1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease 教學大綱要求 一、掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷標準、嚴重程度分級和分期標準，發生、發展規律以及防治措施。 二、熟悉吸煙對慢性阻塞性肺疾病發病的重要性，在鑒別診斷中熟悉支氣管擴張的診斷。 三、了解慢性阻塞性肺疾病可發展成慢性肺心病，必須積極防治。概述概述(Overview) COPD是一種慢性發病，反復發作，最后導致慢性死亡的一種重要的呼吸系統疾病 是目前世界上疾病死亡的第四大病因 到2020年，COPD將成為世界范圍的第五大負擔的疾病定義定義(definition)COPDCOPD是一

2、種具有是一種具有氣流受限氣流受限特征的肺特征的肺部疾病，部疾病，氣流受限不完全可逆氣流受限不完全可逆，呈，呈進行性發展進行性發展 , , 與肺部對有害氣體與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關或有害顆粒的異常炎癥反應有關COPDCOPD與慢性支氣管炎與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關和肺氣腫密切相關 慢性支氣管炎或和肺氣腫患者肺功能慢性支氣管炎或和肺氣腫患者肺功能檢查出現不能完全可逆的氣流受限則診檢查出現不能完全可逆的氣流受限則診斷斷COPDCOPD若只有慢性支氣管炎或和肺氣腫，而若只有慢性支氣管炎或和肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為無氣流受限，則不能診斷為COPDCOPD，而視，而視為為

3、COPDCOPD的高危期。的高危期。 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 定義：定義：是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥異性炎癥診斷標準：診斷標準：根據咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病至少持續3個月，連續2年或以上，并除外其他心、肺疾患（如肺結核、塵肺、哮喘、支擴、肺癌、心臟病、心力衰竭）時，即可診斷 ，如每年發病持續不足3個月，而有明確的客觀檢查依據（如X線，呼吸功能等）也可診斷。阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫Obstructive pulmonary emphysema定義（定義（definition) 指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異指肺部終末細支氣

4、管遠端氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的支氣管的破壞破壞而無明顯的肺纖維化而無明顯的肺纖維化 病因病因(causes)吸煙：吸煙：焦油、尼古丁氫和氰酸等焦油、尼古丁氫和氰酸等 ,使支氣管粘膜上皮纖毛變短，清除功能下降，腺體及杯狀細胞增生，粘液分泌增多.使氧自由基產生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發肺氣腫形成。空氣污染：煙霧、粉塵、有害氣體，空氣污染：煙霧、粉塵、有害氣體，對支氣管粘膜有刺激及細胞毒作用。感染感染 病毒和細菌，發生發展的重要因素病毒和細菌，發生發展的重要因素蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 1抗胰蛋白酶（抗

5、胰蛋白酶（1-AT）是活性最強的一種）是活性最強的一種 其它其它COPDCOPD發病機制發病機制u炎癥反應 肺內炎性細胞增加 炎性細胞釋放多種細胞因子和炎性介質 （最重要的有LT-4 、 IL-8和TNF-）COPDCOPD發病機制發病機制u蛋白酶/抗蛋白酶失衡蛋白酶活性增加或抗蛋白酶失活u氧化應激吸煙（或其他危險因素）和炎癥本身均可引起氧化應激 觸發炎癥細胞蛋白酶細胞功能障礙或壞死，破壞細胞外基質使關鍵的抗氧化反應失活 通過氧化作用使抗蛋白酶減少或失活COPDCOPD的病理改變（一）的病理改變（一） 中心氣道：中心氣道支氣管腺體肥大，杯狀細胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失 、功能障礙，平滑

6、肌和結締組織增生，炎性細胞浸潤COPDCOPD的病理改變二的病理改變二外周氣道：與中心氣道改變類似，隨著病情進展，氣道壁有膠原沉積和纖維化 管腔狹窄COPDCOPD的病理改變（三）的病理改變（三）肺實質：終末細支氣管遠端氣腔異常擴張，腔壁破壞，形成肺氣腫COPDCOPD的病理改變（四）的病理改變（四）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、內皮功能障礙，逐漸出現血管平滑肌增生；晚期有膠原沉積和毛細血管床破壞，最后導致肺動脈高壓和肺心病阻塞性肺氣腫分型阻塞性肺氣腫分型小葉中央型小葉中央型 （多位于肺上部多位于肺上部） 終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管炎癥導致管腔狹窄，其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴

7、張 。特點是囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央區 全小葉型（多位于肺前部和下部） 呼吸性細支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴張，其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內 混合型 多在小葉中央型基礎上，并發小葉周邊區肺組織膨脹小葉中央型小葉中央型( central lobule type )囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉的囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央區中央區 全小葉型全小葉型(whole lobule type )氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內 小小葉葉中中央央型型全全小小葉葉型型病理生理病理生理l 黏液過渡分泌和纖毛功能障

8、礙是COPD首發的生理學異常。l小氣道重塑（纖維化和狹窄）、肺彈性回縮消失（肺泡壁破壞）導致氣流受阻和過渡充氣l肺泡毛細血管受壓、減少，導致生理無效腔氣量增大，彌散面積減少，導致通氣血流比失調病理生理病理生理l全身效應：COPD的肺外表現包括系統性炎癥和骨骼肌萎縮，這些全身效應進一步限制了COPD患者的呼吸肌力和活動能力 以上均造成通氣和換氣功能障礙，可引起缺氧和二氧化碳潴留，發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現呼吸功能衰竭 臨床表現臨床表現 癥狀癥狀 體征體征 嚴重度分級嚴重度分級和分期和分期 癥狀癥狀(symptom)(symptom) 慢性咳嗽慢性咳嗽(cough)(cough)

9、咳痰咳痰(sputum)(sputum)氣短氣短（short breath)short breath)喘息喘息(gasping)(gasping)其他（體重下降，食欲減其他（體重下降，食欲減退）退） 體征體征 (signs)(signs) 早期體征不明顯早期體征不明顯 視：桶狀胸，呼吸費力，縮唇呼吸視：桶狀胸，呼吸費力，縮唇呼吸 觸：語顫減弱或消失觸：語顫減弱或消失 叩：過清音，心濁音界縮小，肺下界下降叩：過清音，心濁音界縮小，肺下界下降 聽：呼吸音減弱聽：呼吸音減弱 , ,呼氣延長，聞及干、濕性啰音呼氣延長，聞及干、濕性啰音 實驗室和特殊檢查實驗室和特殊檢查肺功能檢查（pulmonary f

10、unction test） 是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等有重要意義 一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評價氣流受限的一項敏感指標 一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性小，易于操作肺功能檢查（pulmonary function test）吸入支氣管擴張劑后FEV180%預計值及FEV1/FVC70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。2. 肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。由于TL

11、C增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。3. 一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，該項指標供診斷參考。 為阻塞性通氣功能障礙X-ray 肋間隙增寬，肋間隙增寬，肋骨平舉，兩肺肋骨平舉，兩肺野的透亮度增加。野的透亮度增加。膈肌降低且變平，膈肌降低且變平，心臟常呈垂直位，心臟常呈垂直位，心影狹長。心影狹長。 動脈血液氣體分析動脈血液氣體分析（ Arterial blood gas analysisArterial blood gas analysis） 早期正常早期正常 若若 PaOPaO2 2 50mmHg 50mmHg，可，可 診斷呼吸衰竭

12、診斷呼吸衰竭血常規血常規(blood routine tests)(blood routine tests)痰液檢查（痰液檢查（sputum examinationsputum examination） 涂片、培養涂片、培養 診斷（診斷（diagnosis）u根據吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定u 存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件u用支氣管舒張劑后FEV180%預計值 及FEV1/FVC70%可確定為不能完全可逆的氣流受限。COPD嚴重度的分級 IV:極重度極重度 FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70% FEV FEV1 130%30%的預計值

13、或的預計值或FEVFEV1 150%50%的預計值的預計值 伴有呼吸衰竭或右心衰的臨床征象伴有呼吸衰竭或右心衰的臨床征象分級特征分級特征FEV1/FVC70%FEV180%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀:輕度COPD:中度COPDFEV1/FVC70%50%FEV180%的預計值:重度COPD30%FEV150%的預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀COPD病程分期 急性加重期（ acute exacerbation COPD ， AECOPD） 短期內咳嗽、咳痰、悶氣和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液性，可伴有發熱等炎癥明顯加重的表現穩定期 咳嗽、咳痰、悶氣等癥狀穩定或癥狀輕微Differe

14、ntial Diagnosis 1. 1. 支氣管哮喘（支氣管哮喘（bronchial asthma）2.2.支氣管擴張支氣管擴張（bronchiectasis）3.3.肺結核肺結核 （pulmonary tuberculosis） 4.4.肺癌肺癌（lung cancer）5. . 其他原因所致呼吸氣腔擴大其他原因所致呼吸氣腔擴大并發癥（complication） 慢性呼吸衰竭chronic respiratory failure 自發性氣胸 spontaneous pneumothorax 慢性肺源性心臟病 chronic cor pulmonale Treatment (治治 療療)CO

15、PD治療治療 短期目標：緩解癥狀短期目標：緩解癥狀 長期目標：長期目標： 預防疾病進展預防疾病進展 預防和減少急性加重預防和減少急性加重 提高生活質量提高生活質量 改善運動耐力改善運動耐力 減少病死率減少病死率 COPD穩定期的治療2受體激動劑：短效、長效抗膽堿能藥：異丙托溴胺 噻托溴胺支氣管舒張劑局部： 吸入全身： 口服激素祛痰止咳藥物：鹽酸氨溴索3.長期家庭氧療(LTOT)茶堿 1.1.戒煙2.藥物長期家庭氧療指征long-term domiciliary oxygen therapy indicatio PaO255mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥 PaO2 5560mmHg，或SaO255%）一般用鼻導管吸氧，氧流量為1.02.0L/min，吸氧時間10-15h/d。目的是使患者在海平面，靜息狀態下，達到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%。 AECOPD的治療 氧療 抗感染 保持氣道通暢 支氣管舒張劑、祛痰止咳藥物 糖皮質激素 機械通氣GOLD （2003年）年） 全身糖皮質激素治療全身糖皮質激素治療AECOPDAECOPD是有益的