘡的常見部位為:坐骨(24%)、骶尾骨(23%)、足跟(11%)、外踝(7%)、髂前上棘(4%)4壓力性損傷的分期與治療原則A4 分 期 1期 2期 3期 4期 不可分期 深部組織損傷期臨床表現:局部組織表皮完整,出現非蒼白性紅斑,深膚色人群可能會出現不同的表現。 局部呈現的紅斑或感覺,溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。4 治 療 原 則1期壓力性損傷:指壓時不變白紅斑治療原則:去除危險因素減壓避免發展改善局部供血供氧。減少摩擦,減輕局部壓力。吸收皮膚分泌物,保持皮膚的PH值。維持適宜溫度。4 治 療 原 則 1 1期壓瘡防治目標 可選擇敷料: 賽膚潤 水膠體敷料
6、 泡沫敷料臨床表現:部分真皮層缺失。傷口床是有活力的,基底面是粉紅色或紅色,潮濕,可能會呈現完整或破裂的漿液性水泡。4 治 療 原 則2期壓力性損傷:部分真皮層的損失治療原則:保護皮膚預防感染未破的小水皰(直徑小于5mm):減少摩擦,防止破裂,促進水皰自行吸收大水皰(直徑大于5mm):可用無菌注射器抽出皰內液體,消毒局部皮膚,再用敷料包扎4 治 療 原 則 2期壓力性損傷的治療 可選擇敷料: 滲液較少時:水膠體敷料(透明貼或潰瘍貼) 滲液中等或較多時:泡沫敷料+水膠體油紗(或者藻酸鹽敷料)臨床表現:全層皮膚缺損,潰瘍內可呈現脂肪以及出現肉芽組織和外包(創面邊緣會有卷邊)。可能呈現腐肉和/或焦痂
7、。損壞組織深部按解剖位置而異;脂肪較多的部位可能會呈現較深的創面。潛行和竇道也可能存在。4 治 療 原 則3期壓力性損傷:全層皮膚缺損治療原則: 清潔創面 預防感染 促進愈合 臨床表現:全層皮膚和組織的損失,潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。4 治 療 原 則4期壓力性損傷:全層皮膚和組織的損失治療原則: :去除壞死組織預防感染,促進愈合 臨床表現:全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后,將會呈現3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩定焦痂(即干燥、附著、完整,無紅斑或波動感)時不應將焦痂去除。4 治 療 原 則 不可分期壓力性損傷:
8、掩蓋了全層皮膚和組織缺損治療原則:沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂。一旦出現紅、腫、浮動或滲出時清創。 臨床表現:完整或非完整的皮膚局部出現持續的深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現深色傷口床或血皰。在發生顏色改變前往往會有疼痛和溫度變化。在深膚色人群中變色可能會有不同4 治 療 原 則深部組織壓力性損傷:持續的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色治療原則:皮膚完整時,局部減壓。壞死組織分離后,清創,確定分期,按分期處理。 5 壓力性損傷的預防5 預 防如何預防壓力性損傷呢?目前國際上常用的評分方法:Norton評估表Waterlow壓力性損傷危險度評估卡Braden評估表,總分623分,1518
9、低危 1314中危 12分高危 9分極高危12分高危患者,填寫預警壓瘡上報表上報系統。病情平穩每周評估,如有病情變化隨時評估,脫離壓力性損傷高危風險時,及時填寫轉歸。5 預 防 壓力性損傷的評分方法5 預 防 壓力性損傷的預防要點 a應考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風險。 b通過結構化的風險評估方式(譬如Braden量表)盡早(入院后8小時之內)確認存在壓力性損傷風險的患者。 c在評估中增加以下風險因素進一步完善評估過程:A.皮膚脆弱B.已有的壓力性損傷C.因血管疾病、何程度的壓力性損傷,包括已經愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區域疼痛 d定期或當病情發生變化
10、時重新評估風險 e根據風險領域而非整體風險評估得分制定護理計劃。譬如,如果風險來源于無法移動,則解決翻身、換體位和支撐面的問題。如果風險來源于營養不良,則解決營養問題。1.風險評估5 預 防 壓力性損傷的預防要點2.皮膚護理1在入院時盡早(8小時之內)檢查全身皮膚2每天至少檢查1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象,尤其是指壓不變白紅斑。3評估壓力點,譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨轉子、肘部和醫療器械下方部位4當檢查深色皮膚時,應注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度的變化。潤濕皮膚有助于判別膚色的變化。5每次失禁之后立即清洗皮膚。6使用pH值不傷皮膚的清潔用品7干性皮膚應每天使用皮膚保濕
11、劑8在調整患者體位時,避免紅斑區域或壓力性損傷區域受壓迫。 皮膚保護可以降低壓力性損傷的發生率,在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力,從而預防壓力性損傷發生。 關注醫療器械相關性壓瘡是壓力性損傷預防的一部分,使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達到保護皮膚的作用。 應關注粘膠類敷料對皮膚的損害,硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對皮膚角質層的損壞更小。 保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚,有利于預防壓力性損傷。5 預 防 壓力性損傷的預防要點2.皮膚護理 保持皮膚清潔有利于預防壓力性損傷。 對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑預防患者皮膚浸漬,可減少皮膚潮
12、濕感、皮膚發紅,預防壓力性損傷的發生。 除骨隆突受壓部位外,還應關注以下部位的皮膚護理,例如:梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導管、經鼻導管、橈動脈導管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創面罩、便失禁控制設備、連續加壓裝置、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的部位。 禁止對受壓部位用力按摩。5 預 防 壓力性損傷的預防要點2.皮膚護理5 預 防 壓力性損傷的預防要點3.局部減壓1除非疾病狀況或治療不允許,否則應給全部存在壓力性損傷風險的患者翻身以及調整其體位。2根據所使用的支撐面、皮膚承壓性和個體患者的意愿選擇翻身的頻次。3應考慮延長夜間翻身的時間周期,以使睡眠不被打斷。5避免在調整個體患者體位時壓迫壓
13、力性損傷區域。7在選擇支撐面時,應考慮無法移動的程度、剪切力承受程度、皮膚濕度、灌注、患者體型和體重。使用合適的減壓裝置。如氣墊床、泡沫床墊或蕎麥皮床墊等。8當患者位于任何支撐面上時應持續調整體位。9當使用皮膚微環境管理支撐面時,應使用透氣失禁墊。10坐在椅子或輪椅中的患者應使用減壓椅墊。12如果患者無法被移動或者床頭傾斜角超過30,應使用聚氨酯泡沫敷料墊在骶骨部位。13足跟部潰瘍高險風患者應使用足跟減壓設備或聚氨酯泡沫敷料。在醫療器械下方防置泡沫敷料或透氣材料。5 預 防 壓力性損傷的預防要點3.局部減壓 側臥位時盡量選擇30側臥位。可使用30體位墊(R 型墊)或枕頭支撐。 充分抬高足跟。可
14、在小腿下墊一個軟枕。 除非病情需要,應避免長時間搖高床頭超過30體位、半坐臥位和90側臥位。因病情需要,必須搖高床頭超過30體位、半坐臥位時,先搖高床尾至一定高度,再搖高床頭,避免在骶尾部形成較大的剪切力;沒有條件搖高床尾時,可在臀部下方墊一支撐物,如軟枕等。5 預 防 壓力性損傷的預防要點3.局部減壓 所有高危人群都應該定時變換體位,以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。 體位變換的頻率應該根據患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質而決定。協助患者進行體位變換和移動患者時,應抬起患者身體,盡量減少摩擦力和剪切力,避免拖、拉、拽。運用轉運輔助設備和轉運技巧來減少摩擦力和剪切
15、力:包括過床板、轉移單、機械抬起裝置、雙人或四人抬起裝置以及病床上的輔助翻身裝置。5 預 防 壓力性損傷的預防要點3.局部減壓 使壓力、摩擦力和剪切力減到最小,同時能夠維持患者適宜的活動程度。使用靠背可以往后傾斜的椅子,將雙腿平放于支撐物上,懸空足跟或雙腿下垂,雙足可放于支撐面上;可將座椅靠背向后傾斜20或使用支撐物,在腰部使用靠墊,輪椅座位面使用減壓墊。 限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間。患者坐在沒有減壓裝置椅子上的時間,每次最長不超過2 h; 患者骶尾部或坐骨已經發生壓力性損傷時,應限制每天坐位少于3 次,每次少于1 h。5 預 防 壓力性損傷的預防要點3.局部減壓 指導患者坐輪椅時,采
16、用正確的自我減壓方法,應每1530 min 減壓1530 s,每1 h 需減壓60 s。患者可用手撐在扶手或坐墊上,將臀部騰空;身體軀干前傾倚靠在下肢上,或者斜靠在一邊再斜靠在另一邊;自己無法使用這些方法移動的患者可以使用電動輪椅自動改變體位。 危重患者在體位安置與變換過程中要注意密切觀察病情。 手術時間超過4小時,組織損傷的風險將增加兩倍,壓力性損傷易發生在手術后1-3天,手術病人壓力性損傷發生率:4.7%66%。5 預 防 壓力性損傷的預防要點3.局部減壓注意事項: 勿使用圓形或環形器械。 不應使用下列“器械”來抬高足跟,合成羊皮墊;紙板,圓形或環形器械,靜脈輸液袋;充水手套。 天然羊皮墊
17、可能有助于預防壓力性損傷。 減壓裝置只能作為變換體位的輔助手段,不能夠替代變換體位的計劃。5 預 防 壓力性損傷的預防要點4.營養 確保患者喂食方式正確,提供足夠的能量、蛋白質、維生素和營養 如有營養不良癥狀,對患者進行教育,并在餐間服用口服營養補充劑 定期檢查患者的血白蛋白和血色素 不能進口進食者,要保證腸外營養的供給 腸內營養,防止腹瀉,控制好速度和量必要時暫停或減量5 預 防 壓力性損傷的預防要點5.潮濕的預防 每次排便后溫水清洗會陰及肛周并擦干 造口粉和皮膚保護膜的使用 用純棉的布墊和皮膚接觸 用尿不濕 和透氣性好的護理墊 持續吹干 保持干燥清潔5 預 防 壓力性損傷的預防要點6.醫療
18、器械相關性壓力性損傷的預防 只要臨床治療允許,就去掉可能引起壓力性損傷的醫療器械。 保持醫療器械下面的皮膚清潔干燥。 醫療器械下面的水分所造成的環境會使皮膚完整性發生改變,包括出現刺激性皮炎和潰瘍。 為患者調整體位,和/或重新放置醫療器械,使壓力再分布,并減小剪切力。 考慮使用預防性敷料來預防醫療器械相關性壓力性損傷。5 預 防 壓力性損傷的預防要點新興的壓力性損傷預防療法 微環境控制 選擇支撐面時,考慮是否有附加特征的需求,如控制溫濕度的能力。不要將熱裝置(如熱水瓶,熱墊,電褥子)直接放在皮膚表面上。預防性敷料 考慮在經常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預防壓力性損傷。1貼敷及去除的容易 2可定期打開評估檢查皮膚的 3敷料形態符合貼敷的解剖部位4合適的敷料尺寸。使用預防性敷料時,繼續使用其他所有預防措施。每次更換敷料時或至少每天一次,評估皮膚有無壓力性損傷形成跡象,并證實目前的預防性敷料應用策略是合適的。若預防性敷料破損,錯位,松
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