1、ANDREW TATARSKY, PHD安德魯安德魯塔塔斯基博士塔塔斯基博士HARM REDUCTION PSYCHOTHERAPY AND TRAINING ASSOCIATES減低危害心理療法和培訓聯盟減低危害心理療法和培訓聯盟KIEV, UKRAINE烏克蘭基普烏克蘭基普JULY 27-29, 2009 2009年年7月月27-29WWW.ANDREW TATARSKY.COM Improving the Quality of Harm Reduction Programs：An Overview of Integrative Harm Reduction Psychotherapy促進

2、減低危害項目質量促進減低危害項目質量:綜合的減低危害心理療法概述綜合的減低危害心理療法概述MY PATH TO HARM REDUCTION PSYCHOTHERAPY 我是如何步入減低危害心理療法領域的我是如何步入減低危害心理療法領域的WHAT IS HARM REDUCTION? 什么是減低危什么是減低危害？害？BRIEF HISTORY 簡史簡史CLINICAL RATIONALE 臨床原理臨床原理LIMITATIONS AND CLINICAL CHALLENGE局限和局限和臨床挑戰臨床挑戰HARM REDUCTION PSYCHOTHERAPY 減低危害減低危害心理療法心理療法THE

3、ORETICAL MODELS 理論模型理論模型History and Evolution of Harm Reduction Psychotherapy減低危害心理療法的歷史和發展減低危害心理療法的歷史和發展Times are changing與時俱進與時俱進Harm reduction is part of national policy of many nations mainly as public health intervention目前在很多國家，減低危害是公共衛生干預的國家政策目前在很多國家，減低危害是公共衛生干預的國家政策Harm reduction is catching

4、on at the local, state and federal level in USA減低危害在美國的地區、州級和聯邦政府層面正在日益發展減低危害在美國的地區、州級和聯邦政府層面正在日益發展Treatment rather than incarceration進行治療，而不是監禁進行治療，而不是監禁From criminal justice to public health approach從犯罪和司法到公共衛生的方式從犯罪和司法到公共衛生的方式Times are changing cont.與時俱進（續）與時俱進（續）Increased interest in harm reduct

5、ion psychotherapy around the world as adjunct to public health interventions在世界范圍內，人們對減低危害心理療法產生了更濃厚的興在世界范圍內，人們對減低危害心理療法產生了更濃厚的興趣，把其作為公共衛生干預的輔助措施趣，把其作為公共衛生干預的輔助措施Evidence-based practice riding the HR wave在減低危害的浪潮中，始終以基于證據的實踐作為基礎在減低危害的浪潮中，始終以基于證據的實踐作為基礎Increased recognition of need to treat substance

6、 use issues in context of co-occurring issues認識到物質濫用的治療要放在多種問題同時發生的背景中考認識到物質濫用的治療要放在多種問題同時發生的背景中考慮慮HR Announces a Paradigm Shift減低危害宣告著方式的轉變減低危害宣告著方式的轉變From disease model to psychobiosocial model從疾病模式轉變到社會心理生理學模式從疾病模式轉變到社會心理生理學模式From abstinence-only to harm reduction從單純的徹底戒斷毒品到減低危害從單純的徹底戒斷毒品到減低危害New

7、 view of substance users, substance use problems and appropriate treatment對物質濫用者、物質濫用問題及適當治療方法的新觀點對物質濫用者、物質濫用問題及適當治療方法的新觀點What is Harm Reduction?什么是減低危害？什么是減低危害？Philosophy 哲學體系哲學體系Shifts from :abstinence-only to reducing drug-related harm 轉變：從單純的戒斷毒品到減低危害轉變：從單純的戒斷毒品到減低危害Compassionate pragmatism (Mar

8、latt)有同情心的實用主義有同情心的實用主義(Marlatt)Meet patients where they are從病人的實際情況出發從病人的實際情況出發Come as you are 尊重天性尊重天性 Any positive change(Chicago Recovery Alliance)積極的改變積極的改變/正向改變正向改變 （芝加哥康復聯盟）（芝加哥康復聯盟）Compassionate, respectful, accepting, supportive. collaborative富有同情心、尊重、接納、支持、協作富有同情心、尊重、接納、支持、協作What is Harm R

9、eduction?什么是減低危害？什么是減低危害？Interventions 干預干預Public health, drug education, psychotherapy, drug treatment公共衛生、毒品知識教育、心理療法、藥物治療公共衛生、毒品知識教育、心理療法、藥物治療Matched to specific populations和具體人群匹配的干預和具體人群匹配的干預Matched to individuals個性化的干預個性化的干預National Policy 國家政策國家政策Of most developed and many developing nations

10、except the United States and South Africa. 除了美國和南美，大多數發達國家和很多發展中國家都制除了美國和南美，大多數發達國家和很多發展中國家都制定了國家政策定了國家政策Harm Reduction Philosophy降低危害的哲學體系降低危害的哲學體系Compassionate, pragmatic, empowering, effective具有同情心的、務實的、賦予權力的、有效的具有同情心的、務實的、賦予權力的、有效的Alternative to moral and criminal models道德和犯罪模式的轉換道德和犯罪模式的轉換Accep

11、ts risk is a part of life 承認承認“危險是生活的一部分危險是生活的一部分”Shifts focus from abstinence to reducing drug-related harm將焦點從徹底戒斷轉移到減低與藥物相關的危害將焦點從徹底戒斷轉移到減低與藥物相關的危害Harmful consequences of drug use can be placed on a continuum 藥物濫用的危害性后果可看做一個連續譜藥物濫用的危害性后果可看做一個連續譜Goal: to move down this continuum toward reduced har

12、mSmall, incremental positive steps are considered successes目的：降低連續譜，使危害減少、正性改變增加目的：降低連續譜，使危害減少、正性改變增加這就成這就成功了功了Philosophy cont. 哲學體系（續）哲學體系（續） Abstinence may be the best outcome for many, but not a prerequisite or requirement for treatment在很多情況下，徹底戒斷是最好的結果，但并非是治療的前提在很多情況下，徹底戒斷是最好的結果，但并非是治療的前提或必要條件或必

13、要條件Start where people are: “low threshold”從病人的實際情況出發：從病人的實際情況出發：“低門檻低門檻”Challenge stigmatization of drug use and user描述藥物濫用和濫用者的挑戰描述藥物濫用和濫用者的挑戰Understand them within their frame of reference在藥物濫用者的準則體系內理解他們在藥物濫用者的準則體系內理解他們Builds on participants strengths以參與者的力量為基礎以參與者的力量為基礎Collaborate on setting up

14、treatment從治療之初即開始協作從治療之初即開始協作Brief History of Harm Reduction Psychotherapy 減低危害心理治療的簡史減低危害心理治療的簡史1970s Experiments in Amsterdam and Liverpool in response to failure of traditional treatment to address explosion of drug use.在上世紀七十年代，毒品濫用問題爆發，但傳統治療方法往在上世紀七十年代，毒品濫用問題爆發，但傳統治療方法往往付諸失敗，因此在阿姆斯特丹和利物浦開始了減低危害

15、的往付諸失敗，因此在阿姆斯特丹和利物浦開始了減低危害的試點工作。試點工作。Early 1990s Harm reduction arrives in USA as public health response to HIV-AIDS epidemic. Saving lives trumps ideology. Syringe exchange, substitution treatment, condom distribution.在上世紀九十年代早期，減低危害被運用到美國的公共衛生在上世紀九十年代早期，減低危害被運用到美國的公共衛生領域，旨在應對艾滋病疫情。挽救生命成了主流思想，并開領域，

16、旨在應對艾滋病疫情。挽救生命成了主流思想，并開始了針具交換、替代治療、安全套發放等。始了針具交換、替代治療、安全套發放等。Brief History of Harm Reduction Psychotherapy cont. 減低危害心理療法的簡史（續）減低危害心理療法的簡史（續）Mid-1990s “Harm reduction psychotherapy” was defined by Tatarsky (1998) as “psychological interventions that seek to reduce the harm associated with active sub

17、stance use without having abstinence as the initial goal”.1998年，年，“減低危害心理療法減低危害心理療法”被塔塔斯基博士定義為被塔塔斯基博士定義為“旨在減少旨在減少物質濫用人群由于使用毒品帶來的危害，而不是徹底戒斷的一種心物質濫用人群由于使用毒品帶來的危害，而不是徹底戒斷的一種心理治療干預。理治療干預。”Intersection of psychotherapists from psychodynamic, cognitive-behavioral and humanistic perspectives with the harm

18、reduction movement.減低危害運動與精神動力療法、行為認知療法和人文主義的觀點有減低危害運動與精神動力療法、行為認知療法和人文主義的觀點有交叉。交叉。Major contributors include Marlatt, Denning, Little, Rotgers, Rothschild, Tatarsky and Kellogg.主要有貢獻的人包括：馬爾拉特、鄧寧、李特爾、羅特杰、羅斯徹主要有貢獻的人包括：馬爾拉特、鄧寧、李特爾、羅特杰、羅斯徹爾德、塔塔斯基、凱洛格。爾德、塔塔斯基、凱洛格。Limitations and Clinical Challenges In t

19、he USA在美國的局限性和臨床挑戰在美國的局限性和臨床挑戰Majority of problem users, especially those with co-occurring disorders, are not being treated effectively 大部分有問題的吸毒者，特別是那些有并發癥的，都是由于沒有大部分有問題的吸毒者，特別是那些有并發癥的，都是由于沒有得到有效的治療得到有效的治療(NSDUH, 2007)57.8 million people binged on alcohol in the past month 在上個月內有在上個月內有5780萬人飲酒作樂萬人

20、飲酒作樂22.3 million persons aged 12 or older were classified with substance dependence or abuse in the past year (9.0 percent of the population） 去年內有去年內有2230萬萬12歲或歲或12歲以上人的被歸為物質依賴或濫歲以上人的被歸為物質依賴或濫用者。（總人口的用者。（總人口的9%)2.4 million received treatment at a specialty facility 只有只有240萬人得到專業機構的治療萬人得到專業機構的治療Limit

21、ations and Clinical Challenges In the USA cont.在美國的局限性和臨床挑戰在美國的局限性和臨床挑戰(續續)75-93% of drug and alcohol treatment only offers abstinence goal 75%至至93%的毒品和酒精治療僅提供徹底戒斷的目標的毒品和酒精治療僅提供徹底戒斷的目標Very low rates of retention and abstinence in treatment as usual通常，治療中的維持率和戒斷率非常通常，治療中的維持率和戒斷率非常低低Kellogg, 2007, rev

22、iewed outcome studies showing 15%-35% retention at 12 weeks and 8% abstinent at 12 weeks2007年，凱洛格回顧了結果研究的文獻，發現年，凱洛格回顧了結果研究的文獻，發現12周內只有周內只有15%-35%的維持率，而的維持率，而12周內的戒斷率只有周內的戒斷率只有8%Treatment Limitations and Clinical Challenges In Russia俄羅斯的治療局限和臨床挑戰俄羅斯的治療局限和臨床挑戰Of 2 million IDUs, only 10% are in drug tr

23、eatment (UNODC, 2005)200萬的注射毒品人群中，只有萬的注射毒品人群中，只有10%得到了藥物治療。得到了藥物治療。25% of IDUs use rehabilitation services (National Research Centre of Addiction 2004)25%的注射毒品人群接受了康復服務。的注射毒品人群接受了康復服務。Barriers to treatment reported by users were financial, fear of registration and associated stigma and perceived low

24、 efficacy of treatment (Bobrova, et at, 2006)藥物濫用者反饋的治療障礙包括：經濟困難、害怕被登記、相關藥物濫用者反饋的治療障礙包括：經濟困難、害怕被登記、相關的歧視、認為治療的有效性很低的歧視、認為治療的有效性很低(Bobrova, et at, 2006)Registration perceived as “stamp on the forehead”, stigma “for all your life”, “narcoman” was outcast.登記就意味著登記就意味著“在額頭上打印了標記在額頭上打印了標記”，歧視將，歧視將“伴隨一生伴隨

25、一生”，“吸毒者吸毒者”被排斥。被排斥。Treatment Limitations and Clinical Challenges In Russia cont.俄羅斯的治療局限和臨床挑戰俄羅斯的治療局限和臨床挑戰(續續)Distrust of treatment services 對治療的不信任對治療的不信任(Mendolevich, 2004)Users (68%) have negative attitudes toward drug tx in Russia due to poor tx outcomes, no counseling, uncaring stigmatizing at

26、titudes and short tx. 在俄羅斯，在俄羅斯， 68% 的濫用者對脫毒有負面看法，這是由于脫的濫用者對脫毒有負面看法，這是由于脫毒治療效果非常差，沒有咨詢服務，醫生持不負責的歧視態毒治療效果非常差，沒有咨詢服務，醫生持不負責的歧視態度，治療時間很短。度，治療時間很短。(Bobrova, 2007) Recommend “a more holistic approach incorporating a range of services that address the diversity of treatment needs”給俄羅斯的建議是：給俄羅斯的建議是：“結合一系列服

27、務，建立一套更加全面結合一系列服務，建立一套更加全面的工作方法，以滿足多樣化的治療需求。的工作方法，以滿足多樣化的治療需求。”Limitations and Clinical Challenges 局限和臨床挑戰局限和臨床挑戰Many users dont want abstinence and avoid treatment 很多吸毒者不想徹底戒斷，他們逃避治療很多吸毒者不想徹底戒斷，他們逃避治療Some research support and clinical experience來自研究結果和臨床經驗來自研究結果和臨床經驗Split between substance abuse an

28、d mental health treatment 物質濫用治療和心理健康治療被分割開物質濫用治療和心理健康治療被分割開Much mental health treatment wont treat active substance users 很多的心理健康治療并不關注正在使用毒品的人很多的心理健康治療并不關注正在使用毒品的人70% + of public sector behavioral health patients in the USA are diagnosed with co-occurring disorders 在美國，在美國，70%以上行為健康存在問題的病人都被診斷有并發癥

29、以上行為健康存在問題的病人都被診斷有并發癥Problem substance use increases risk of unsafe sex and infection 有問題的物質濫用增加了不安全性行為和感染疾病的風險有問題的物質濫用增加了不安全性行為和感染疾病的風險The State of the Art of MMT in China （Small Group Work） 目前中國的目前中國的MMT所處的階段（小組活動）所處的階段（小組活動）Successes 成功之處成功之處Limitations 局限性局限性Clinical challenges 臨床挑戰臨床挑戰Why are d

30、rug users considered hard to treat?為什么藥物濫用者總是被認為難以治療？為什么藥物濫用者總是被認為難以治療？The User濫用者濫用者Providers服務提供者服務提供者Institutions 機構機構Society/Culture社會社會/文化文化Large Group Sharing 大組分享大組分享Clinical Rationale臨床原理臨床原理Broad diversity of users vary in every variable不同的藥物濫用者在方方面面都不一樣不同的藥物濫用者在方方面面都不一樣 Substance use sever

31、ity, goals, co-occurring psychiatric disorders, socio-economic status, motivational stage of change, health status, personality strengths and vulnerabilities, race, cultural context, etc. 物質濫用嚴重程度、目的、并發的精神疾病、社會經濟情況、物質濫用嚴重程度、目的、并發的精神疾病、社會經濟情況、改變的動機階段、健康狀況、個性力量與脆弱性、種族、文改變的動機階段、健康狀況、個性力量與脆弱性、種族、文化背景等。化

32、背景等。Biopsychosocial process model of substance misuse物質濫用的社會心理生理過程模式物質濫用的社會心理生理過程模式Clinical Rationale cont. 臨床原理臨床原理(續續)Multiple meanings and adaptive value of substances物質的多重意義和適應值物質的多重意義和適應值Many issues may need to be addressed before motivation to modify substance use grows 在動員物質濫用者作出改變前，需要解決很多問題在

33、動員物質濫用者作出改變前，需要解決很多問題An understanding of the role of substances has positive impact on treatment理解物質的作用對治療效果可產生正性影響理解物質的作用對治療效果可產生正性影響Need for individualized, matched treatment without predetermined goals不能預先設定目的，應按照個人情況制定適合的治療（個性不能預先設定目的，應按照個人情況制定適合的治療（個性化）化）Harm Reduction Psychotherapy減低危害心理治療減低危害

34、心理治療A new paradigm for helping people change 幫助人們實現改變的全新方法幫助人們實現改變的全新方法Integrative approach for co-occurring disorders治療并發癥的綜合方法治療并發癥的綜合方法Best suited to enhance therapeutic alliance and address problems attracting and retaining patients非常適合用于加強治療聯盟、解決吸引和留住病人的問題非常適合用于加強治療聯盟、解決吸引和留住病人的問題Therapeutic fr

35、amework that can enhance the delivery of substitution treatment and other modalities 這樣的治療框架可以加強替代治療和其它干預形式的提供這樣的治療框架可以加強替代治療和其它干預形式的提供Harm Reduction Psychotherapy cont.減低危害心理治療減低危害心理治療(續續)Embraces core principles of harm reduction減低危害的核心原則減低危害的核心原則Seeks to reduce harmful consequences without requir

36、ing abstinence旨在不要求徹底戒斷的情況下，減少有害結果。旨在不要求徹底戒斷的情況下，減少有害結果。Starts where the patient is 從病人的情況出發從病人的情況出發Embraces small incremental change接受小的、循序漸進的改變接受小的、循序漸進的改變Addresses drug use in the context of the whole person in context將濫用者做為將濫用者做為“整體的人整體的人”來考慮，從而解決毒品使用問題來考慮，從而解決毒品使用問題Key Theoretical Models 核心理論模式

37、核心理論模式Biopsychosocial Process Model of Addiction有關成癮的社會心理生理學過程模式有關成癮的社會心理生理學過程模式Multiple Meanings Perspective從多重問題的觀點看待藥物濫用問題從多重問題的觀點看待藥物濫用問題Motivational Stages of Change改變的動機階段改變的動機階段Psychobiosocial Process Model of Addiction有關成癮的社會心理生理學過程模式有關成癮的社會心理生理學過程模式Mis-use and addiction are the result of an

38、 interaction of psychological, biological and social unique to each person that renders substances and other potentially risky behavior desirable 藥物的濫用和成癮是個人在心理、生理和社會因素上的藥物的濫用和成癮是個人在心理、生理和社會因素上的造成的結果，這些情況增加了物質濫用和其它潛在危險行造成的結果，這些情況增加了物質濫用和其它潛在危險行為的可能性。為的可能性。The psychobiosocial of chronic use contribut

39、e to increased desire and escalation in use慢性濫用的心理、生理和社會學慢性濫用的心理、生理和社會學增加了對藥物的渴求和增加了對藥物的渴求和用量。用量。The Psychobiosocial Process Model of Substance Misuse and Addiction物質濫用和成癮的社會心理生理學過程模式物質濫用和成癮的社會心理生理學過程模式Vulnerabilities脆弱性脆弱性Genetics, trauma, deficits in affect and self-regulation and interpersonal re

40、lations, psychiatric disorders, stress, despair, poverty, access, culture, sex-work, HIV, stigmatized group membership遺傳、創傷、不良影響、自律、遺傳、創傷、不良影響、自律、人際關系、精神疾病、壓力、失人際關系、精神疾病、壓力、失望、貧窮、可獲得性、文化、性望、貧窮、可獲得性、文化、性工作、艾滋病、被歧視的群體工作、艾滋病、被歧視的群體Drug Use is Pleasurable使用藥物是愉悅的使用藥物是愉悅的Multiple personal meanings, real

41、and symbolic functions, self-medication, escape, self-soothing, affect management, self-sufficiency, defiance, pleasure, freeing suppressed aspects of self (anger, sexuality, playfulness), etc.多重的個人意義、真實和象征功能、多重的個人意義、真實和象征功能、自我用藥、逃避、自我撫慰、影響管自我用藥、逃避、自我撫慰、影響管理、自足、違抗、快感、釋放情感壓理、自足、違抗、快感、釋放情感壓力（憤怒、性欲、嬉鬧）

42、，等等力（憤怒、性欲、嬉鬧），等等Psychobiosocial Consequences of Chronic Use 慢性濫用的心理、生理和社會結果慢性濫用的心理、生理和社會結果Neurochemical depletion, social stigmatization and isolation, cognitive deficits, self care deteriorates, self-esteem plummets, conditioning, physical deterioration, incarceration神經系統化學物質耗竭、社會歧視和神經系統化學物質耗竭、社會歧

43、視和隔絕、認知不足、自理能力變差、自隔絕、認知不足、自理能力變差、自尊下降、條件作用、身體狀況下降、尊下降、條件作用、身體狀況下降、被羈押被羈押Unique Fit獨特的感受獨特的感受Intensify Desire渴求加劇渴求加劇Treatment Implications治療的意義治療的意義Vulnerabilities and consequences may need to be identified or resolved before drug use can be addressed directly在直接處理藥物濫用問題前，應先識別出脆弱性和后果。在直接處理藥物濫用問題前，應先

44、識別出脆弱性和后果。Addressing any relevant issue changes the system解決相關問題可以改變整個體系解決相關問題可以改變整個體系 This changes ones relationship to substances and motivation to change治療改變人和藥物的關系，并促進改變治療改變人和藥物的關系，并促進改變Even if risk behavior is not the primary focus of treatment即便危險行為也不是治療的主要焦點即便危險行為也不是治療的主要焦點Multiple Meanings M

45、odel多重問題模式多重問題模式An experience near way of thinking about the roles that substances play in peoples lives這是從物質濫用在人生活中的角色考慮得出的經驗這是從物質濫用在人生活中的角色考慮得出的經驗Substance use may be the language people speak-acting rather than feeling and speaking 物質濫用也許是人們的一種言語表達方式物質濫用也許是人們的一種言語表達方式-用行動來表達而用行動來表達而不是用感情或言語。不是用感情

46、或言語。(desymbolization-Krystal)Substance use often carries, expresses or reflects multiple meanings simultaneously物質濫用通常同時包含、表達或者反映了很多問題物質濫用通常同時包含、表達或者反映了很多問題Meanings reside inside of meanings一個問題里面往往蘊含著另外的問題一個問題里面往往蘊含著另外的問題Multiple Meanings Model, cont. 多重問題的模式（續）多重問題的模式（續）Addictive relationship both

47、 expresses and disguises meaning成癮現象既表達也同時掩蓋了很多問題。成癮現象既表達也同時掩蓋了很多問題。Substance use can be the entry point for the process of rediscovering and integrating disowned aspects of self expressed by substance use物質濫用可能是重新發現和整合個人沒有表達方面的切入點物質濫用可能是重新發現和整合個人沒有表達方面的切入點The users meaning-metaphor is most effectiv

48、e way to engage the exploration吸毒者的吸毒者的問題表象問題表象是開始探索他們真正問題的最有效途徑是開始探索他們真正問題的最有效途徑Categories of Meaning-Metaphor象征意義的分類象征意義的分類Self-medication of suffering 自我用藥的后果自我用藥的后果Opiates-rage, depression 阿片類：憤怒、抑郁阿片類：憤怒、抑郁Stimulants-depression, sense of inadequacy 興奮劑：抑郁、興奮劑：抑郁、感覺底氣不足感覺底氣不足Alcohol/benzodiazapi

49、nes-anxiety 酒精酒精/苯二氮卓類：焦慮苯二氮卓類：焦慮Cannabis-boredom, social phobia 大麻：無聊、社交恐怖癥大麻：無聊、社交恐怖癥Hallucinogens-spiritual emptiness 迷幻劑：精神空虛迷幻劑：精神空虛Adaptive attempt to repair personality deficits為修復人格缺陷的調整嘗試為修復人格缺陷的調整嘗試Four “sectors of vulnerability” Khantzian 有四方面的有四方面的“脆弱性脆弱性”self-care deficit 自我照顧的不足自我照顧的不足

50、problems managing feelings 管理情緒的問題管理情緒的問題self-esteem problems 自尊問題自尊問題interpersonal problems 人際關系問題人際關系問題Categories of Meaning-Metaphor象征意義的分類（續）象征意義的分類（續）Provides identity, e.g. drug user, junkie身份標示：吸毒者、癮君子身份標示：吸毒者、癮君子Interpersonal or relational expression人際關系或者關系的表達人際關系或者關系的表達Rebellion against in

51、ner critic 反抗內心批判反抗內心批判 (superego超自我超自我)Categories of Meaning-Metaphor cont.象征意義的分類（續）象征意義的分類（續）Identity integrator: reconnects users to traumatized, disowned aspects (rageful, lustful, creative, imaginative, terrified, loving, grieving) or “selves” (the rebel, lover, caveman, the guys in the back s

52、eat)身份的整合：讓吸毒者聯系到自己受的傷害、負面的感覺身份的整合：讓吸毒者聯系到自己受的傷害、負面的感覺（憤怒、貪婪、創造、想象、害怕、愛意、傷感），或者是（憤怒、貪婪、創造、想象、害怕、愛意、傷感），或者是“自我自我”（反叛者、愛人、野人、隱藏的自我）（反叛者、愛人、野人、隱藏的自我）Habit 習慣習慣Coping mechanism 應對機制應對機制Disease (diseased or damaged self, toxic inner saboteur, biological illness)疾病（生病或者傷害自己、內心有心魔、生理疾病）疾病（生病或者傷害自己、內心有心魔、生理

53、疾病）Spiritual search for transcendence, connectedness beyond the small self精神上尋找偉大感覺或者寄托，以超越渺小的自我精神上尋找偉大感覺或者寄托，以超越渺小的自我Trauma, Dissociation and Substance Use創傷、精神分離和物質使用創傷、精神分離和物質使用Traumatic sexual or violent assault, loss, neglect, rejection, abandonment, impingement, lack of attunement and threats

54、of these can trigger the fear of physical , psychological or “soul death”. 性創傷、暴力侮辱創傷、失落、被忽略、被拒絕、被拋棄、被性創傷、暴力侮辱創傷、失落、被忽略、被拒絕、被拋棄、被侵犯、缺乏協和、受到威脅，這些都能引發生理和心理上的恐侵犯、缺乏協和、受到威脅，這些都能引發生理和心理上的恐懼，或者懼，或者“靈魂死亡靈魂死亡”。“Freezing response”, “immobility response”, i.e. dissociation attempts to avoid the threat results

55、 in:“冰凍反應冰凍反應”，“凝固反應凝固反應”，如精神分離以避免受到下列情，如精神分離以避免受到下列情況的威脅：況的威脅：Un-discharged instinctual energy/anxiety 不能釋放不能釋放的本能能量的本能能量/焦慮焦慮(Levine)Dissociation of related feelings, wishes, needs, aspects of self that threaten to increase to threat 感感情、愿望、需求的失落，自己的某方面受到威脅情、愿望、需求的失落，自己的某方面受到威脅Trauma, Dissociation and Substance Use cont.創傷、精神分離和物質使用（續）創傷、精神分離和物質使用（續）Powerlessness leads to compliance or other attempts to protect oneself or regain what was lost無能為力導致順從，或是其它試圖保護自己的方式，或是想無能為力導致順從，或是其它試圖保護自己