1、Infectious of the Central Nervous System 中樞神經系統感染病例 女性，52歲。發熱、頭痛2天，加重伴精神異常半天 患者2天前受涼后發熱，測體溫38.5度，伴頭痛，在校醫院服用“感冒”藥及輸液無好轉。下午被發現精神恍惚，言語凌亂，不認識家人。 查體：體溫38度。意識模糊，查體不合作。定向力差，理解力差，與外界接觸不良。四肢活動自如。病理征未引出。 問題：診斷思路？1. 病毒性腦炎的主要病原體感染途徑共同臨床特點&確診依據治療方法2. 病毒性腦膜炎&結核性腦膜炎&新型隱球菌腦膜炎鑒別診斷&治療本章重點n 各種生物性病原體侵犯腦

2、&脊髓實質被膜 &血管等, 引起急性慢性炎癥(或非炎癥)性 疾病中樞神經系統感染(Infectious of the Central Nervous System)概念概念中樞神經系統感染急性亞急性慢性腦炎脊髓炎腦脊髓炎 腦膜炎脊膜炎腦脊膜炎 腦膜腦炎 根據發病病程 根據感染部位 CNS病原體n 細菌n 病毒n 真菌n 寄生蟲n 螺旋體n 立克次體n 朊蛋白n 腦膜n 腦實質n脊髓膜n脊髓概念n 神經干逆行感染 (嗜神經病毒, neurotropic virus)n 血行感染概念n 直接感染CNS感染途徑第一節 病毒感染性疾病E 發熱頭痛&嘔吐E 癲癇發作: 全身或部分

3、性發作E 精神癥狀: 淡漠欣快煩躁不安視或聽幻覺虛構E 智能障礙: 定向力記憶力計算力理解力認知力 等減退或喪失E 局灶神經組織損害癥候: 失語偏盲偏癱腦神經 核性麻痹&肌張力增高等E 頸強腦膜刺激征(+) 嚴重者可有意識障礙, 發生腦疝等病毒性腦炎共同臨床特點(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)病因&發病機制n型皰疹病毒主要感染性器官n型單純皰疹病毒感染成人 少數兒童&青年為原發性感染n HSV-嗜神經 DNA病毒病因&發病機制病因&發病機制病理非對稱性出血(常累及顳葉內側&額葉下部)1. 任何年齡季

4、節均可發病(40歲以上多見)多急性起病, 潛伏期221 d(平均6d)前驅癥狀: 發熱全身不適頭痛肌痛嗜睡 腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數日至12個月 臨床表現2. 臨床常見癥狀: 輕度意識障礙人格改變&記憶喪失 1/3病人出現全身性部分性癲癇發作 精神癥狀突出(虛構淡漠欣快煩躁不安& 幻覺)3. 病情在數日內快速進展, 多有意識障礙(嗜睡 昏迷或去皮質狀態, 早期也可出現昏迷 重癥者腦實質廣泛壞死&腦水腫引起顱內壓 增高, 腦疝形成而死亡臨床表現腦脊液 壓力升高 細胞數增多(淋巴細胞、多核細胞）, 重癥可見 紅細胞Y 確診: HSV-IgG特異性抗

5、體滴度呈4倍增加 (=2次) Y 早期快速診斷: HSV-DNA(+)Y CSF一般不能分離出病毒 輔助檢查腦電圖 彌漫性異常, 以顳額區為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復合波皰疹病毒性腦炎恢復期n 局灶性低密度區n 散布點狀高密度 (顳葉常見)輔助檢查影像學檢查-CT額顳葉病灶為主, T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2影像學檢查-MRI輔助檢查口唇或生殖道皰疹史, 發熱精神癥狀&意識 障礙, 癲癇發作&局灶性神經體征CSF細胞增多出現紅細胞, 糖&氯化物正常EEG: 額顳為主的彌漫性異常CT或MRI: 額顳葉出血性腦軟化灶病原學診斷依據:病毒分離PCR檢測&a

6、mp;急性 期與恢復期CSF抗體滴度特異性抗單純皰疹病毒治療有效診斷 無環鳥苷(阿昔洛韋, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 長療程p 副作用: 點滴部紅斑胃腸功能紊亂頭痛皮疹 震顫癲癇發作譫妄或昏迷血尿&血清轉氨酶 暫時升高等 更昔洛韋: 510mg/(kg.d), i.v滴注, q12h, 1421d治療1. 病因治療 早期治療是降低死亡率的關鍵W 干擾素轉移因子&腎上腺皮質激素治療2. 免疫治療3. 對癥支持治療W 重癥&昏迷須維持營養&水電解質平衡, 給予靜 脈高營養,

7、必要時小量輸血W 高熱: 物理降溫抗驚厥&鎮靜等W 腦水腫: 早期脫水降顱壓, 可短程用皮質類固醇W 加強護理, 保持呼吸道通暢, 預防褥瘡&呼吸道 感染等并發癥W 恢復期康復治療 目前用特異性抗HSV藥早期有效, 死亡率下降預后 致殘率&死亡率較高, 重癥者預后差病例 劉某，女性，42歲。頭痛、發熱，伴嘔吐1月 患者1月前無明顯誘因出現頭痛，表現為全頭痛，程度較劇，同時間斷發熱，體溫38-39度，注射抗生素后無好轉。頭痛逐漸加重，劇烈時伴嘔吐。無肢體活動障礙。 查體：顱神經檢查正常。四肢肌力及肌張力正常，四肢腱反射正常。頸項強直，克匿格征及布魯金斯基征陽性。雙下肢病理

8、征未引出。 問題：診斷思路？二、病毒性腦膜炎(Viral Meningitis)+ 病毒性腦膜炎(viral meningitis)是各種病毒感染 引起的軟腦膜(軟膜&蛛網膜)彌漫性炎癥綜合征+ 表現發熱頭痛&腦膜刺激征 病毒性腦膜炎是臨床最常見的 無菌性腦膜炎(aseptic meningitis)概念軟腦膜(軟膜&蛛網膜)發熱頭痛&腦膜刺激征經糞-口途徑傳播病因&發病機制病毒感染彌漫性炎癥n 多由腸道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰質炎病毒 柯薩奇病毒A & B ?？刹《镜萵 主要由糞-口途徑經腸道入血 病毒血癥中樞神經系統病因

9、&發病機制1. 夏秋季高發, 兒童多見, 多急性起病v 全身中毒癥狀(發熱肌痛食欲減退腹瀉& 全身乏力)v 腦膜刺激征(頭痛嘔吐輕度頸強&Kernig征)v 病程: 患兒常1w, 成年可持續2w臨床表現2. 幼兒可出現發熱嘔吐&皮疹等, 頸強較輕或 缺如 腸道病毒71型腦膜炎常見手-足-口綜合征 ?？刹《?型腦膜炎常見非特異性皮疹臨床表現n CSF 壓力可 細胞數101 000106/L 蛋白可輕度, 糖正常 咽拭子糞便可分離腸道病毒 PCR檢查CSF病毒DNA有高敏感性&特異性輔助檢查 急性起病全身性感染中毒癥狀&腦膜刺激征 CSF淋巴細胞輕中

10、度 血白細胞計數不高 確診: CSF病原學檢查 診斷本病呈自限性 病因治療: 抗病毒治療, 縮短病程&減輕癥狀 對癥治療: 嚴重頭痛可用止痛藥, 癲癇發作首選卡馬西平或苯妥英鈉 疑為腸道病毒感染應注意糞便處理&洗手 治療三、 結核性腦膜炎結核分枝桿菌經血傳播軟腦膜蛛網膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經系統結核病病因r單核細胞滲出-顱底腦膜r結核結節-腦膜&腦表面r腦室擴張-腦積水r滲出或肉芽腫-室管膜病理1. 急性亞急性慢性病程, 常缺乏結核接觸史發熱頭痛嘔吐&體重減輕腦實質損害+淡漠譫妄昏睡意識模糊+癲癇發作癲癇持續狀態臨床表現2. 合并癥腦積水顱內壓增高眼肌麻痹

11、去腦強直發作去皮質狀態臨床表現活動性或陳舊性結核感染證據:皮膚結核菌素 胸部X線平片CSF: 壓力外觀微黃, 靜置后可有薄膜形成細胞數顯著增多常為50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片結核分枝桿菌培養PCRCT: 基底池&皮層腦膜對比增強腦積水輔助檢查結核病史接觸史出現發熱頭痛嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細胞, 糖含量CSF抗酸涂片結核分枝桿菌培養PCR 診斷&鑒別診斷1. 診斷n患者臨床癥狀體征&實驗室檢查高度提示 本病nCSF抗酸涂片()亦應立即抗癆治療治療原則: 早期給藥合理選藥聯合用藥系統治療1. 抗癆治療異煙肼(isoniazidum,

12、 INH)利福平(rifampicinum, RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 視神經毒性-兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin, SM) 聽神經毒性-兒童孕婦盡量不用治療1. 抗癆治療表表9-1 主要的一線抗結核藥物主要的一線抗結核藥物藥物成人日常用量兒童日用量用藥途徑用藥時間異煙肼600mg, q. d1020mg/kg靜脈及口服12年利福平450600mg, q.d1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇750mg, q. d1520mg/kg口服2

13、3月鏈霉素750mg, q. d2030mg/kg肌注36月表9-1 主要的一線抗結核藥物治療1. 抗癆治療n WHO建議應至少選擇三種藥聯合治療 常用異煙肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4種藥: 鏈霉素乙胺丁醇(耐藥菌株)n 藥物副作用: 肝功能障礙 多發性神經病 視神經炎 癲癇發作 耳毒性治療1. 抗癆治療n適應證: 重癥病人腦水腫引起ICP伴局灶性神經體征脊髓蛛網膜下腔阻塞 潑尼松, 成人60mg/d; 兒童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐漸減量, 23w停藥 不能排除真菌性腦膜炎時, 應合用抗真菌藥治療2. 皮質類固醇 n 重癥患者:地塞米松510mg, a-糜蛋白酶

14、4 000u, 透明質酸酶1 500u, 鞘內注射, 1次/23d顱內壓增高: 滲透性利尿劑(20%甘露醇甘油果糖等)治療3. 處理合并癥 三、 新型隱球菌腦膜炎皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時致病新型隱球菌最常見的神經系統真菌感染病因&發病機制n新型隱球菌中樞神經系統感染可單獨發生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常見病因&發病機制n 頭痛持續性進行性加重間歇性n 早期低熱1. 起病隱襲, 進展緩慢n 可急性發病發熱無發熱, 頭痛&嘔吐臨床表現 明顯的頸強& Kernig征 顱內壓增高體征n 腦室梗阻-腦積水 其他局灶性體征n 蛛網膜粘連-腦神經受損n 脊髓受壓-脊髓體征n 腦實質受損表現臨床表現2. 神經系統體征1. CSF壓力正?；?淋巴細胞數 蛋白含量 糖 n 涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據輔助檢查2. CT&MRI證實: 與隱球菌可能有關的W顱內占位性病變W感染源W腦積水等3. 肺部X線可見:類似結核病灶肺炎樣改變 肺占位病變輔助檢查r 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌癥艾滋病